ASUHAN KEBIDANAN DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI TERHADAP Ny. A DENGAN MIOMA UTERI

SUBJEKTIF (S)

I. Pengkajian

1.   Identitas 

                                          Istri                                          Suami

Nama                     :  Ny. A                                             Tn. D                          

Umur                     :  43 tahun                                         47 tahun                      

Agama                   :  Islam                                              Islam               

Suku/Bangsa          :  Jawa/Indonesia                               Lampung/Indonesia      

Pendidikan             :  SMA                                              SMA                           

Pekerjaan               :  IRT                                                Wiraswasta                 

Alamat                   :  Jalan serma peturun kotabumi Lampung Utara                            

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan keluar flek-flek sejak satu bulan yang lalu dan kadang-kadang disertai rasa nyeri, ibu tidak hamil terdapat benjolan pada perut bagian bawah .sebelumnya ibu telah konsul ke dokter Sp.Og dan hasil USG dinyatakan terdapat mioma uteri dan harus dilakukan tindakan operasi.

3.      Riwayat Perkawinan

a.       Menikah                             : Ya, 1 kali

b.      Status Perkawinan : Sah

c.       Lama Pernikahan                : 21 Tahun

d.      Umur saat menikah             : 22 Tahun

e.       Pernikahan ke                    : 1

4.      Riwayat fungsi reproduksi

a.Riwayat menstruasi

• Menarche                     :  14 tahun
• Siklus                           :  28 hari
• Lama                            :  7-8 hari
• Dismenorhea                :  ada
• Sifat darah                    : Cair, disertai gumpalan
• Banyaknya                   :  2-3 kali ganti duk

·        Keluhan saat haid         : Ibu mengatakan ada keluhan saat haid, nyeri

• Kebiasaan seksual        : Hubungan suami isteri biasanya dilakukan

  2x seminggu. ibu mengatakan tidak ada

  keluhan

• Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu berjalan dengan baik, tidak ada keluhan yang berarti 

5.      Riwayat kesehatan

§  Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

o   Jantung                         :  Tidak ada

o   Hipertensi                     :  Tidak ada

o   DM                              :  Tidak ada

o   Asma                           :  Tidak ada

o   Hepatitis                       :  Tidak ada

o   Anemia berat                :  Tidak ada

o   Hepatitis :                    Tidak ada

o   Tuberculosisi (TBC)     : Tidak ada

o   Malaria                         : Tadak ada

o   Campak                       : Tidak ada

o   PMS/HIV/AIDS          : Tidak ada

§  Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol/obat – obatan sejenisnya dan jamu, merokok, dan malakukan pencucian vagina

§  Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular

6.      Pola sehari-hari

a         Diet/ Pola makan

• Frekuensi         :  3 kali dalam sehari
• Jenis                 :   4 sehat 5 sempurna; nasi, sayur, lauk, buah, susu
• Minum              :  ± 7 gelas sehari
• Perubahan makan sehari-hari tidak ada , klien merasa enak makan den tidak ada keluan dengan bau-bau makanan

b.       Pola eliminasi

• BAK    : Frekuensi        : 4-5 kali sehari

                   Warna            : Kuning jernih

·       BAB    : Frekuensi        : 1 kali sehari

                   Konsistensi     : Lunak

                  Warna             : kuning kecokelatan

c.Aktifitas sehari-hari

• Pola istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tidur 8 jam sehari        

                                             dan tidur siang jika ada waktu

·          Seksualitas                  :  Klien selalu memenuhi kebutuhan biologis 

   suaminya,dan melakukan hubungan suami

   2 kali seminggu, ibu tidak ada keluhan

·          Pekerjaan                   : Ibu biasanya pergi ke kantor pukul 07.30

                                           sampai pukul 14.00 Wib

·          Personal hygiene          : Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian dalam 2x sehari. kesan umum ibu tampak bersih pakaiaanya

d. Keadaan psikologi

      Status Emosi Ibu baik/ stabil

     

OBJEKTIF (O)

1.   Pemeriksaan Umum

·        Keadaan Umum              :  Baik

·        Keadaan emosional         : Stabil

·        TTV                                : TD    :  110/70mHg                                                              N         :                                       80/mnt

         R       : 24x/mnt

         T       :  36,5^oC

2.   Pemeriksaan Fisik

a.       Kepala

·        Kulit                                        : Bersih

·        Kebersihan                              : Bersih, tidak ada ketombe

·        Kekuatan                                 : Akar rambut kuat

·        Warna                                     : Hitam

b.       Muka

·        Mata  :  Kelopak mata              :  Tidak ada

   Konjungtiva                 : Merah muda ( an anemis)

   Skelera                        : Putih ( an ikhterik)      

 Reaksi pupil                 :  Isokor

Cloasma                       : Tidak ada

·        Hidung : Lubang                       : Ada

   Polip                         : Tidak ada

   Pengeluaran               : Tidak ada secret

·        Mulut   :  Bibir             :  Lembab, tidak kering

               Gigi                          :  Tidak ada caries

               Gusi                         :  Tidak ada pembengkakan

               Lidah                        :  Bersih

c.       Leher

·        Kelenjar tyroid             :  Tidak ada pembesaran

·        Kelenjar getah bening               :  Tidak ada pembesaran

·        Vena Jungularis             :  Tidak ada pembesaran

d.       Dada

·        Jantung                                    :  Normal, bunyi lup dup

·           Paru-paru                         : Normal, tidak ada wheezing dan ronchi

·        Payudara    : Pembesaran    : Normal

                       Simetris            : Ya, kanan dan kiri

                       Putting susu      : Menonjol       

                       Benjolan           :  Tidak ada

                       Pengeluaran      :  Belum ada

                       Rasa nyeri        : Tidak ada nyeri tekan dan raba

e.       Abdomen

1)      Inspeksi

Ada pembesaran, tidak ada bekas luka operasi

2)      Palpasi

Pada palpasi teraba benjolan, sakit dan nyeri saat ditekan

f.         Punggung dan pinggang

·        Posisi punggung                  :  Normal

·        Nyeri ketuk pinggang          :  Tidak ada

g.       Anogenital

·        Perineum        : luka parut               : Tidak ada

·        Vulva vagina: Warna                       : Kemerahan

      Luka                      : Tidak ada

      Varices                   : Tidak ada

·        Kelenjar Bartholini              : Tidak ada pembengkakan

·        Pengeluaran per vaginam                 : Berupa flek-flek hitam

·        Anus                                              : Tidak ada haemorroid

·        Pemeriksaan dalam                         : Tidak dilakukan

h.       Ekstremitas atas/tangan

·        Kebersihan                         : Bersih

·        Kemerahan                         : Tidak ada

·        Kekakuan pada sendi dan otot        : Tidak ada      

·        Kebersihan kuku                            : Bersih

Ekstremitas bawah/ kaki

·        Kebersihan kuku                            : Bersih

·        Kemerahan                         : Tidak ada

·        Kekakuan pada sendi dan otot        : Tidak ada

·        Varices                                           : Tidak ada

·        Oedema                                         : Tidak ada

3.   Pemeriksaan Laboratorium

-         Darah

      Hb                      : 9 gr%

      Golongan darah   : O

-     Hasil USG           : Terdapat massa dalam uterus

ASSESMENT (A)

Diagnosa       :  P₂A₀ dengan mioma uteri

Masalah        :  ibu merasa cemas dan gelisah

PLANNING (P)

1.      Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan

·        Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2.      Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

·        Bekerjasama dengan dokter Sp.OG dalam penanganan selanjutnya

3.      Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital dan lakukan pemasangan infuse RL 20 tetes/menit

·        Keadaan Umum Ibu selalu dipantau dan infuse telah terpasang

4.      Lakukan pemeriksaan laboratorium

·        Dilakukan pemeriksaan patologi anatomi

5.      Berikan Ibu nutrisi yang cukup

·        Ibu telah makan dan minum

SOAP PRE OPERASI

Hari/tanggal      : 9 desember 2009

Pukul                : 07.00 WIB

SUBJEKTIF (S)

-         Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri

-         Ibu mengatakan masih mengalami perdarahan

OBJEKTIF (O)

·        Keadaan Umum           :  Baik

·        Keadaan emosional      : Stabil

·        TTV                             :  TD                :  110/70mHg                                                            N         :           80 x/mnt

      R                   : 24 x/mnt

                                                                  T                   : 36,5⁰C

·        Hasil pemeriksaan dokter kebidanan mioma uteri akan dilakukan tindakan operasi

ASSESMENT (A)

Diagnosa          : Ibu P2A0 dengan gangguan kesehatan reproduksi berupa mioma uteri

Masalah           : - Ibu merasa cemas saat akan dilakukan operasi

PLANNING (P)

1.      Jelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dioperasi dan beritahu alasan dilakukannya operasi

·        Ibu dan keluarga mengerti akan dilakukan operasi

2.      Lakukan persiapan pre operasi

·        Keperluan operasi telah disiapkan

3.      Berikan dukungan mental pada ibu dan keluarga

·        Ibu terlihat sedikit lebih tenang

4.      Minta inform consent pada ibu dan keluarga

·        Informed consent telah dilakukan

SOAP POST OPERASI

Hari/tanggal      : 9 desember 2009

Pukul                : 11.00 WIB

SUBJEKTIF (S)

-               Ibu mengatakan masih lemas

-               Ibu mengatakan luka operasinya masih terasa nyeri dan ibu masih takut untuk bergerak

OBJEKTIF (O)

·        Keadaan Umum           :  Baik

·        Keadaan emosional      : Stabil

·        TTV                             :  TD                :  110/70mHg                                                            N         :           80 x/mnt

      R                   : 24 x/mnt

                                                                  T                   : 36,5⁰C

·        Kandung kemih masih terpasang dower cateter dengan jumlah urine ± 450 cc

·        Luka operasi masih basah terbalut kassa steril dan hypatrix

ASSESMENT (A)

Diagnosa          : Ibu P2A0 dengan gangguan kesehatan reproduksi berupa mioma uteri

Masalah           : Nyeri bekas luka operasi

                                 PLANNING (P)

1.      Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu post operasi

·        Ibu dan keluarga mengerti tentang kondisinya

2.      Memindahkan pasien ke ruang perawatan

·        Pasien telah dipindahkan ke ruang perawatan

3.      Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien

·        Pemeriksaan tanda-tanda vital telah dilakukan

4.      Penjelasan rasa nyeri yang dialami ibu adalah hal yang wajar setelah operasi

·        Ibu mengerti tentang rasa nyeri yang dialami

5.      Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi atau obat-obatan

·        Ibu sudah makan obat dari dokter