S ( subjektif)
- IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn. D
Umur : 24 th 26 th
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Sindang sari no.8 kotabumi Lampung Utara
- Keluhan Utama
Ibu mengatakan sering mual dan muntah terus – menerus sampai lebih dari 5 kali dalam sehari sejak 4 hari yang lalu
- Riwayat Kehamilan saat ini
2.1 Riwayat Menstruasi
· Menarche : 14 tahun
· Siklus : 28 hari
· Lamanya : 7 hari
· Disminorhea : tidak ada
· Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut/hari
· Sifat darah : cair disertai gumpalan darah
· HPHT : 30 oktober 2009
· TP : 7 agustus 2010
2.2 Tanda – tanda Kehamilan
· Hasil Tes kehamilan : Ya , Positif (+)
· Tanggal : 5 november 2009
2.3 Pergerakan Fetus belum dirasakan
2.4 Keluhan yang dirasakan
Ibu mengatakan perutnya mual dan ingin muntah
2.5 Diet/pola makan
· Pola makan dalam sehari : 1 – 2 x sehari tapi semenjak usia kehamilan 8 mggu ibu tidak nafsu makan
· Jenis makanan : nasi, sayur , buah, lauk – pauk, dan Susu
· Perubahan Pola makan : Nafsu makan menurun
2.6 Pola Eliminasi
· Sebelum Hamil
BAK : 3 – 4 x sehari
Warna : Kuning jernih
Rasa Nyeri saat BAK : Tidak ada
BAB : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
· Setelah Hamil
BAK : 4 - 5 x sehari
Warna : kuning jernih
Warna : kuning jernih
Rasa Nyeri saat BAK : tidak ada
BAB : 1 x sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : kuning
2.7 Aktivitas Sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : Ibu tidur siang 1 – 2 jam, tidur malam 8jam/hari
Selama Hamil : ibu beristirahat di tempat tidur
Seksualitas : 1x dalam seminggu
Pekerjaan : Ibu tidak lagi mengerjakan pekerjaan sehari – hari seperti biasa
2.8 Imunisasi
Imunisasi belum dilakukan
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengatakan ia belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya
- Riwayat kehamilan, Persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah hamil, melahirkan, dan keguguran sebelumnya
- Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, hipertensi, diabetes mellitus, campak, hepar, dll
4.2 Prilaku kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol / obat – obatan sejenisnya, jamu, merokok atau melakukan pencucian vagina
- Riwayat Sosial
5.1 apakah kehamilan ini direncanakan/ tidak : Ya, direncanakan
5.2 Status Perkawinan
Menikah : Ya
Jumlah : 1 kali
Lama : 1 tahun
5.3 Keluarga/suami mendukung kehamilan ini : Ya
5.4 Susunan Keluarga yang tinggal serumah
| No | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1. 2. | Laki - Laki Perempuan | 26 th 18 th | Suami Adik | SMA SMA | Wiraswasta Pelajar | Sehat Sehat |
- Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, diabetes mellitus, campak, hepar, dll
O ( Objektif )
1. Keadaan umum : Lemah
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Tanda – tanda Vital : TD : 100/90 mmhg N : 84 x/menit
R : 24 x/menit S : 36,5oC
4. TB : 158 cm
BB Sekarang : 50 Kg
BB sebelum hamil : 52 Kg
LILA : 24 cm
a. Pemeriksaan Khusus Kebidanan
· Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : bersih dan tidak rontok
Kulit kepala : bersih dan tidak ada ketombe
2. Muka : tampak pucat
3. Mata
Konjungtiva : an anemis
Sclera : an ikhterik
4. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : bersih
Gigi : tidak ada caries
5. Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Vena jungularis : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
6. Dada
Jantung : normal,terdengar bunyi lup-dup
Paru-paru : normal, tidak ada wheezing / ronchi
Payudara
Pembesaran : ada,simetris kanan dan kiri
Putting susu : menonjol
Benjolan/tumor : tidak ada
Nyeri : tidak ada
7. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : normal
Nyeri pada pinggang : tidak ada
8. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Kekakuan sendi otot : tidak ada
9. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : ada sesuai usia kehamilan
Kelenjar lien dan liver : tidak ada pembesaran
10. Anogenital : tidak dilakukan
11. Uterus
TFU :2 jari di atas symfisis
12. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 12,7 gr%
Urin : tidak dilakukan
A ( Assesment)
Diagnosa ibu : Ibu G1 P0 A0 Hamil 8 minggu dengan hiperemesis gravidarum tingkat 1
Masalah :
· Ibu merasa cemas dan Lemah
P ( Planninng )
1. Menempatkan pasien di ruang perawatan yang tenang, bersih dan cukup udara.
· Pasien sudah berada di ruang perawatan yang tenang, bersih, dan cukup udara
2. Menjelaskan pada keluarga dan ibu tentang keadaan kehamilnya.
· Keluarga dan ibu sudah mengerti keadaan ibu dan kehamilannya
3. Memantau keadaan umum ibu dan tanda – tanda vital ibu
· Keadaan ibu terpantau dengan baik
4. Memasang infuse glukosa dengan 20 tpm
· Infuse glukosa telah terpasang dengan 20 tpm
5. Memotivasi ibu agar mau makan makanan dengan gizi seimbang
· Ibu sudah mau makan sedikit demi sedikit
Tanggal : 10 desember 2009
Pukul : 09.00 wib
S ( Subjektif )
· Ibu mengatakan muntahnya sudah berhenti
· Ibu mengatakan mualnya sudah berkurang
O ( Objektif )
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum :Lemah
- Kesadaran emosional : Stabil
- TTV : TD : 110/80 mmhg R : 82 x/menit
N : 23 x/menit S : 36,5oC
2. Pemeriksaan Fisik
- Muka
Kelopak mata : Tidak ada oedema
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
- Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih
Gigi : Bersih dan tidak ada caries
- Dada
Jantung : Bunyi Lup dup
Paru : Tidak ada wheezing
Payudara : Pembesaran : Ya, normal
Putting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
- Punggung dan Pinggang
Posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Tidak ada
- Ekstremitas
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patella : Kanan ( + ) , Kiri ( + )
- Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Normal sesuai usia kehamilan
Benjolan : Tidak ada
- Anogenital
Perineum : Tidak ada luka parut
Vulva dan vagina : Warna : merah muda
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Anus : Tidak ada hemoroid
- Palpasi
Abdomen : Acites : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Pembesaran Lien : Tidak ada
Uterus : 3 jari di atas sympisis
A ( Assesment )
Diagnosa : Ibu P1 A0 Hamil 8 minggu
Masalah :
- Ibu masih merasa Lemas
P ( Planning )
1. Memberikan ibu obat terapi dari dokter
- Ibu sudah minum obat terapi dokter : anthihistonica, phenotiazine, Vit B, Vit C dan chlorpomazin
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang,walau dalam jumlah kecil namun sering
- Ibu sudah mau makan walau sedikit namun sering
3. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang dapat merangsang rasa mual seperti asam, berminyak dan berlemak .
- Ibu mengatakan mengerti apa yang dianjurkan
4. Memantau keadaan umum ibu dan tanda – tanda vital ibu
- Keadaan ibu terpantau dengan baik
Tanggal : 11 desember 2009
Pukul : 09.00 wib
S ( subjektif )
- Ibu mengatakan ia sudah tidak muntah lagi
- Ibu mengatakan rasa mual sudah berkurang
O ( objektif )
- Keadaan umum : Baik
- Keadaan Emosional : Stabil
- TTV : TD : 110/80 mmhg R : 23 x/menit
N : 82 x/menit S : 36,5oC
A ( Assesment )
Diagnosa ibu : Ibu P1 A0 hamil 8 minggu
Masalah : -
P ( Planning )
1. menganjurkan ibu untuk tetap makan makanan yang bergizi seimbang,walau dalam jumlah sedikit namun sering
- Ibu sudah makan makanan yang dianjurkan
2. menganjurkan ibu untuk mengjindari makanan yang dapat merangsang mual dan muntah seperti asam, berminyak dan berlemak
- Ibu mengerti apa yang telah dianjurkan
3. Keadaan ibu saat ini sudah membaik dan ibu sudah tidak mual dan muntah lagi. Ibu sudah boleh pulang pada hari ini tanggal 11 desember 2009 pukul 12.00 wib, dengan tetap mengontrol ke dokter dan tetap meminum obat yang diberikan dari dokter.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar