A. GAMBARAN UMUM DESA
1. Identitas Desa
a. Desa : ……………………………………………
b. Tipe Desa : ……………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………...
d. Kabupaten : ……………………………………………
e. Propinsi : ……………………………………………
2. Geografis
a. Luas Wilayah : ……………………………………………
b. Jumlah RT/RW : ……………………………………………
c. Batas Wilayah : ……………………………………………
d. Sifat Wilayah : ……………………………………………
e. Keadaan Tanah : ……………………………………………
f. Jarak Ke Puskesmas : ………………………………………
g. Waktu tempuh : …………………………………………..
3. Demografi
a. Jumlah Penduduk : ……..jiwa, Pria : ……, Wanita : ……
b. Jumlah KK : ……………………………………………
c. Distribusi penduduk menurut gol. Umur : ……………
d. Distribusi pekerjaan KK : ………………………………
e. Distribusi pendidikan KK : ………………………………
f. Distribusi agama KK :………………………………………
g. Pendapatan rata-rata perkapita :………………………… Rata-rata pertumbuhan penduduk pertahun :…………………
h. Jumlah perpindahan penduduk :…………………………
i. Sosial budaya :………………………………………
j. Struktur penduduk daerah setempat :…………………………
k. Jumlah PUS : ……………………………………….
± WUS :………….
± Bumil :………….
± Balita : …………
± Bayi :………….
4. Sarana
a. Sarana pendidikan formal
v Jumlah TK : …………………………………
v Jumlah SD/sederajat : …………………………………
v Jumlah SLTP/sederajat : ……………………………………
v Jumlah SLTA/sederajat : ……………………………………
b. Sarana Ibadah
v Jumlah masjid : …………………………………
v Jumlah gereja : …………………………………
v Jumlah pura : …………………………………
v Jumlah vihara : …………………………………
v Lain-lain : …………………………………
c. Sarana kesehatan
v Jumlah posyandu : ………..Madya/purnama/mandiri/pratama
v Jumlah pos obat desa : …………………………………
v Jumlah klinik/BP : …………………………………
v Jumlah polindes : …………………………………
v Jumlah pustu : …………………………………
v DUKM : …………………………………
d. Sarana air dan pelayanan lingkungan pemukiman
v Sarana air bersih yang berfungsi
SPT : sehat/tidak sehat
Sumur gali : sehat/tidak sehat
Mata air : sehat/tidak sehat
Penampungan air hujan : sehat/tidak sehat
v Jamban keluarga : ………………………………………
v Jumlah keluarga yg memiliki jamban sehat :………………
v Jumlah keluarga yg memiliki jamban tidak sehat: …………
v Jumlah keluarga yg tidak memiliki jamban sehat: …………
e. SPAL :
v Jumlah keluarga yang SPAL-nya sehat : ……………
v Jumlah keluarga yang SPAL-nya tidak sehat : ……………
5. Organisasi Kemasyarakatan
a. LKMD : ………………………………………………
b. Karang Taruna : ………………………………………………
c. RISMA : ………………………………………………
6. Ketenagaan
| Tenaga | Tidak terlatih | Terlatih | Jumlah | Aktif |
| Jumlah kader Jumlah Mantri Jumlah dukun bayi Jumlah guru UKS | | | | |
a. Jumlah Dokter :……………….
b. Jumlah Bidan :……………….
c. Jumlah Perawat :……………….
B. DATA KESEHATAN
1. Data Umum ( 6 Bulan terakhir )
a. Jumlah Kematian umum : …………………………………
b. Jumlah kematian ibu : ………………………………………..
c. Jumlah kematian BBL : …………………………………………
d. Jumlah kematian balita : ………..………………………………
e. Jumlah kematian krn kasus tertentu : ……………………………
f. Jumlah kelahiran hidup : ………………….……………………
g. Jumlah kelahiran dg BBLR : ……..……………………………
h. Jumlah kelahiran lahir mati : ………………………………..
i. Jumlah balita kurang gizi : …………………………………
j. Urutan 5 penyakit terbanyak didesa :
| No | Nama Penyakit | Umur | Jumlah | Jml pasien yg berobat ke nakes | Alasan tdk berobat ke nakes | Presentase |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
k. Penyakit keturunan keluarga
| No | Jenis Penyakit | Umur | jumlah | Keadaan penderita |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
2. Data Kesehatan Ibu
2.1. Kehamilan (Yang ditemukan waktu survey)
a. Jumlah ibu hamil
v Primigravida : ………………………………………
v Multigravida : ………………………………………
v Umur kehamilan : Tr I :………., Tri II : ……..,
Tri III : ……….
v Jumlah yang ANC : ………………………………
v Jumlah yg tdk ANC : ………………………………
v Alas an Dominan : ………………………………
v Tempat pemeriksaan
RS : ………………………………
Puskesmas : ………………………………
Dokter : ………………………………
Bidan : ………………………………
Polindes/posyandu : ………………………………
v Imunisasi TT
Lengkap : ………………………………
Tidak lengkap : ………………………………
Alas an : ……………………………….
v Jumlah ibu hamil yg punya KMS: …………………
v Keadaan gizi umum ibu hamil
Penambahan BB : sesuai :……….org,
tdk sesuai : …………..org
Anemia : Ya……org, tidak : …….org
Fe I :……….org, Fe II :………org
LILA < 23,5 :……….org
2.2. Persalinan ( dalam 6 bulan terakhir )
a. Jumlah persalinan : ….…………………………..
b. Tempat bersalin
RS : ………………………………………..
Puskesmas : ………………………………………..
Rumah bersalin : ………………………………..
Rumah : ………………………………..
Polindes : ………………………………..
c. Tenaga penolong persalinan
Dokter : ………………………………..
Bidan : ………………………………..
Dukun : ………………………………..
2.3. Ibu nifas ( yang ditemukan saat survey )
a. Jumlah ibu nifas : ………………………………..
b. Keadaan masa nifas
v Sehat : ………………………………………..
v Sakit : ………………………………………..
2.4. Ibu menyusui ( yang ditemukan saat survey )
a. Jumlah ibu menyusui : …………………………………..
b. ASI ekslusif
v Ya : ………………………………………..
v Tidak : ………………………………………..
c. Lama menyusui
v Umur 0 – 6 bln : …………………………………
v Umur 7 bln – 1 tahun: ………………………………..
v Umur 1 – 2 tahun : ………………………………….
2.5. KB ( Yang ditemukan saat survey )
a. Jumlah akseptor KB : ……………Lama : …………, Baru :…………..
b. Jenis alkon yang digunakan
v IUD : ………………………………………..
v Suntik : ………………………………………..
v Pil : ………………………………………..
v Implant : ………………………………………..
v Sederhana : ………………………………………..
c. Tempat mendapat pelayanan KB
v Puskesmas : ………………………………………..
v RS : ………………………………………..
v Dokter/bidan : ………………………………………..
v Posyandu : ………………………………………..
3. Data Bayi, Balita dan Anak Sekolah
3.1. Bayi (yang ditemukan saat survey )
a. Jumlah bayi : ………………………………………..
b. Jumlah bayi yang punya KMS: …………………………..
c. Jumlah bayi yang ditimbang : …………………………..
d. Jumlah bayi yang BBnya naik : …………………………..
e. Pemeriksaan KN 1 dan KN 2 : …………………………..
f. Imunisasi
Imunisasi lengkap : ……………………………..
Imunisasi belum lengkap : ……………………………..
Imunisasi tidak lengkap : ……………………………..
Tidak imunisasi : ……………………………..alasan :
3.2. Anak Balita ( yang ditemukan saat survey )
a. Jumlah anak balita : ………………………………..
b. Jumlah anak balita yang punya KMS : …………………
c. Jumlah anak balita yang ditimbang : …………………..
d. Jumlah anak balita yang BBnya naik : …………………
e. Keadaan gizi balita
v Bawah garis merah : …………………………..
v Tidak BGM : …………………………..
f. Jumlah bayi yg dapat Vit A : ………………………….
3.3. Anak sekolah
a. Jumlah anak SD kelas I
v Imunisasi DT lengkap : ………………………..
v Imunisasi DT tidak lengkap: ……………………….
b. Jumlah anak SD kelas VI
v Imunisasi TT : ………………………………..
v Imunisasi TT 2 : ………………………………..
4. Data Kesehatan Lingkungan
4.1. Rumah
a. Tipe rumah : permanen / semi permanen / non permanen
b. Keadaan rumah
v Ventilasi : sehat / tidak sehat
v Penerangan : sehat / tidak sehat
v Kebersihan rumah : bersih / tidak bersih
4.2. Sarana air
a. Sarana air bersih yang berfungsi
v SPT : ………………………………………..
v Sumur gali : ………………………………………..
v Mata air : ………………………………………..
v Sungai : ………………………………………..
v Penampungan air hujan : ……………………………..
4.3. Jamban keluarga
a. Jumlah keluarga yang memiliki jamban sehat : …………
b. Jumlah keluarga yang memiliki jamban tidak sehat : ……
c. Jumlah keluarga yang tidak memiliki jamban sehat : ……
4.4. SPAL
a. Jumlah keluarga yang SPAL nya sehat : …………
b. Jumlah keluarga yang SPAL nya tidak sehat : …………
4.5. Sampah
Pembuangan sampah : ditimbun / dibakar / sembarang tempat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar