ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I ( Jam 08.00-16.00 WIB)

I.                   SUBJEKTIF (S)

• Keluhan utama: Ibu hamil anak pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran, datang ke tempat BPS Mariani, mengeluh mulas dan nyeri dari pinggang yang menjalar sampai ke perut bagian bawah Sejas jam 08.00 WIB yang disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah. Ibu mengatakan belum mengeluarkan ketuban yang banyak.
• Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengeluh sakit-sakit pada pinggangnya dan perutnya sejak pukul  08.00 WIB yang disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah serta keluar air-air sejak pukul 10.00 WIB.

II.                OBJEKTIF (O)

A.   PEMERIKSAAN UMUM

§  Keadaan umum                        : baik

§  Keadaan emosional                  : stabil

§  Kesadaran                                : compos mentis

§  Tinggi Badan                            : 150 cm

§  Lingkar lengan atas                   : 24 cm

§  Berat badan (BB)

- BB sebelum hamil : 49 kg

- BB Sekarang                   : 60 kg

- Penambahan BB  : 11 kg

§  Tanda – tanda vital                  

- Tekanan darah                 : 110/70 mmHg

- Respirasi                          : 24 kali/menit

- Nadi                                : 88 kali/menit

- Suhu                                : 37^oC

B.  PEMERIKSAAN FISIK

·        Kepala

            Kulit kepala                  : bersih

            Rambut                        : hitam, tidak mudah rontok

·        Muka

            Kelopak mata               : tidak ada oedema

            Konjungtiva                  : merah muda

            Sklera                          : an ikterik

·        Telinga

            Simetris                        : ya

            Pengeluaran                  : tidak ada

·        Mulut dan gigi

            Lidah                            : bersih

            Gigi dan graham            : tidak ada caries

·        Leher

            Kelenjar thiroid : tidak ada pembesaran

            Kelnjar getah bening     : tidak ada pembesaran

·        Dada

            Jantung             :  normal, bunyi lup dup

            Paru-paru                     :  Tidak ada, whezing  atau ronchi

            Payudara                      :Pembesaran                 : Normal

                                                 Simetris                       : ya                                                                    `          Benjolan                      : tidak ada                                                                     Rasa Nyeri                   : Tidak ada

·        Abdomen

            Pembesaran                  : normal

            Bekas luka operasi       : tidak ada

            Benjolan                       : tidak ada

            Pembesaran lien dan lever         : Tidak Ada

·        Punggung dan pinggang

            Posisi punggung            : lordosis

            Nyeri Pinggang             : Ya, Menjalar keperut bagian bawah

·        Ekstremitas

            Ekstremitas atas

            Oedem             : tidak ada oedema pada bagian tangan

            Ketegangan      : tidak ada

            Kemerahan       : tidak ada

            Varises             : tidak ada

            Ekstremitas bawah

            Oedem                         : tidak ada oedema pada bagian kaki

            Ketegangan                  : tidak ada

            Kemerahan                   : tidak ada

            Varises                         : tidak ada varices pada kaki

            Reffleks Patella             : ( + ) Kanan dan kiri

·        Anogenitalia

            Perineum          : terdapat luka parut

            Vulva Vagina    : Warna            : Kebiruan

                                      Luka             : tidak ada

                                      Varises           : tidak ada

                                      Pengeluaran    : Darah bercampur lendir

            Kelenjar Bartolini

                        Pembengkakan : tidak ada

                        Rasa nyeri                    : tidak ada

            Anus

                        Hemorroid        : tidak ada

C.  PEMERIKSAAN KEBIDANAN

1. Pemeriksaan Fisik

1.      Palpasi

Ø  leopold I

·        tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px

·        pada fundus uteri teraba satu bagian agak keras, lunak, dan tidak melenting.

Ø  Leopold II

·        pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian yang datar, keras dan memanjang dari atas kebawah yaitu punggung janin.

·        Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin.

Ø  Leopold III

·        Pada abdomen bagian bawah teraba satu bagian yang keras, bulat dan melenting serta sukar digerakkan.

Ø  Leopold IV

·        divergen, kepala sudah masuk ke PAP

·        TFU ( Mc.Donald)                   : 35 cm

·        Tafsiran Berat Janin ( TBJ )       :

( Mc.Donald- 7,7)x 1,2 x 100 +150

(35-7,7)x 1,2 x100-150= 3126 gram

(35-7,7)x 1,2 x100+150= 3426 gram

Jadi, TBJ adalah           : 3126-3426 gram

·        kontraksi uterus            : baik

·        abdomen                      : tidak ada acites atau tumor

·        fetus                 : letak                           : memanjang

  posisi                          : sejajar sumbu ibu

  presentasi                   : kepala

  penurunan kepala        : 3/5    

2. Perkusi

·        Reflek patella                                  :  (+), kanan dan kiri

·        Nyeri ketuk pinggang                      :  tidak ada      

3. Auskultasi

·        Denyut Jantung Janin ( DJJ )           : ada ( + )

·        Frekuensi DJJ                                 : 136 kali/menit, teratur

·        Punctum maximum              : terdengar satu DJJ disebelah kanan                                                                   ibu, 3 cm di bawah  pusat

2. Pemeriksaan Dalam (Jam 14.00 Wib)

Ø  Periksa dalam atas indikasi sudah inpartu atau belum

Ø  Hasil pemeriksaan dalam     :

·        Dinding vagina baik, tidak ada kelainan

·        Tidak ada benjolan atau tumor

·        Arah serviks sejajar dengan sumbu jalan lahir

·        Konsistensi serviks lunak

·        Portio mulai menipis

·        Pendataran + 70%

·        Pembukaan 7 cm

·        Ketuban (-)

·        Presentasi fetus kepala

·        Penunjuk ubun-ubun kecil

·        Molase (-)

·        Penurunan pada hodge II

3. Pemeriksaan laboratorium

·        Pemeriksaan urin                : tidak dilakukan

·        Pemeriksaan Darah : tidak dilakukan

·        Pemeriksaa feses                : tidak dilakukan

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa Ibu                : G1P0A0 hamil 39 minggu 5 hari, inpartu kala I, 

  fase aktif

Diagnosa    Janin           : Tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Masalah                       : tidak ada

IV.  PLANNING (P)

1.      Beri penjelasan pada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya, serta proses persalinan dan cara mengedan yang baik dan benar.

Ibu mengerti tentang keadaannya dan janinnya dan cara mengedan yang baik.

2.      Observasi dan pantau persalinan dengan partograf

      Telah didapatkan hasil pemantauan dengan partograf ( terlampir ).

3.      Beri posisi yang nyaman bagi ibu dan anjurkan miring ke kiri, agar    

               kontraksi dan penurunan kepala lebih cepat.

               Ibu telah bisa miring ke kiri dan merasa lebih nyaman.

4.      Bimbing ibu untuk rileks dan tenang sewaktu ada his dengan mengatur nafas dengan baik.

Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan dan telah bisa mengatur nafas dengan baik.

5.   Hadirkan orang atau keluarga terdekat ibu di sampingnya untuk  

         menemani dan memberi dukungan pada ibu

Ibu merasa nyaman dengan kehadiran orangtua atau keluarga     terdekat.

6.      Anjurkan pada ibu untuk BAK sesering mungkin jika si ibu ingin BAK atau bila kandung kemih ibu terasa penuh.

Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan melakukan BAK jika kandung kemihnya kosong.

7.   Memberi ibu makan dan minum sesuai kebutuhan si ibu

     Ibu telah makan sesuai dengan kebutuhannya.

8.      Ajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar pada saat kala II persalinan nanti.

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan dapat mengedan dengan baik

KALA II ( Pukul 16.00 wib – 16.40 wib)

I.   SUBJEKTIF (S)

·        Ibu mengatakan rasa mulas dan nyeri pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah yang semakin sering.

·        Ibu merasakan ingin BAB dan terasa ingin mengedan

II.   OBJEKTIF (O)

1. Tampak keluar blood slym pervaginam
2. Kandung kemih kososng
3. His ( + ), baik, dengan frekuensi 4 x  dalam 10 menit, teratur, dan lamanya 45 – 50 detik
4. DJJ ( + ), frekuensi 136 x permenit, teratur, terdengan 1 PM + 4 cm di bawah pusat sebelah kanan perut ibu.
5. Ibu memperlihatkan tanda-tanda persalinan, yaitu perinium menonjol, vulva membuka, dan anus mengembang.
6. Pada pemeriksaan dalam

Atas indikasi                             : Untuk menilai kemajuan persalinan

oleh                                          : Bidan Mariani

Pukul                                        : 16.00 wib

Hasil Pemeriksaan dalam          :

·        Dinding vagina                 : tidak ada sistokel ataupun rectokel

·        Portio                              : tidak teraba

·        Pendataran                      : lebih dari 80 %

·        Pembukaan                     : 10 cm ( lengkap)

·        Ketuban                          : (-), pecah spontan pukul 15.10 wib

·        Warna air ketuban           : jernih

·        Presentasi                        : kepala

·        Penunjuk             : UUK, Sutura sagitalis

·        Posisi                              : depan

·        Molase                            : ( - )

·        Penurunan kepala            : Hodge IV

III.             ASSESMENT (A)

Diagnosa Ibu`                  : Ibu G1P0A0, hamil 38 minggu 2 hari, inpartu 

  kala II

Diagnosa janin                 : janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi

  kepala

Masalah                         : Tidak ada

IV.              PLANNING (P)

1.      Beri dukungan moril / suport pada ibu

      Ibu merasa nyaman dengan dukungan yang diberikan

2.      Bantu ibu memperoleh posisi yang nyaman baginya, yaitu berbaring  

         miring kekiri atau posisi setengah duduk.

               Ibu telah bisa miring ke kiri dan merasa lebih nyaman

3.      Pimpin ibu mengedan selam his dan anjurkan ibu mengambil nafas

         saat his hilang.

Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan dan telah bisa mengedan dan mengatur nafas dengan baik.

4.      Berikan ibu makan dan pada saat rileks atau saat tidak ada his.

Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan dan telah bisa rileks saat tidak ada his

5.      Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan.

Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan dan mau untuk minum pada saat kala II

6.      Jaga kebersihan diri ibu selama proses persalinan.

Ibu merasa nyaman karena kebersihannya terjaga

7.      Lakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (Asuhan Persalinan Normal).

Ibu bersalin mendapat pertolongan yang sesuai dengan asuhan persalinan normal.

8.      Letakkan bayi di atas perut ibu untuk melakukan IMD

Bayi merasa nyaman dan terangsang refleks rootingnya

9.      segera keringkan bayi dan bungkus dengan kain yang bersih dan kering.

Bayi merasa nyaman dan hangat karena telah dibungkus oleh kain bersih

10.  Klem, dan potong tali pusat dan ikat tali pusat dengan kuat.

Tali pusat telah dipotong dan segera di ikat untuk mencegah perdarahan.

     

KALA III (jam 16.40 WIB-16.50 WIB )

I.  SUBJEKTIF (S)

• Ibu mengatakan merasa nyeri mulas pada perutnya
• Ibu mengatakan cemas setelah melahirkan

II.  OBJEKTIF (O)

·        Keadaan umum                        : baik

·        Kesadaran umum                      : compos mentis

·        Keadaan emosional                  : stabil

·        Kandung kemih                        : kosong

·        Kontraksi uterus                       : baik

·        Tinggi fundus uteri                     : dua jari atas pusat

·        Plasenta                                    : belum lahir

·        Tanda pelepasan plasenta         : ada

·        Perdarahan kala II                    : + 100 cc

·        Tanda-tanda vital

- tekanan darah                        : 110/70 mmHg

- pernapasan                            : 24x/menit

- nadi                                       : 88x/menit

- suhu                                       : 36,8^OC

ASSESMENT (A)

Diagnosa          : Ibu P1A0 dengan persalinan kala III

Masalah           : Tidak ada

PLANNING (P)

1. Berikan injeksi oksitosin satu ampul secara intra muscular

Ibu telah diberikan injeksi oksitosin 1 ampul IM

2. Observasi tanda-tanda pelepasan tali pusat

Ibu telah diobservasi tanda-tanda pelepasan tali pusat

3. Lakukan peregangan tali pusat terkendali

Telah dilakukan peregangan tali pusat terkendali pada ibu

4. Lahirkan plasenta dan periksa kelengkapannya

Plasenta telah dilahirkan secara lengkap

5. Lakukan masase uterus

Uterus telah dimasase dan telah ada kontraksi

6. Pantau perdarahan kala III

Perdarahan telah dpantau dan masih dalam batas normal

KALA IV ( jam 16.50 WIB-18.50 Wib )

I.   SUBJEKTIF (S)

·        Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan plasentanya sudah lepas

·        Ibu mengatakan perutnya terasa tidak terasa mulas.

·        ibu mengatakan haus dan ingin minum

II.  OBJEKTIF (O)

• Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya
• Berat plasenta 500 gram, diameter 19-20 cm, panjang 50 cm
• Keadaan umum                        : baik
• Kesadaran umum                      : compos mentis
• Keadaan emosional                  : stabil
• Keadaan kandung kemih           : kosong
• Kontraksi uterus                       : baik
• Tingi fundus uteri                       : sepusat
• Perdarahan kala III                   : +120 cc
• Pada perinium tidak ada ruptur
• Tanda-tanda vital

- tekanan darah                        : 110/70 mmHg

- pernafasan                             : 24 kali/menit

- nadi                                       : 84 kali/menit

- suhu                                       : 36,5oC

III.   ASSESMENT (A)

Diagnosa          : Ibu P1A0 dengan persalinan kala IV

Masalah           : Tidak ada

IV.  PLANNING (P)

1. Beri injeksi ergometin 1 ampul secara intramuskular

Ibu telah diberikan injeksi ergometrin satu ampul

2. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan.

Ibu telah diperiksa kontraksi uterusnya setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan.

3. Observasi tanda-tanda vital, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.

Ibu telah diobservasi tanda-tanda vital, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua pasca persalinan.

4. Periksa kandung kemih ibu apakah dalam keadaan kosong atau dalam keadaan penuh.

Ibu telah diperiksa kandung kemihnya

5. Ajari ibu melakukan masase sendiri dan anjurkan ibu untuk melakukan masase uterusnya sampai 2 jam pertama postpartum.

Ibu telah mengerti tentang yang diajarkan dan dapat melakukan masase sendiri

6. Bersihkan seluruh badan ibu dan pakaikan pakaian yang bersih dan kering dan gunakan pembalut untuk memantau perdarahan ibu.

Ibu telah dibersihkan dan dipakaikan pakaian yang bersih dan kering dan pembalut

7. Berikan makanan dan minuman pada ibu.

Ibu telah diberi makan dan minum

8. Anjurkan ibu untuk segera menyususi bayinya.

Ibu telah belajar untuk menyusui bayinya

9. Anjurkan pada ibu untuk istirahat dan jelaskan pada ibu akan pentingnya istirahat bagi diri ibu.

Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan dan mau untuk beristirahat

10. jelaskan pada ibu untuk mulai pergerakan atau movilizáis sekurang-kurangnya 6 jam pasca persalinan.

Ibu telah bisa bergerak ke kanan dan ke kiri setelah 6 jam pasca persalinan