I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS ISTRI SUAMI
Nama :
Umur :
Suku /bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. ANAMNESA
Tanggal :
Oleh :
Pukul :
Keluhan utama :
1. Riwayat kesehatan ibu
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usia hamil | Jenis partus | Penolong | Penyulit | Anak | ||
| JK | BB | PB | |||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
· Riwayat kehamilan ini
Ø G1P1A0 :
Ø ANC :
Tempat pemeriksaan :
Teratur / Tidak :
Ø Imunisasi TT
Lengkap/Tidak :
TT1 :
TT2 :
Ø Penyulit kehamilan :
.
· Riwayat persalinan ini
Ø Tempat persalinan :
Ø Tanggal persalinan :
Ø Jenis persalinan :
Ø Penolong persalinan :
Ø Komplikasi :
Ø Lama persalinan : Kala I :
Kala II :
Kala III :
Ø Jumlah pendarahan :
Ø Obat yang digunakan saat persalinan :
Ø Bayi :
Jenis kelamin :
BB :
PB :
Ø Plasenta :
Diameter :
Berat :
Tebal :
Kelainan plasenta :
Keadaan Lahir :
Ø Tali pusat :
Panjang :
Insersi :
Ø Perineum :
· Pola eliminasi :
· Pola makan :
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Pernafasan :
Nadi :
Suhu :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Muka :
2. Mata :
Kelopak mata :
Konjungtiva :
Sclera :
3. Mulut dan gigi
Bibir :
Lidah :
Gigi :
4. Leher
Kelenjar tiroid :
Kelenjar limpe :
Vena jugularis :
5. Dada
Pengembangan rongga dada :
Bunyi jantung :
Bunyi paru-paru :
Payudara :
Pembesaran :
Pengeluaran :
Puting susu :
Rasa nyeri :
Kemerahan :
6. Abdomen
Bekas luka operasi :
Konsistensi :
Pembesaran :
Benjolan :
Kandung kemih :
7. Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang :
Nyeri ketuk pinggang :
8. Ektremitas
Oedema :
Kemerahan :
Refleks patala :
E. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Uterus :
TFU :
Kontraksi :
2. Anogenital
Vulva :
Perineum :
Anus :
Pengeluaran pervagina :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB :
Urin :
Pemeriksaan lainnya :
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
1. Diagnosa :
Dasar :
2. Masalah :
Dasar :
3. Kebutuhan :
III. ANTSIPASI MASALAH POTENSIAL
IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
| RENCANA | RASIONALISASI |
| | |
| | |
| | |
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
KASUS NIFAS
Pada tanggal 9 April 2008 pkl 07.00 WIB, bidan Erni melakukan kunjungan nifas hari ke tiga. Pasien bernama Ny.S/30 thn dan Tn. M/32 thn melahirkan anak pertama pada tanggal 7 april 2008 jam 04.00 wib, persalinan secara spontan, kala I lama 7 jam 30 menit, kala 2 lamanya 15 menit, kala 3 lamanya 10 menit dan kala 4 lamanya 2 jam persalinan berlangsung spontan bayi lahir langsung menangis, BB 3 kg, PB 50 cm. Plasenta lahir psontan lengkap inserti marginalia, panjang tali pusat 70 cm. Tidak ada penyulit selama persalinan. Riwayat sosial baik, psikologi baik, makan baik tapi ibu belum BAB. Ibu mengeluh susah tidur pada malam hari karena harus menyusui anaknya. Hasil pemeriksaan fisik TD : 100/80 mmHg, R 25 x/mnt, N : 84 x/mnt, TB 160 cm, BB : 63 kg. Keadaan tubuh normal tapi terlihat pucat pada konjungktiva pada payudara ASI telsah keluar dan ibu merasa sedikit nyeri pada payudara. Pemeriksaan Leopold menunjukan TFU 4 jari bawah pusat, uterus teraba bulat keras, perineum luka jahitan masih basah tidak ada tanda infeksi, lochea rubra, Hb 8,5 gr % dan urine normal.
ASUHAN KEHIDANAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP Ny. S
DI ………………….
VIII.PENGKAJIAN
G. IDENTITAS ISTRI SUAMI
Nama : Ny. S Tn. M
Umur : 30 tahun 32 tahun
Suku /bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : PNS PNS
Alamat : Jln. Untung Suropati No. 117
Bandar Lampung
H. ANAMNESA
Tanggal : 9 April 2008
Oleh : Erni
Pukul : 07.00 WIB
2. Keluhan utama : - Ibu belum BAB sampai hari nifas ke-3
- Ibu mengeluh susah tidur pada malam hari
karena menyusui anaknya
- Ibu merasa sedikit nyeri pada payudara
3. Riwayat kesehatan ibu
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usia hamil | Jenis partus | Penolong | Penyulit | Anak | ||
| JK | BB | PB | |||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
· Riwayat kehamilan ini
Ø G1P1A0 :
Ø ANC :
Tempat pemeriksaan : BPS Erni
Teratur / Tidak : Teratur, 8 x selama hamil
Ø Imunisasi TT
Lengkap/Tidak : lengkap
TT1 : 12 Desember 2007
TT2 : 17 Januari 2008
Ø Penyulit kehamilan : Tidak ada
.
· Riwayat persalinan ini
Ø Tempat persalinan : BPS Erni
Ø Tanggal persalinan : 7 April 2008
Ø Jenis persalinan : Spontan
Ø Penolong persalinan : Bidan
Ø Komplikasi : Tidak ada
Ø Lama persalinan : Kala I : Jumlah 7 jam 30 menit
Kala II : Jumlah 0 jam 15 menit
Kala III : Jumlah 0 jam 10 menit
Jumlah 2 jam 0 menit
Jumlah 9 jam 55 menit
Ø Jumlah pendarahan : + 250 cc
Ø Obat yang digunakan saat persalinan : oxytosin 10 unit 1 ampul
Ø Bayi :
Jenis kelamin : laki-laki
BB : 3000 gr
PB : 50 cm
Ø Plasenta :
Diameter : 18 cm
Berat : 400 gr
Tebal : 2 cm
Kelainan plasenta :
Keadaan Lahir : spontan
Ø Tali pusat :
Panjang : 70 cm
Insersi : marginalis
Ø Perineum :
· Pola eliminasi :
· Pola makan :
I. PEMERIKSAAN UMUM
3. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100 / 80 mmHg
Pernafasan : 25 x / menit
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,5oC
J. PEMERIKSAAN FISIK
9. Muka : Normal, tidak ada cyanosis
10. Mata :
Kelopak mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : pucat (anemis)
Sclera : putih (anikterik)
11. Mulut dan gigi
Bibir : tidak pecah-pecah (tidak dehidrasi), mukosa
lembab
Lidah : bersih
Gigi : bersih, tidak ada caries
12. Leher
Kelenjar tiroid : pembesaran normal
Kelenjar limpe : tidak ada pembesaran
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
13. Dada
Pengembangan rongga dada : simetria, kanan dan kiri
Bunyi jantung : normal, bunyi lup-dup
Bunyi paru-paru :
Payudara :
Pembesaran : ada, simetris kanan dan kiri
Pengeluaran : ASI
Puting susu : menonjol
Rasa nyeri : ada
Kemerahan : tidak ada
14. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Konsistensi : keras
Pembesaran : normal
Benjolan : tidak ada
Kandung kemih : kosong
15. Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : normal
Nyeri ketuk pinggang : ada
16. Ektremitas
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Refleks patala : kanan (+), kiri (+)
K. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
3. Uterus :
TFU : 4 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik
4. Anogenital
Vulva :
Perineum : luka jahitan masih basah tidak ada tanda
infelasi
Anus : tidak ada hemorrhoid
Pengeluaran pervagina : lochea rubra
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 8,5 gr%
Urin : normal
Pemeriksaan lainnya : tidak ada
IX. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
4. Diagnosa :
Dasar :
5. Masalah :
Dasar :
6. Kebutuhan :
X. ANTSIPASI MASALAH POTENSIAL
XI. TINDAKAN SEGERA
XII. PERENCANAAN
| RENCANA | RASIONALISASI |
| | |
| | |
| | |
XIII.PELAKSANAAN
XIV. EVALUASI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar