SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. L : Tn. S
Umur : 30 th : 32 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Lampung / Indonesia : Serang / Indonesia
Pendidikan : SMP : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Wiraswasta
Alamat : Rejo Sari, Kota Bumi, Lampung Utara
2. Alasan kunjungan : Ibu ingin mengetahui keadaan kesehatannya dan bayinya karena ibu sering mual dan muntah terutama jika makan
3. Riwayat kehamilan saat ini
3.1 Riwayat menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 7 hari
- Dismenorea : Tidak
- Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut setiap hari
- HPHT : 22 Oktober 2009
- TP : 29 Juli 2010
- Usia kehamilan : 8 Minggu 5 hari
3.2 Tanda-tanda kehamilan
- Amenorhea : Ya
- Mual dan muntah : Ya
- PP Tes : Ya, Tanggal : 6 Desember 2009
Hasilnya (+)
3.3 Keluhan yang dirasakan
Ibu mengatakan pusing dan sedikit nyeri di daerah perut sebelah kiri atas dan tidak ada keluhan lain yang dirasakan
3.4 Pola pemenuhan nutrisi
- Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari : 3 – 4 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, sayur mayur, lauk pauk terkadang disertai buah dan susu
- Saat ini
Pola makanan sehari-hari : Tidak menentu karana rasa mual yang dialaminya
Jenis makanan : Hanya buah, seperti : pisang, apel dan beberapa jenis roti
3.5 Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kecoklatan
BAK : 3 – 4 kali sehari dengan warna jernih
3.6 Pola aktivitas sehari-hari
- Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 6 – 7 jam
- Seksualitas : Selama ibu mengetahui bahwa dirinya hamil, ia belum pernah melakukan kegiatan seksualitas
- Pekerjaan : Pekerjaan rumah tangga sehari-hari, seperti : menyapu, memasak, menggosok. Namun ibu mengatakan karena kondisi fisiknya saat ini, pekerjaan itu dilakukan semampunya saja.
3.7 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Pil KB (Juli – Oktober 2009)
3.8 Kondisi psikologis : Ibu terlihat khawatir karena ketakutannya jika terjadi keguguran kembali.
4 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
| No | Tanggal Persalinan | Tempat Persalinan | Usia Kehamilan | Jenis Persalinan | Penolong | Penyulit | JK | BB | PB | Ket |
| 1. | Juli 2008 | Rumah Sakit | 4 bulan | Abortus | Dokter | | | | | Meninggal |
| 2. | Hamil ini | | | | | | | | | |
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang sedang atau pernah dialami
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
4.2 Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau menular
4.3 Prilaku kesehatan
Ibu tidak pernah menggunakan alcohol/ obat – obatan sejenisnya ,merokok, mengkonsumsi jamu dan melakukan pencucian vagina
5. Riwayat sosial
5.1 Apakah kehamilan ini direncanakan atau diinginkan: Ya
5.2 status perkawinan
menikah : I kali
Lamanya : 5 tahun
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
| No | Nama | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1. | Tn. S | Laki-laki | 32 tahun | Suami | SMA | Wiraswasta | Sehat |
5.4 Kepercayaan yang dianut keluarga : tidak ada
5.5 Dukungan keluarga : Keluarga selalu mendukung keputusan suami istri tersebut
OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan emosional : cemas
3. TTV : TD : 100 / 60 mm Hg R : 24 x / menit
N : 86 x / menit T : 36,90 C
4. TB : 152 cm
5. BB sekarang : 55 kg sebelum hamil : 58 kg
6. LILA : 24 cm
1. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
a. Kepala
- Rambut : Bersih dan tidak rontok
- Kulit kepala : Bersih
b. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
- Konjungtiva : Merah muda (ananemik)
- Sklera : Putih (anikterik)
d. Hidung
- Simetris : Ya
- Pengeluaran : Tidak ada
e. Mulut dan gusi
- Lidah : Tampak sedikit kering
- Gigi dan geraham : Tidak ada caries
f. Leher
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : Tidak ada bendungan
g. Telinga
- Simetris : Ya
- Pengeluaran : Tidak ada
h. Dada
Payudara : Simetris : Ya, kanan dan kiri
Putting susu : Menonjol dan bersih
Pengeluaran : Belum ada
Pembesaran : Belumada
Benjolan : tidak ada
i. Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Striae : Belum nampak
Linea : Belum nampak
Kandung kemih : Penuh
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
j. Punggung dan pinggang
Posisi tulang punggung dan pinggul : Lordosis
k. Ekstremitas
- Varices : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
l. Anogenital : Tidak dilakukan (Ibu mengatakan tidak keluar cairan yang berbau, gatal ataupun berwarna dari vaginanya.
2. Palpasi
a. Muka : Oedema : Tidak ada
b. Abdomen : Pembesaran lien dan limfa : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
c. Uterus
- Leopold I : Ballotement (+), teraba 2 jari diatas simfisis
- Leopold II : Tidak dilakukan
- Leopold III : Tidak dilakukan
- Leopold IV : Tidak dilakukan
d. Ekstremitas : Oedema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada
3. Auskultasi
a. Jantung : Normal, bunyi lup-lup
b. Paru-paru : Normal, tidak ada ronchi dan wheezing
4. Perkusi
a. Nyeri ketuk punggung dan pinggang : Tidak ada
b. Refleks patella : (+) kanan dan kiri
- PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
ASSASSMENT
Diagnosa : Ibu G2PoA1 hamil 8 minggu 5 hari dengan hiperemesis gravidarium ringan
Diagnosa potensial : potensi menjadi hiperemesis gravidarum sedang/berat
Masalah : pola nutrisi terganggu
PLANNING
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
▪ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan rasa cemas ibu sedikit berkurang
2. motivasi ibu mengenai pola makan
▪Ibu mulai makan dengan teratur dan menghabiskan ¾ dari porsi yang disediakan
3. monitoring intake output
· intake dan output seimbang
4. kolaborasi dalam pemberian terapi
▪ibu mendapat cairan dextrose 5% perinfuse 20 tetes permenit, anti mual dan muntah, vitamin B complex dan vitamin C
5. Anjurkan ibu untuk segera memeriksakan diri jika keluhan berulang
▪ ibu pulang setelah 2 hari perawatan dan jika keluhan berulang ibu mengatakan akan segera periksa
Tidak ada komentar:
Posting Komentar