I. PENGKAJIAN
A. Biodata
· Biodata Bayi
Nama : By. Meilina Ekawati
Tgl Lahir : 14 Mei 2005,Pukul : 05.00 wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 2
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Sentosa No.56 Kemiling BDL
· Biodata Orang Tua
IBU AYAH
Nama : Ny. Meilina Ekawati Tn. Senen
Umur : 29 tahun 30 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Sentosa No. 56 Kemiling BDL
B. Riwayat persalinan
P2 A1
Kala 1 : 7 jam 00 menit
Kala 2 : 0 jam 45 menit
Kala 3 : 0 jam 10 menit
Kala 4 : 2 jam 0 menit
Lamanya : 09 jam 55 menit
· Keadaan air ketuban : Putih Jernih
· Waktu Pecahnya ketuban : Pukul 04.30 WIB
· Jenis persalinan : Spontan
· Penolong : Bidan
· Lilitan tali pusat : Tidak ada
C. Keadaan fisik bayi baru lahir
o Penilaian awal bayi baru lahir :
v Keadaan air ketuban : Jernih
v Menangis/Bernafas spontan : Menangis kuat
v Keadaan Kulit bayi : Kulit berwarna kemerahan
v Tonus otot : Bayi bergerak aktif
v Bayi cukup bulan : Bayi cukup bulan
· Keadaan umum dan antopometri
P : 115 x/mnt BB : 3200 gr
R : 40 x/mnt PB : 50 cm
S : 36,5 0C LD : 34 cm
LK : 33 cm LILA: 11 cm
· Kepala
Ubun-ubun besar : Datar
Ubun-ubun kecil : Cembung
Molding : Tidak ada
Caput succedenum : Tidak ada
Celphal hematoma : Tidak ada
Sutura : Ada, teraba
· Mata
Simetris : Ya
Konjugtiva : Merah muda (An anemis)
Bulu mata : Ektropion
Kotoran mata : Tidak ada
Strabismus : Tidak ada
Sclera : Putih (An ikterik)
Pupil mata : Isokhor
Perdarahan : Tidak ada
· Hidung
Lubang hidung : Ada
Septum : Tidak ada deviasi
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
· Mulut
Simetris : Ya
Palatum : Normal, tidak ada palato schisis
Bibir : Normal, tidak ada labio schisis
Reflek rooting : (+)
Reflek menghisap : (+)
· Telinga
Simetris : Ya
Lubang telinga : Ada, bersih
Pengeluaran : Tidak ada
· Leher
Bendungan vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kel. Tyrhoid : Tidak teraba
Pembesaran kel. Gth. Bening : Tidak ada
Refleks menelan : (+)
Kepala : Bebas bergerak kekanan dan kekiri
· Dada
Bentuk : Simetris
Pengembangan rongga dada : Simetris kanan dan kiri
Bunyi jantung : Teratur, terdengar keras
· Perut
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau asites
Bising usus : (+)
Tali pusat : Masih basah
· Punggung, panggul, bokong
Fleksibilitas tulang punggung : baik
Tonjolan tulang punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Ada
Anus : (+)
· Genitalia
Laki-laki
Penis : Ada
Scrotum : Ada
BAK pertama : Tgl 14 Mei 2005 pukul 06.00 WIB
BAB pertama : Tgl 14 Mei 2005 pukul 06.00 WIB
· Esktremitas
Tangan : Pergerakan : Aktif
Jari-jari kanan/kiri : lengkap
Reflek menggenggam : (+)
Reflek moro : (+)
Kaki : Pergerakan : Aktif
Jari-jari kanan/kiri : lengkap
Reflek berjalan : (+)
Reflek babinski : (+)
· Pola sehari-hari
Nutrisi : Makanan yang diberikan : ASI
Pemberian : Sesuai kebutuhan bayi
Frekwensi : 6-8 x sehari
Eliminasi : BAB frekwensi : 2-4x sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kehitaman
BAK frekwensi : Sering 6-8 x sehari
Warna : Kuning jernih
Istirahat/tidur: Frekwensi :Sepanjang waktu kecuali saat
diganti popoknya, dimandikan dan saat haus
Lamanya : 22 jam/hari
Keadaan waktu tidur : Tenang
Kebersihan diri: Dari rambut sampai kaki bersih. Pakaian selalu bersih karena setiap BAB/BAK dan mandi pakaian selalu diganti
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Bayi baru lahir, cukup bulan, sesuai masa kehamilan Usia 1 jam
Dasar :
· Waktu lahirtgl : 14Mei pkl.05.00 wib Bayi lahir spontan
· BB : 3200 gram PB : 50 cm
· Usia kehamilan ibu 39 minggu 5 hari
Masalah : -
Kebutuhan :
- Pemberian ASI ekslusif dalam 30 menit pertama
- Bounding attachment
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
· Potong tali pusat dan pengikatan tali pusat sesuai prosedur
Rasional : Dengan terpotongnya tali pusat maka terputuslah hubungan plasenta dengan bayi dan pengikatan tali pusat yang baik sesuai prosedur dapat mencegah infeksi tali pusat.
· Bersihkan tubuh bayi dari darah dan cairan ketuban dan bungkus badan bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional : Dengan membersihkan bayi dari darah dan cairan ketuban maka bayi akan terhindar dari terjadinya hipotermi
· Beri vit.K dan beri obat salep mata
Rasional : Vit.K dapat mencegah perdarahan dan obat salep mata dapat mencegah terjadinya kebutaan dan oftalmia neonatorum
· Pemberian identitas bayi
Rasional: Dengan memberi identitas pada bayi maka bayi tidak dapat tertukar dengan bayi yang lain
· Tempatkan tubuh bayi di ruangan yang hangat dan cukup cahaya
Rasional : Dengan meletakkan tubuh bayi di ruangan yang hangat dan cukup cahaya diharapkan suhu tubuh bayi dapat terjaga
· Ajarkan pada ibu tentang perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Dengan memberikan penjelasan tentang perawatan bayi sehari-hari pada keluarga maka keluarga akan mengerti dan dapat melakukannya sendiri di rumah sehingga bayi dapat terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan
· Jelaskan pada ibu untuk segera membawa bayinya kepada tenaga kesehatan/Posyandu untuk mendapatkan immunisasi
Rasional : Immunisasi sangat penting bagi bayi untuk menambah kekebalan bayi agar terhindar dari penyakit-penyakit tertentu
· Rencanakan kunjungan rumah pada hari ke 6 setelah kelahiran bayi
Rasional : Untuk memantau perkembangan bayi
VI. PELAKSANAAN
· Memotong tali pusat dan melakukan pengikatan tali pusat
Cara : Klem tali pusat dengan 2 buah klem, pertama pada 5-10 cm dari abdomen bayi dan klem kedua pada 3-5 cm dari klem pertama. Pegang tali pusat sedemikian rupa dengan tangan kiri untuk melindungi abdomen bayi dari gunting, potong tali pusat diantara kedua klem. Pengikatan tali pusat dengan kencang agar tidak terjadi perdarahan, diolesi bethadine dan dibungkus dengan kassa DTT
· Membersihkan dan mengeringkan tubuh bayi kemudian membungkus tubuh bayi dengan kain yang kering dan bersih
· Memberi vit.K Dosis 0,5 cc IM dan salep mata 0.1%Oxytetraciclyn pada kedua mata
· Memberi identitas di dada bayi yaitu By.meilina
· Meletakkan bayi diruangan yang hangat dan cukup cahaya yaitu diruang bayi dg temapttidur bayi yg bersih dan hangat
· Melakukan perawatan bayi sehari-hari seperti merawat tali pusat, memandikan bayi, menganti pakaian bayi jika kotordll
· Memberikan penjelasan tentang perawatan bayi sehari-hari kepada keluarga
· Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya immunisasi pada bayinya terutama imunisasi BCGdan hepatitis B yg harus diberikan segerasetelah lahir
· Merencanakan kunjungan rumah pada hari ke 6 setelah persalinan
VII. EVALUASI
Tanggal : 14 – 5 – 2005, pukul : 06.10 wib
· Tali pusat telah terpotong dan masih basah dan terbungkus dengan kassa alcohol
· Tubuh bayi bersih dan terbungkus kain
· Oba tsudah diberikan
· Identitas bayi telah terpasang
· Bayi berada diruang bayi
· Keluarga mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan dan berjanji akan membawa bayinya ketenaga kesehatan/Posyandu untuk mendapatkan immunisasi
KUNJUNGAN RUMAH I
HARI KE 6
Tanggal : 19 mei 2005
Waktu : 16.00 WIB
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan ASI yang keluar belum banyak.
· Ibu mengatakan tali pusat bayi belum puput/lepas.
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Nadi : 98 x/mnt
· Suhu : 36,5 0C
· Pola sehari-hari
- Eliminasi
Buang air besar : Frekwensi : 3-4x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : Kuning
Buang air kecil : Frekwensi : 7-8x sehari
Warna : Kuning jernih
- Nutrisi : ASI + PASI diberikan sesuai dengan kebutuhan bayi
- Istirahat dan tidur
Frekwensi : Sering
Keadaan waktu tidur : Nyenyak/tenang
· Pemeriksaan Fisik
- Tali pusat : Masih basah, terkompres alcohol
- Kebersihan : Bersih
ASSESMENT
DX: Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan usia 5 hari
Masalah : ASI masih sedikit yang keluar
Kebutuhan : Penjelasan tentang cara menyusui bayi yang baik
PLANNING
· Mendemonstrasikan cara menyusui bayi yang baik dan benar
· Menganjurkan dan menjelaskan tentang pemberian ASI eksklusif
· Memberi penjelasan tentang imunisasi/ kekebalan sedini mungkin
· Merencanakam kunjungan rumah lagi pada hari ke 5
Tidak ada komentar:
Posting Komentar