I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
| | Istri | Suami |
| Nama : Umur : Suku/bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : | Ny.Y 26 th Jawa/indonesia Islam SMP IRT Jl.cengkeh RT 01 RW 02 no.09,Lam-Sel | Tn.B 28 th Jawa/Indonesia Islam SMA wiraswasta |
B. ANAMNESA
1. Keluhan utama
Ibu post partum hari pertama mengatakan perutnya terasa mulas dan tubuhnya terasa lemas setelah persalinan.
2. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usia kehamilan | penolong | jenis | penyakit | Anak | ||
| Jk | BB | PB | |||||||
| 1 | 2010 | BPS | aterm | bidan | spontan | Tidak ada | lk | 3500 | 49 |
3. Riwayat kehamilan saat ini
G1P1A0
· Anc : ya
· Imunisasi TT : lengkap
· Penyulit kehamilan : tiddak ada
· Riwayat persalinan :
- tempat persalinan : BPS Lia Maria
- jenis persalinan : spontan
- komplikasi : tidak ada
- lamanya persalinan :
- kala I : 4 jam 25 menit
- kala II : jam 10 menit
- kala III : jam 20 menit
- kala IV : 2 jam menit
Lamanya : 6 jam 55 menit - jumlah perdarahan
- kala I : - cc
- kala II : 50 cc
- kala III : 100 cc
- kala IV : 100 cc
250 cc
Obat-obatan yang diberikan : oxytosin 1 ampul
· Jenis kelamin bayi : laki-laki
· BB : 3500 gram
· PB : 50 cm
· Diameter plasenta : 18 cm
· Berat : 500 gram
· Tebal : 2 cm
· Tali pusat
- panjang : 50 cm
- insersi : lateral
· Perineum : utuh tidak ada ruptur dan laserasi
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : compos mentis
Vital sight : TD : 120/80 mmHg N : 22 x/mnt
RR : 20 x/mnt T : 36,5 °C
Muka
· Kelopak mata : tidak ada oedema
· Konjungtiva : merah muda
· Sklera : an ikhterik
Mulut dan gigi
· Bibir : mukosa lembab
· Lidah : bersih
· Gigi geraham : tidak ada caries
· Gusi : tidak ada perdarahan
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar limpa : tidak ada
Dada
· Jantung : normal,tidak ada lup dup
· Paru-paru : normal,tidak ada wheezing atau ronchi
· Payudara
- pembesaran : ada
- pengeluaran : colostrum
- puting susu : menonjol
- rasa nyeri : tidak ada
- kemerahan : tidak ada
· Abdomen
- bekas luka operasi : tidak ada
- benjolan : tidak ada
- pembesaran : tidak ada
- konsistensi : lunak dan bulat
· Kandung kemih : kosong
· Punggung dan pinggang
- posisi tulang punggung : lordosis
- nyeri ketuk punggung : tidak ada
· Ekstremitas
- kemerahan : tidak ada
- reflek patellea : positif (+),kanan dan kiri
D. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
· Uterus : TFU 2 jari di bawah pusat
· Kontraksi : baik,keras
· Anogenital
- vulva : tidak ada varises atau oedema
- perineum : utuh,tidak ada ruptur atau laserasi
- pengeluaran pervaginam : lochea rubra
· Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
· Urine : tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH,DIAGNOSA,DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : ibu dengan P1A0 postpartum hari 1
Dasar :
· Ibu mengatakan ini kehamilan yang petama dan belum pernah keguguran
· Kontraksi uterus baik
· Pengeluaran pervaginam lochea rubra
Masalah : mules pada perut dan lelah setelah melahirkan
Kebutuhan : senam nifas hari pertama dan istirahat cukup
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.PERENCANAAN
1. jelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah normal
rasional : dengan menjelaskan kepada ibu tentang rasa lelah yang dialami,ibu akan mengerti karena kontraksi uterus untuk kembali kebentuk semula (involusi uterus) dan kontraksi tersebut akan mengurangi perdarahan karena pembuluh-pembuluh darah akan mengecil dan akhirnya menutup.
2. lakukakn pemeriksaan tanda-tanda vital
rasional : dengan memantau keadaan tanda-tanda vital maka keadaan ibu akan selalu terpantau dan akan mencegah komplikasi yang akan terjadi.
3. menganjurkan ibu untuk selalu memberi ASI pada bayinya dan cara menyusui yang benar
rasional : dengan memberikan asi kepada bayinya maka akan merangsang hormon plolaktin dan oksitosin sehingga akan merangsang kontraksi uterus dan mencegah perdarahan.Dengan menyusui dengan cara yang benar maka mencegah tersedak pada bayi,puting susu lecet,dan ibu menjadi nyaman.
4. anjurkan ibu untuk menjagakesehatan dan kebersihan diri terutama daerah genitalia
rasional : agar dapat terhindar dan berkembangnya jamur yang menyebabkan daerah kemaluan ibu lembab dan gatal sehingga dapat terjadi infeksi.
5. berikan amoxilin 500 g,vitA,Fe,Vit C,dan B kompleks.
Rasional : dengan memberikan ibu antibiotik akan mencegah infeksi pada ibu,vit A untuk membantu proses pertumbuhan jaringan kesehatan mata dan kulit,tablet Fe membantu proses pembentukan sel darah merah,vit C akan membantu proses penyerapan.
6. anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Rasional : dengan menganjurkan ibu mobilisasi dini maka akan melatih otot-otot yang kaku
7. anjurkan ibu untuk melakukan seman nifas hari pertama
Rasional : senam nifas akan membantu otot-otot perut kembali ke bentuk semula
8. anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : dengan asupan nutrisi yang cukup maka akan membantu kesehatan ibu terutama sayur dan protein untuk pembentukan sel jaringan dan sel darah merah.
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa mules yang dialami adalah normal yang menandakan bahwa rahim kembali kebentuk semula seperti sebelum hamil.
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
2. Melaksanakan pemeriksaan tanda-tanda vital
TTV : TD : 120/80 mmHg R : 24 x/mnt
N : 82 x/mnt T : 37 °C
3. Menganjurkan ibu untuk selalu memberi ASI pada bayinya dengan posisi bayi seperti memeluk ibu dan puting susu ibu masuk seluruhnya ke mulut bayi.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan menyusui bayinya.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kesehatan dan kebersihan diri terutama daerah genitalia dengan selalu mengganti celana dalam agar tidak lembab.
Ibu mengerti dan berjanji akan menjaga kebersihan diri dan kelaminnya.
5. Memberikan amoksilin 500 mg 3 x 1,vit A 2 tablet diminum pada hari pertama ( 1tablet) dan hari ke 2 ( 1 tablet),Fe 1 x 1,vit C 3 x 1,B kompleks 3 x 1.
Ibu mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan sesuai aturan.
6. Menganjurkan dan mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini dengan bangun,duduk,dan beerjalan-jalan.
Ibu sudah mulai mobilisasi dini.
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan senap nifas hari 1,yaitu menggerakan kaki serta keagle untuk involusi uterus.
Ibu mulai senam nifas hari 1.
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan-makanan yang bergizi,seperti sayur-sayuran,makanan berprotein dan buah.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PADA HARI KE II
Subjektif (S)
· Ibu mengatakan asi sudah keluar walaupun belum terlalu banyak.
· Ibu mengatakan ingin pulang.
· Ibu mengatakan masih takut untuk mengganti tali pusat bayinya.
· Ibu mengatakan darah yang keluar tidak banyak lagi
· Ibu mengatakan tidak lelah lagi.
Objektif (O)
Keadan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg R : 24 x/mnt
N : 82 x/mnt T : 37 °C
Keadaan emosional : baik/stabil
Payudara :
- pembesaran : ada
- puting susu : menonjol
- benjolan : tidak ada
- pengeluaran : asi lancar
- rasa nyeri : tidak ada
TFU : pertengahan antara simpisis dan pusat
Kontraksi uterus : baik
Perineum : utuh tidak ada laserasi
Eliminasi : - BAK : 3-4 x/hari
- BAB : 1 x/hari
Assasement (A)
Diagnosa : ibu post partum hari ke 2,P2A0
Dasar : ibu partus tunggal
Fundus uteri 3 jari di bawah pusat
TD : 120/80 x/mnt
Masalah : kurangnya pengetahuan ibu tentang cara perawatan tali pusat
Kebutuhan : pendidikan tentang perawatan bayi
Planning (P)
1. Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan cara yang bersih,kering,dan terbuka.
Setelah ibu diajarkan cara merawat tali pusat,ibu cukup mengerti.
2. mengajarkan ibu cara memandikan bayi yang baik dan benar.
Setelaah ibu diajarkan cara memandikan bayi yang baik dan benar,ibu cukup mengerti.
3. Mengajarkan ibu senam nifas hari ke 2 dan 3
Ibu cukup mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk datang kembali minggu depan.
Ibu berjanji akan datang ke bidan minggu depan.
5. Mempersiapkan ibu untuk pulang.
Semuanya sudah siap.
CATATAN PULANG
A. Keadaan umum ibu : baik
Keadaan emosional : stabil
Kontraksi uterus : baik
Lochea : rubra
Laktasi : colostrum
TTV : TD : 110/70 mmHg R : 24 x/mnt
N : 84 x/mnt T : 37°C
BAK : ya
BAB : ya
Ibu pulang dengan perasaan tenang.
B. keadaan bayi : baik dan sehat
Tali pusat : masih basah
BAK : ya
BAB : ya
Bayi sudah dapat menyusu dengan baik
C. Yang dibawa pulang
Obat-obatan : Amoxilin 500 mg 3 x 1
Fe 1 x 1
Vit C 3 x 1
B kompleks 3 x 1
CATATAN PERKEMBANGAN MASA NIFAS
Nama :
Umur : 26 tahun
| Tanggal Hari | Tanggal : Hari I | Tanggal : Hari II |
| Keluhan Keadaan emosional Keadaan umum TTV Mammae - pembesaran - puting susu - benjolan - rasa nyeri - pengeluaran TFU - kontraksi uterus - vulva/vagina - lochea perineum - oedema varises pergerakan BAK BAB Mobilisasi | Perut mules dan lelah Stabil Baik TD : 120/80 mmHg N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt T : 37 °C Ada Menonjol Tidak ada Tidak ada Colostrum 2 jari di bawah pusat Baik Bersih Rubra Utuh Tidak ada Tidak ada Tidak tertanggu (+) (+) Duduk dan berjalan | Tidak ada Stabil Baik TD : 120/80 mmHg N : 82 x/mnt R : 24 x/mnt T : 37°C Ada Menonjol Tidak ada Tidak ada Asi (+) Antara simpisis dan pusat Baik Bersih Rubra Utuh Tidak ada Tidak ada Tidak terganggu (+) (+) Bangun,mandi sendiri,dan berjalan-jalan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar