ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. ERIYANTI DENGAN PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

SUBJEKTIF

1. Identitas

                                    Istri                                          Suami

Nama               : Ny. Eriyanti                            Tn. Safrudin

Umur                : 32 th                                       38 th

Agama             : Islam                                      Islam

Suku Bangsa    : Jawa                                       Sunda

Pendidikan       : SMP                                      SMA

Pekerjaaan       : IRT                                        Wiraswasta

Alamat             : JL. Ibrohim no. 71, Kotabumi

2. Keluhan Utama

Ibu datang datang dengan keluhan keluar air – air sejak semalam .

3. Riwayat kesehatan Sekarang

            Ibu G5 P4 A0 datang tanggal 31 Desember 2009 pukul 21.00 WIB

  Dengan keluhan keluar air-air sejak 3 hari yang lalu.

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

    4.1   Riwayat Menstruasi

            Menarche         : 14 tahun

            Siklus               : 28 hari

            Lamanya          : 5 - 7 hari

            Banyaknya       : 2 - 3x ganti pembalut

            Sifat darah        : Encer disertai penggumpalan

            Dismenorrea     : Tidak

            HPHT              : 28 mei 2009

            TP                    : 6 februari 2010

4.2        Pergerakan fetus di rasakan pertama kali saat kehamilan 17 minggu

Pergerakan fetus terakhir : 2 - 3 kali dalam 10 menit

4.3        Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini : Tidak ada

4.4        Tanda-tanda persalinan

His                   : ( + ) , 3x 10 menit intensitas sedang

    4.5   Pengeluaran pervaginam            : Lendir bercampur darah

     4.6  Imunisasi TT1 dan TT2 : Lengkap dilakukan di Bidan

4.7    Diet/ Makanan

Ibu mengatakan terakhir kali makan yaitu sekitar 3 jam yang lalu

4.8    Pola Eliminasi

Ibu mengatakan terakhir kali BAK dan BAB sekitar 1 jam yang lalu

4.9    Pola Istirahat dan Tidur

Ibu mengatakan tidak bisa tidur sejak kemarin malam, hanya tidur siang

Selama 2 jam

4.10 Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung , asma , TBC , DM dan lain – lain .

4.11Perilaku Kesehatan

Ibu tidak menggunakan alkohol/obat – obatan sejenisnya, dan tidak mengkonsumsi jamu, tidak merokok dan tidak melakukan pencucian vagina

 5. Riwayat Kehamilan Persalinan, Nifas yang lalu

no	Tahun partus	Tempat partus	Usia kehamilan	Jenis partus	penolong	penyulit	Anak			ket
							JK	BB	PB
1.	1997	Rumah	37 mngg	Spontan	Dukun	-	L	3000 gr	47 cm	Sehat
2.	1998	Rumah	38 mngg	Spontan	Dukun	-	P	3200 gr	48  cm	Sehat
3.	2005	RS	39 mngg	Spontan	Bidan	Absorbs air ketuban	P	3100 gr	47 cm	Meninggal
4.	2006	RS	37 mngg	Spontan	Bidan	Sungsang	L	2800 gr	46 cm	Meninggal
5.	Hamil ini

4. status perkawinan :

Menikah           : 1 kali

Lamanya          : 15 tahun

5. Susunan keluarga yang tinggal serumah

No.	Jenis Kelamin	Umur	Hubungan	Pendidikan	Pekerjaan	Keterangan
1	Laki-laki	38 th	Suami	SMA	Wiraswasta	Sehat
2	Laki - laki	12  th	Anak	SMP		Sehat
3	Perempuan	11 th	Anak	SD		Sehat

CBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum            : Baik

Keadaan Emosional      : Stabil

Vital sign : TD   : 120/80 mmHg            R : 24x / menit

                                      N : 80x/ menit T : 36,5 ⁰C

BB sekarang                 : 65 Kg

BB sebelum hamil         : 52 Kg

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Inspeksi

Rambut            : Bersih

Muka

Kelopak mata   : Tidak ada oedema

Konjungtiva      : An anemis

Skelera             : An ikterik      

           

Mulut dan gigi

Lidah dan geraham : Bersih

Gigi                           : Tidak ada caries

Dada

Jantung             : Normal, bunyi lup-dup

Paru-paru         : Tidak ada wheezing dan ronchi

Payudara          : Pembesaran                : Ada

                          Pengeluaran                : Tidak ada

                          Putting Susu                : Menonjol

                          Rasa nyeri                  : Tidak ada

                          Hiperpigmentasi          : Ada

Punggung dan pinggang

Posisi Punggung            : Lordosis

Nyeri Pinggang : Tidak ada

Abdomen

Bekas luka operasi       : Tidak ada

Benjolan                        : Tidak ada

            Anogenital

            Perineum           : Luka parut     : Tidak ada

            Vulva vagina    

Warna              : Merah kebiruan

                        Luka                : Tidak ada

                        Varices : Tidak ada

                        Pengeluaran pervaginam            : Lendir bercampur darah

                        Kelenjar Bartholini                    :  Tidak ada pembengkakan

            Anus

                        Haemorroid      : Tidak ada

           

            Ekstermitas

                        Varices : Tidak ada

Oedema           : Tidak ada

            b. Palpasi

            TFU 26 cm, punggung kanan, presentasi bokong, divergen

            TBJ                  : 1,2 ( TFU-7,7 ) x 100   150gr

                                     1,2 ( 26 -7,7 ) x 100   150gr

                                     2046 gr – 2346 gr

c. Auskultasi

            DJJ( + ) Frekuensi        :138x/menit

            Punctum Maksimum     : 2 jari di atas pusat sebelah kanan perut ibu.

            d. Pemeriksaan Dalam

             Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan retokel

            Arah portio                   : Sejajar jalan lahir

Konsistensi                   : Lunak

Pembukaan                  : 8 - 9 cm

Pendataran                   : >80%

Ketuban                       ( - ) sudah pecah sejak pukul 20.00 WIB

Presentasi                     : Bokong tidak teraba bagian lain 

Petunjuk                       : Sacrum

penurunan                     : H III

            e. Pemeriksaan Penunjang

            Tidak dilakukan

ASSESMENT

Diagnosa          :  G5P4A0 hamil ? minggu, inpartu kala 1 fase aktif, janin hidup presentasi bokong murni

Diagnosa potensial        :

·        asfiksia atau aspirasi mekonium pada bayi

Masalah           : Ibu terasa cemas menghadapi persalinan

PLANNING

1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarganya tentang keadaannya

Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan, serta kecemasan ibu berkurang

2. memberi dukungan persalinan

menghadirkan suami untuk menemani ibu dan mengusap punggung ibu diluar his ?

3. Memberi asupan nutrisi

Ibu makan sepotong roti dan minum air putih

4. mempersiapkan persalinan

Semua alat-alat dan penolong serta ibu telah siap

5. monitoring kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin

memantau kemajuan persalinan dengan partograf

 KALA II

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan seperti ingin buang air besar dan ingin mengedan terus .

OBJEKTIF

Keadaan umum            : Baik

TTV                             : TD     : 120/80 mmHg            R          : 24x/menit

                                       N      : 80x/menit                    T          : 36,5^oC

Pemeriksaan dalam

            Pembukaan      : 10cm

            Portio               : Tidak teraba

            Presentasi         : Bokong

            Penurunan        : Hodge IV

            Ketuban           : ( - ) sejak pukul 20.00 WIB

Vulva membuka, perineum menonjol, dan anus mengembang

ASSESMENT

Diagnosa          :  G5P4A0 inpartu kala II, janin hidup presentasi bokong murni

Diagnosa potensial        : robekan jalan lahir

Masalah           : Tidak ada

PLANNING

1. Membantu Ibu untuk berbaring secara litothomi

Posisi Ibu telah dalam keadaan litothomi diatas bed gynekologi

2. Memberikan asupan nutrisi pada ibu saat tidak ada his agar ibu tidak dehidrasi dan sebagai energi ibu

Ibu telah diberi asupan nutriisi yang cukup

3. Melakukan pimpinan persalinan

Bayi lahir spontan dengan asfiksia sedang

tanggal 31 Desember 2009 pukul 02.30 WIB

JK : perempuan .

Setelah asfiksia teratasi bayi dtimbang : BB : 2000 gr , PB : 41 cm .

KALA III

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

OBJEKTIF

Keadaan umum            : Baik

Keadaan emosional      : stabil

TTV                             : TD     : 120/70 mmHg            R : 24x/menit

                                       N      : 84x/menit                    T : 36,5^oC

Bayi lahir spontan

JK        :Perempuan

BB       : 2000 gr

PB       : 41 cm

Plasenta belum lahir

Kontraksi uterus baik

ASSESMENT

Diagnosa          : P5A0 kala III

Diagnosa potensial        : perdarahan

Masalah           : Tidak ada

PLANNING

1. Melakukan manajemen aktif kala III

Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya

2. Memeriksa kontraksi uterus, apakah ada laserasi atau perdarahan

Tidak terdapat luka laserasi, Perdarahan kala III  ± 150 cc, kontraksi uterus baik

KALA IV

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

OBYEKTIF

Keadaan umum            : Baik

TTV                             : TD : 120/70mmHg      R : 23x/menit

                           N   :  82x/menit          T  : 36,5⁰c

TFU 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik

Plasenta lahir spontan lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.

ASSESMENT

Diagnosa          : P5 Ao kala IV

Masalah           : tidak ada

PLANNING

1.   mengobservasi kondisi ibu setiap 15 menit pada satu  jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua

Pendarahan total± 200cc, tanda – tanda vital dalam batas normal, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, TFU 2 jari dibawah pusat

2.   Membersihkan dan merapikan Ibu setelah bersalin

Ibu sudah rapi dan bersih

            3. memberikan dukungan moril kepada ibu

            Ibu dapat menerima keadaan bayinya yang harus mendapat perawatan intensif

4.   Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum untuk memulihkan  kondisinya.

Ibu cukup makan dan minum.

5.   Menjelaskan proses involusi uterus

            Kontraksi baik, ibu bisa beradaotasi dengan rasa mulasnya

6.   Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar keadaannya cepat pulih.

Ibu mencoba untuk beristirahat