SUBJEKTIF (S)
I. Pengkajian
A. Identitas
Isteri Suami
Nama : Ny. L Tn. M
Umur : 39 tahun 36 tahun
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tani
Alamat : Jl. Tanjung sari Kotabumi Lampung Utara
B. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa mules seperti ingin melahirkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu datang pada tanggal 11 Desember 2009 pukul 10.00 WIB dengan keluhan sakit pinggang dan menjalar ke perut bagian bawah sejak pukul 06.00 WIB.
3. Riwayat Kehamilan Saat Ini
a. Riwayat menstruasi
· Menarche : 12 tahun
· Siklus : 28 hari, teratur
· Lamanya : 5-6 hari
· Banyaknya : 2-3 kali ganti duk dalam sehari
· Konsistensi : cair disertai gumpalan
· Dismenorhea : tidak ada
· HPHT : 5 Maret 2009
· Taksiran partus : 13 Desember 2009
b. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
§ Pada usia kehamilan 4 bulan
§ Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir sering dirasakan
c. Keluhan yang dirasakan
Ibu mengatakan bahwa ia merasa cepat lelah selama kehamilan ini dan tidak ada keluhan lain yang dirasakan.
d. Tanda-tanda persalinan
· His : Kuat
· Sejak : Pukul 06.00 WIB
· Frekuensi : 2-3 x / 10 menit
· Lamanya : 20 – 40 detik
· Ritme : Teratur
· Relaksasi : Ada
e. Riwayat Imunisasi
· TT 1 : 5 april 2009 di bidan
· TT 2 : 5 mei 2009 di bidan
f. Diet / makanan
Sebelum Hamil
§ Pola makan dalam sehari : frekuensi makan 3x/ hari dengan porsi sedang
§ Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk pauk, kadang-kadang dengan buah
Setelah Hamil
§ Pola makan dalam sehari : frekuensi makan 3x/ hari dengan porsi sedang
§ Jenis makanan sehari-hari : nasi, sayur, lauk, buah dan susu
g. Pola eliminasi sehari-hari
Sebelum Hamil
§ BAK : Frekuensi : 4-5 x sehari
Warna : kuning agak jernih
§ BAB : Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Setelah Hamil
§ BAK : Frekuensi : 5-7 x sehari
Warna : kuning agak jernih
§ BAB : Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
h. Aktivitas sehari-hari
Sebelum Hamil
§ Pola istirahat dan tidur : tidur malam 6-7 jam dan istirahat siang 1 jam
§ Seksualitas : tidak ada keluhan
§ Pekerjaan : mengerjakan pekerjaan Rumah Tangga biasa.
Setelah Hamil
§ Pola istirahat dan tidur : tidur malam 5-6 jam dan tanpa istirahat siang
§ Seksualitas : tidak ada keluhan
§ Pekerjaan : mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengasuh anak
i. Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan
Terakhir Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 2 tahun
j. Keluhan Lain
§ Ibu cemas menghadapi persalinannya
4. Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu
| No. | Tahun Partus | Tempat partus | Usia kehmln | Jenis partus | Penolong | Penyulit | Anak | |||
| JK | BB | PB | Ket | |||||||
| 1. 2. | 2004 Hamil Ini | BPS | aterm | Spontan | Bidan | - | P | 3000 gr | 48 cm | sehat |
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang sedang atau pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, anemia berat, dan penyakit lainnya.
b. Prilaku kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol/obat – obatan sejenisnya, jamu, merokok, atau melakukan pencucian vagina
c. Riwayat sosial
· Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
· Status perkawinan : Sah, 1 x Selama ± 1 Tahun
d. Susunan keluarga yang tinggal serumah
| No | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1. 2. | Pria Perempuan | 36 th 5 th | Suami Anak | SD - | Tani - | Sehat Sehat |
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas : Tidak Ada
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan.
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD : 12/90 mmHg R : 24 x / menit
N : 80 x / menit T : 36,5° C
TB : 150 cm
BB sekarang : 68 kg
BB sebelum hamil : 52 kg
LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Muka
Kelopak mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : merah muda (an anemis)
Sklera : putih (an ikhterik)
b. Mulut dan gigi
Lidah : bersih
Gigi dan geraham : bersih, tidak ada caries
c. Leher
Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar Getah bening : tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : tidak ada pembesaran
d. Dada
Jantung : normal ( bunyi lup dup )
Paru- paru : normal (tidak ada wheezing dan ronchi)
Payudara :
Simetris : ya, kanan dan kiri
Pembesaran : ada, normal
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : belum ada
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
e. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : lordosis
Nyeri pinggang : tidak ada
f. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Pembesaran lien dan liver : tidak ada
Benjolan : tidak ada
g. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Refleks patella : (+) kanan dan kiri
h. Anogenitalia
Perineum : tidak ada luka parut
Vulva dan vagina : Warna : merah muda
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
Anus : tidak ada haemoroid
3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi Uterus
Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px
Pada bagian fundus teraba satu bagian keras, bulat dan melenting (kepala)
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang keras datar, dan memanjang ( punggung )
Bagian kanan perut ibu teraba bagian- bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian besar, lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold IV : Divergen (bagian terbawah janin sudah masuk PAP)
Punctum Maximum : Bagian perut sebelah kiri bawah pusat
Fetus : Letak : Memanjang / membujur
Presentasi : Bokong
Penurunan : -
Pergerakan : Aktif
Observasi His : His : ada
Frekuensi : 2-3 x / 10 menit
Lamanya : 20-40 detik / menit
Relaksasi : ada
Mc. Donald : TFU : 34 cm
TBJ (Niswander)
= (1,2 x TFU – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
= (1,2 x 34 – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
= 3310 ± 150 gr
= 3160 – 3460 gr
b. Auskultasi
DJJ : (+),
Frekuensi : 141 x /menit, teratur,
Punctum Maksimum : perut ibu sebelah kiri bawah pusat
c. Inspeksi Anogenitalia
Perineum : tidak ada luka parut
Vulva dan vagina : Warna : merah muda
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri
Anus : tidak ada haemoroid
d. Pemeriksaan dalam
Atas Indikasi : Menilai apakah ibu sudah inpartu atau belum
Waktu : Pukul 10.30 WIB
· Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
· Arah Portio : Searah dengan jalan lahir
· Konsistensi : Lunak
· Pendataran : 60 %
· Pembukaan : 5 cm
· Ketuban : (+)
· Presentasi : bokong
· Penunjuk : -
· Posisi : -
· Penurunan : H II
4. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
ASSESMENT (A)
a. Diagnosa ibu : Ibu G2 P1 A0 Hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif dengan presentasi bokong
b.Diagnosa janin : Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi bokong
c. Masalah :
§ Rasa cemas Ibu menghadapi persalinannya
d.Antispasi Masalah Potensial
Terjadi Asfiksia pada bayi
PLANNING (P)
1. Beri dukungan pada ibu dan hadirkan orang terdekat untuk menemani ibu pada saat persalinan.
· Ibu ditemani oleh anggota keluarga terdekat
2. Beri penjelasan tentang keadaannya saat ini.
· Ibu mengerti dengan penjelasan yag diberikan
3. Tempatkan ibu di tempat yang bersih dan tertutup.
· Ibu telah ditempatkan di tempat yang bersih dan tertutup
4. Pantau Kemajuan persalinan dengan Partograf
· Setiap kejadian dan tanda-tanda adanya kemajuan persalinan serta kondisi ibu telah dicatatkan di partograf
5. Anjurkan ibu untuk berkemih
· Ibu telah BAK
6. Beri ibu minuman yang manis.
· Ibu telah diberi minum teh hangat
7. Bantu ibu untuk mengubah posisi yang nyaman / menganjurkan ibu untuk miring kekiri.
· Ibu telah melaksanakan anjuran
8. Siapkan alat-alat persalinan sesuai dengan standar.
· Alat-alat untuk persalinan telah disiapkan
KALA II ( Pukul 14.00 WIB )
SUBJEKTIF ( S )
· Ibu mengatakan ingin mengedan seperti ingin BAB
· Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat dan sering
OBJEKTIF ( O )
· Keadaan umum : Baik
· Keadaan emosional : Stabil
· Tanda-tanda vital : TD : 120/ 80 mmHg
N : 80x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,5 º C
· HIS frekuensi 4 x / 10 menit, lamanya > 40 detik
· Ibu memperlihatkan tanda-tanda persalinan, yaitu ibu merasakan dorongan kuat untuk mengedan, perineum menonjol, vulva membuka, anus mengembang.
· Pemeriksaan dalam
Dinding vagina : tidak ada sistokel dan rektokel
Arah portio : searah dengan jalan lahir
Portio : tidak teraba
Konsistensi : lunak
Pendataran : > 80 %
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : bokong
Penunjuk : kaki
Posisi : anus
Penurunan : Hodge IV
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Ibu G2 P1 A0 hamil aterm inpartu Kala II dengan presentasi bokong
Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi bokong
Masalah :
§ Ibu cemas dan gelisah menghadapi persalinannya.
PLANNING ( P )
1. Berikan dukungan dan motivasi pada ibu
2. Berikan ibu cukup minum pada saat tidak ada HIS
3. Bantu ibu ke posisi yang nyaman
4. Dekaktkan Alat untuk pertolongan persalinan
5. Pasang Infus
6. Pimpin Ibu meneran dengan baik dan benar selama ada his dan anjurkan ibu untuk mengambil nafas saat his hilang
7. Lakukan pertolongan persalinan sesuai Protap Persalinan Sungsang,bayi dilahirkan secara bracht
8. Segera keringkan bayi dan bungkus dengan kain kering dan bersih, sambil menilai keadaan awal BBL
9. Lakukan pemotongan tali pusat
10. Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya segera 30 menit pertama kelahiran
KALA III
SUBJEKTIF ( S )
§ Ibu mengatakan perutnya mulas
§ Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
OBJEKTIF ( O )
· Pukul 14.30 WIB Bayi lahir spontan, segera menangis. Jenis kelamin perempuan, BB : 3100 gram, PB : 50 cm, anus (+), tidak ada kelainan pada bayi.
· Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 36.5 º C
· Kandung kemih : kosong
· TFU : sepusat
· Kontraksi uterus : Baik
· Plasenta belum lahir
· Uterus membulat
· Keluarnya darah sekonyong- konyong dari jalan lahir.
· Tali pusat memanjang.
· Perdarahan Kala II ± 50 cc.
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Ibu P2 A0 Kala III
Dasar :
· Bayi lahir spontan tanggal 11 desember 2009 pukul 14.30 WIB
· Plasenta belum lahir , TFU Sepusat, Kontraksi uterus Baik
Masalah : -
PLANNING ( P )
1. Lakukan palpasai abdomen untuk mengetahui adanya janin kedua, dan ternyata tidak ditemukan adanya janin kedua.
2. Letakkan kain bersih di atas perut ibu
3. Beritahu ibu bila akan dilakukan penyuntikan.
4. Berikan injeksi oksitosin 1 amp 10 unit /IM di 1/3 paha kanan atas bagian luar.
5. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
6. Keluarkan plasenta dengan kedua tangan diputar searah jarum jam
7. Lakukan massase secara sirkuler selama 15 detik segera setelah plasenta lahir.
8. Periksa kelengkapan plasenta.
9. Periksa kembali tanda-tanda Vital
10. Ukur perdarahan Kala III
11. Periksa adanya laserasi pada vagina dan perineum, jika terdapat laserasi maka segera lakukan penjahitan.
Plasenta lahir tanggal pukul 14.40 WIB, spontan, lengkap dengan selaput kotiledonnya.
PJTP ± 50 cm Berat Pasenta ± 500 gr
Diameter 20-22 cm Tebal ± 2 cm
Insersi Lateralis
Perineum terdapat laserasi derajat 1
Kontraksi uterus baik, perdarahan ± 150 cc.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 36.5 ºC
KALA IV
SUBJEKTIF ( S )
§ Ibu mengatakan perutnya masih mulas
§ Ibu mengatakan nyeri pada kemaluannya
OBJEKTIF ( O )
· Plasenta lahir pukul 14.40 WIB
· Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 24x/ menit
T : 36,5 0 C
· Kandung kemih : kosong
· TFU : 2 jari bawah pusat
· Kontraksi uterus : baik
· Perineum : ruptur dan terdapat laserasi derajat 1
· Lochea : rubra
· Perdarahan Kala III : ± 150 cc
· Plasenta lahir lengkap beserta kotiledonnya
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Ibu P2 A0 Kala IV
Masalah : -
Kebutuhan : - Penjelasan tentang keadaan ibu saat ini
- Pengawasan Kala IV
- Personal Hygiene dan perawatan luka laserasi.
PLANNING ( P )
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
2. Monitor keadaan ibu, TTV, TFU, kontraksi uterus dan jumlah perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Bersihkan tubuh ibu dari darah dan keringat serta kenakan ibu pakaian yang kering dan bersih.
4. Berikan ibu makan dan minum yang cukup
5. Ajarkan pada ibu dan keluarga bagaimana melakukan massase uterus dan periksa kontraksi uterus dengan cara meletakkan tangan ibu di atas fundus dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
6. Anjurkan pada ibu untuk mulai mobilisasi sekurang-kurangnya 6 jam postpartum.
7. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya meskipun ASI sedikit keluar.
8. Dekontaminasi alat-alat dan tempat habis bersalin
9. Jelaskan pada ibu tentang masa nifas
EVALUASI
- Keadaan umum : Baik
- Keadaan emosional : Stabil
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 24 x/ menit
T : 36.50C
- Tubuh ibu sudah bersih dan sudah dipakaikan baju bersih
- Kontraksi uterus baik
- Perdarahan kala IV + 150 cc.
- TFU 2 jari bawah pusat
Pemantauan kala IV
| Jam ke | Waktu | Tekanan darah | Nadi | Suhu | Tinggi fundus uteri | Kontraksi uterus | Kandung kemih | Perdarahan |
| 1. 2. | 15.00 15.15 15.30 15.45 16.00 16.30 17.00 | 130/70 mmHg 120/80 mmHg 120/70 mmHg 120/70 mmHg 110/80 mmHg 110/70 mmHg 120/90 mmHg | 80x/mnt 80x/mnt 80x/mnt 80x/mnt 80x/mnt 80x/mnt 80x/mnt | 36,5 ºC 36,5 ºC | 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat 2 jr bwh pusat | Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik | Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong | 100 cc 50 cc |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar