I.PENGKAJIAN
A.IDENTITAS
| | istri | Suami |
| Nama : Umur : Suku/bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : | Ny.Y 30 th Jawa/indonesia Islam SD ibu rumah tangga Jl.Pulau sebesi no.42,Permata biru,Sukarame | Tn.A 33 th Jawa/Indonesia Islam SMP Wiraswasta |
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat kehamilan saat ini
a. Riwayat menstruasi
· Menarche : 13 tahun
· Siklus : 28 hari,teratur
· Lamanya : 6 hari
· Dismenorhea : tidak
· Sifat darah : cair disertai gumpalan
· Banyaknya : 2-3 x/hari ganti pembalut
· HPHT : 4 Desember 2009
· TP : 11 September 2010
· Usia kehamilan : 29 minggu 5 hari
b. tanda-tanda kehamilan
· Amenorhea : ya
· Mual dan muntah : ya
· Tes kehamilan : positif ( +)
c. Pergerakan fetus
gerakan fetus pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 20 minggu.
Dalam 24 jam terakhir,30 x gerakan dalam 24 jam.
d. Keluhan yang dirasakan
· Rasa lelah : tidak
· Mual-mual : tidak
· Malas beraktifitas : tidak
· Panas mengigil : tidak
· Sakit kepala : tidak
· Penglihatan kabur : tidak
· Rasa nyeri/panas pada saat BAK : tidak
· Rasa gatal pada saat BAK : tidak
· Nyeri kemerahan pada tungkai : tidak
e. diet/pola makan
Sebelum hamil
· Pola makan dalam sehari : 3 x sehari,teratur
· Jenis makanan : nasi,lauk pauk,buah,susu
Sesudah hamil
- Pola makanan dalam sehari : 3 x sehari,teratur
- Jenis makanan : nasi,lauk pauk,buah,susu
f. pola eliminasi
sebelum hamil
- BAK : 4-5 x/hari,warna kuning jernih
- BAB : 1 x/hari,konsistensi lembek
Sesudah hamil
- BAK : 6-7 x/hari,warna kuning jernih
- BAB : 1x/hari,konsistensi lembek
g. aktivitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur :6-7 jam/hari
- Pola seksualitas : tidak ditanyakan
- Pekerjaan/aktivitas :ibu rumah tangga/mencuci,memasak,dll.
h. Imunisasi
- TT1 : ya,pada usia kehamilan 20 minggu
- TT2 : ya,pada usia kehamilan 24 minggu
i.kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah
3. Riwayat keamilan,persalinan,nifas yang telah lalu
Ini hamil yang pertama,belum pernah partus dan keguguran.
4. Riwayat kesehatan
a. penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Hepar : tidak ada
- DM : tidak ada
- PMS : tidak ada
- Campak : tidak ada
- Malaria : tidak ada
- TBC : tidak ada
- Operasi : tidak ada
b. perilaku kesehatan
- Pengguna alkohol : tidak
- Jamu : tidak
- Merokok : tidak
- Pencucian vagina dengan antiseptik : tidak
5. Riwayat sosial
- Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
- Status perkawinan : menikah
- Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
- Susunan keluarga yang tinggal serumah :
| no | Jenis kelamin | Umur | hubungan | pendidikan | pekerjaan | keterangan |
| 1 | Laki-laki | 33 th | suami | SMP | wiraswasta | |
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. keadaan umum : baik
2. keadaan emosional : stabil
3. kesadaran : compos mentis
4. TTV : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt
R : 25 x/mnt T : 36,5 °C
5. TB : 155 cm
6. BB sebelum hamil : 60 kg
7. BB sesudah hamil : 70 kg
8. LILA : 28 cm
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. kepala
· rambut :
- kebersihan : bersih,tidak rontok
· muka :
- kelopak mata : tidak ada oedema
- konjungtiva : merah muda
- sklera : an ikhterik
· hidung : bersih,tidak ada pengeluaran,tidak ada polip
· telinga : bersih,tidak ada pengeluaran
· mulut dan gigi
- bibir : merah muda
- lidah : bersih
- gigi : tdak ada caries
- gusi : tidak ada pembengkakan
· kelenjar thyroid
- pembesaran kelenjar : tidak ada
· kelenjar getah bening
- pembesaran kelenjar : tidakada
· vena jugularis
- pembesaran kelenjar : tidak ada
2. Dada
· paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchi
· payudara :
- pembersihan : ya
- puting susu : menonjol
- simetris : ya
- benjolan : tidak ada
- pengeluaran : belum ada
- hiperpigmentasi : ada,pada aerola dan puting
- rasa nyeri : tidak ada
3. Abdomen
- bekas luka operasi : tidakada
- pembesaran : sesuai uisa kehamilan
- benjolan : tidak ada
- linea : tidak ada
4. Uterus
Leopold I : TFU pertengahan pusat dan simpis
Bagian fundus teraba satu bagian bulat,agak lunak,tidak melenting (bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba satu bagian tahanan yang keras dan memanjang (punggung)
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil
Leopold III : bagian terbawah perut ibu teraba satu bagian besar,bulat,dan melenting (kepala)
Leopolld IV : kepala belum masuk PAP
Mc.Donald : 29 cm
Penurunan : belum ada
DJJ : frekuensi : 144 x/mnt,teratur
Punctum maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan
TBJ : 1,2(TFU-7,7)x 100 ± 150
1,2(29-7,7) x 100 ± 150
1,2 (21,3) x 100 ± 150
2556 ± 150 gram
5. Punggung dan pinggang
· posisi : lordosis
· nyeri pinggang : tidak ada
6. Ekstremitas
· ekstremitas atas : baik,tidak ada oedema
· ekstremitas bawah : baik,tidak ada oedema
7. Anogenital
· perineum : tidak ada luka parut
· vulva-vagina
- warna : merah muda
- luka : tidak ada
- varises : tidak ada
· kelenjar bartolini
- pembengkakan : tidak ada
- anus : tidak ada haemoroid
II. IDENTIFIKASI MASALAH,DIAGNOSA,DAN KEBUTUHAN
Diagnosa ibu : ibu G2P0A0 hamil 29 minggu 5 hari
Dasar :
· ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama,belum pernah melahirkan dan keguguran.
· HPHT : 4 Desember 2009
· TP : 11 september 2010
· TFU : pertengahan pusat-px
Diagnosa janin :janin tunggal,hidup,intrauterin,presentasi kepala
Dasar :
· Leopold III
Bagian terbawah perut ibu teraba satu bagian bulat,keras,melenting (kepala)
DJJ : frekuensi 144 x/mnt,teratur
Punctum maximum 3 jari di bawah pusat
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
III.ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : pemeriksaanan 7 T,setiap ibu hamil yang datang harus ditimbang untuk mengetahui apakah BB sesuai dengan kehamilan,normalnya selama kehamilan kenaikan BB ibu mencapai 12 kg dan setiap bulannya kenaikan tidak boleh mencapai 3 kg.Ukuran normal TD ibu adalah 120/80 mmHg.TFU harus sesuai masa kehamilan.
2. Sarankan pada ibu untuk itirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat yang cukup akan mengembalikan relaksasi organ-organ tubuh yang lelah dan membantu peningkaan daya tahan tubuh.Kebutuhan tidur ibu hamil 6-8 jam.
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Rasional : Setelah usia kehamilan 20 minggu,kebutuhan kalori dan protein wanita hamil bertambah menjadi 500 kalori.Asupan gizi ini untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu yang meningkat dan membantu perkembangan dan pertumbuhan janin.Makanan da buah-buahan yang mengandung serat lebih diperbanyak untuk menghindari konstipasi.
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia
Rasional :Menjaga kebersihan diri dapat mengurangi rasa gatal karena adanya hipersensitif terhadap antigen plasenta dan menjaga daerah genitalia agar tidak lembab dan tidak ada infeksi atau jamur.
5. Berikan tablet Fe,Vit C,dan B kompleks
Rasional : Pada kehamilan adanya anemia yang fisiologis karena adanay hemodilusi yaitu dengan meningkatnya volume darah 30-40% dan puncaknya pada usia kehamilan 32-36 minggu.Tablet Fe berguna untuk pembentuakn sel darah merah sehingga dapat mencegah terjadinya anemia sampai saat melahirkan dan dengan pemberian Vit C dapat membantu pennyerapan Fe.
6. Beritahu ibu untuk untuk memeriksakan kehamilannya satu bulan sekali atau blia ad keluhan.
Rasional : Pada kehamilan 32 minggu,pemeriksan dilakukakn minimal 1x sebulan agar dapat dideteksi adanya komplikasi persalinan.
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu mengenai kondisi keseahtan ibu dan janin
- keadaan ibu dan janin baik
- TD : 110/70 mmHg R : 25 x/mnt
- N : 80 x/mnt T : 36,5 °C
- DJJ : 144 x/mnt
Punctum maximum 3 jari di bawah pusat
2. Menyarankan pada ibu untuk istirahat yang cukup,minimal sehari ibu harus tidur selama 6-7 jam.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva higiene setiap selesai BAK atau BAB dan mengganti celana dalam minimal 2x sehari atau apabila basah.
4. Menganjurkan ibu untuk selalu mengkonsumsi makanan berizi.Jangan terlalu banyak mengkonsumsi nasi tetapi lebih banyak mengkonsumsi sayuran dan buah serta makanan yang berprotein tinggi seperti ikan dan telur.Kebutuhan kalori ibu hamil 2085 kalori/hari dengan takaran rumah tangga 1 porsi makanan,yaitu :
- nasi : 200 gram
- sayur mayur :100 gram
- lauk 2 potong tempe : 100 gram
- buah pisang : 50 gram
- susu 1 gelas : 200 gram
5. Memberikan tablet Fe dengan dosis 60 mg dan vit C 25 mg dosis 2 x 1
6. Memberitahu ibu untuk memeriksakan kehamilannya minimal sebulan sekali atau apabila ada keluhan.
VII. EVALUASI
Hari/tanggal : Senin,31 Mei 2010
Pukul : 17.00 WIB
1. Kondisi ibu dan janin baik
Keadaan umum baik
Kesadaran compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg R : 25 x/mnt
N : 80 x/mnt T : 36,5 °C
DJJ : 144 x/mnt,teratur
Px 3 jari di bawah pusat sebelah kanan
2. Ibu mengerti dan merasa tenamg dengan kondisi kehamilannya dan berjanji akan melaksanakan penjelasan yang telah diberi.
3. Ibu akan datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya.
4. Ibu akan minum tablet Fe 60 mg dan vit C 25 mg
5. Ibu akan mengkonsumsi makanan yang bernutrisi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar