LANDASAN TEORI KEHAMILAN DENGAN HIPER EMESIS GRAVIDARUM (HEG)

Difinisi Kehamilan

Kehamilan (fertilisasi) adalah proses pertemuan dan persenyawaan antara spermatosa (sel mani) dengan sel telur (ovim) yang menghasilakan zygot. Ibu hamil adalah wanita yang tidak dapat haid selama lebih dari satu bulan disertai tanda-tanda kehamilan subjektif dan objektif.

Tanda-Tanda Pasti Hamil:

1. Teraba bagian-bagian janin dan terasa gerakan janin oleh pemeriksa.
2. Terdengar bunyi jantung dengan beberapa cara:

ü  Didengar dengan stekoskop monoral

ü  Dicatat dan didengar dengan alat dopler

ü  Dicatat dengan feto-elektrokardiogram

3. Ballotement positif.
4. Pada pemeriksaan dengan sinar rontgen untuk tampak janin.
5. Dengan pemeriksaan USG diketahui keadaan janin.

Keluhan-keluahan pada bu hamil

1. Mual-muntah biasanya timbul pada bulan kedua dan ketiga, menghilang setelah memasuki trisemester kedua.
2. Sakit pinggang yang sebagian besardisebabkan karena perubahan sikap pbadan pada kehamilan lanjut, karena titik berat badan pidah kedepan diseaban perut yang membesar.
3. Timbulnya varises, hal ini dapat dipengaruhi oleh factor keturunan, berdiri lama dan usia.
4. Sakit kepala disertai oedema.
5. Sesak nafas, disebabkan rahim yang membesar mendesak diafragma keatas.
6. Sering buang air kencing pada trismester tiga karena kepala janin mendesak kandung kemih.
7. Floor albus (keputihan).

Emesis Gravidarum dan Hiper Emesis Gravidarum

Adalah mual-muntah yang terjadi pada kehamilan usia 610 minggu yang disebabkan karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan progeteron dan dikeluarkannya hormon chorionik gonadothropin plasenta. Apabila mual-muntah makin berat, memperburuk keadaan umum ibu serta mengganggukegiatan sehari-hari desebut hiperemesis gravidarum.

Etiologi Hiper Emesis Gravidarum (HEG)

Penyebab hiper emesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa penyakit ini disebabkan faktor toksik dan biokimia.

Beberapa faktor predisposisi yang telah ditemukan adalah sebagai beikut:

1.      Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa factor hormone yang memegang peranan karena pada dua keadaan tersebut hormone khorionik dibentuk ber-lebihan.

2.      Masuknya vili chorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik.

3.      Alergi sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.

4.      Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mentah yang memperberat mual-muntah sebagai pelarin kesukaran hidup.

Gejala Klinik  Hiper Emesis Gravidarum

Gambaran gejala klinik  hiper emesis gravidarum  secara klinis dapat dibagi menjadi 3 tingkatan:

1. HEG tingkat pertama

§  Muntah berlangsung terus

§  Makan berkurang

§  Berat badan menurun

§  Kulit dehidrasi, tonus otot lemah

§  Nyeri didaerah epigastrium

§  Tekanan darah turun dan nadi meningkat

§  Lidah kering

§  Mata tampak cekung

2. HEG tingkat kedua

§  Pederita tampak lemah

§  Gejala dehidrasi makin tampak, mata cekung, turgor kulit makin kurang

§  Lidah kering dan kotor

§  Tekanan darah turun, nadi meningkat

§  Berat badan semakin menurun

§  Mata ikhterik

§  Gejala hemokonsentrasi makin tampak, urin berkurang, badan aseton dalam urin meningkat

§  Terjadinya gangguan buang air besar

§  Mulai tampak gjala gangguan kesadaran, menjadi apatis

§  Nafas berbau aseton

3. HEG tingkat ketiga

§  Muntah berkurang

§  Keadaan wanita hamil makin menurun, tekanan darah turun, nadi meningkat, dan suhu tubuh naik, keadaan dehidrasi makin jelas

§  Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi ikterus

§  Gangguan kesadaran dalam bentuk somnolen, sampai koma, komplikasi SSP (Ensepolopati wernicke),nistagmus perubahan arah bola mata di plopia-dambar tampak ganda, perubahan mental

Diagnosis Hiper Emesis Gravidarum

Yaitu ditemukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum ibu. Namun harus difikirkan adanya kehamilan dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor cerebri yang dapat pula menyebabkan gejala muntah.

Pengobatan Hiper Emesis Gravidarum

Konsep pengobatan yang diberikan:

1. Isolasi dan pengobatan psikologis

Dengan melakukan isolasi di ruangan sdah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tangga. Petugas dapat memberikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang berbagai masalah berkaitan dengan kehamilan.

2. Pemberian cairan pengganti

Dalam keadaan darurat dapat diberikan cairan pengganti sehingga kadaan dehidrasi dapat diatasi. Cairan glukosa 5%-10%. Dalam cairan dapat ditambahkan vitamin C, B kompleks atau kalium yang diperlukan untuk kelancaran metabolisme. Dalam pemberian cairan harus diperhatikan keseimbangan cairan yang masuk dan keluar kateter, nadi tekanan darah, suhu dan pernafasan. Lancarnya pengeluaran urin member petunjuk bahwa keadaan wanita hamil berlangsung membaik.

Obat-Obatan yang Dapat Diberikan

Memberikan obat pada hiper emesis gravidarum sebaikanya konsultasi dengan dokter sehingga dapat dipilih obat yang tidak bersifat teratogenik (dapat menyebabkan kelainan kogenital-cacat bawaan bayi).

Komponen  (susunan obat) yang dapat diberikan adalah :

1. Sedative ringan

§  Phenobarbital (luminal) 30 mgr.

§  Valium

2. Anti alergi

§  Antihistamin

§  Dramamin

§  Avomin

3. Obat anti mual

§  Mediamer B6

§  Emetrole

§  Stimetil

§  Avoprek

4. Vitamin

§  Terutama vitamin B-kompleks

§  Vitamin C

Menghentikan Kehamilan

Pada beberapa kasus, pengobatan Hiper Emesis Gravidarum tidak berhasil, mudah terjadi kemunduran dan keadaan semakin menurun sehingga diperlukan pertimbangan untuk melakukan gugur kandung. Keadaan yang memerlukan pertimbangan gugur kandung. Keadaan yang memerlukan pertimbangan gugur kandung diantaranya:

1. Gangguan kejiwaan

§  Delirium

§  Apatis, somnolen, sampai koma

§  Terjadi gangguan jiwa ensefolopati wernicke

2. Gangguan penglihatan

§  Perdarahan retina

§  Kemunduran penglihatan

3. Gangguan faal

§  Hati dalam bentuk ikterus

§  Ginal dalam bentuk anurin

§  Jantung dan pembuluh darah terjadi nadi meningkat

§  Teanan darah menurun

Dengan memperhatikan keadaan tersebut gugur kandung dapat dipertimbangkan pada hiper emesis gravidarum.

LANDASAN TEORI

PROLAPSUS UTERI

1. Uterus

Uterus merupakan jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rectum. Dinding belakang dan dinding depan dan bagian alas yang tertutup peritoneum, sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan kandung kemih.

·        Uterus berbentuk seperti bola lampu (buah pear) dan gepeng, terdiri dari:

ü  Korpus uteri: berbentk segitiga

ü  Serviks uteri: berbentuk silinder

ü  Fundus uteri: bagian korpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba.

·        Ukuran uterus

ü  Tergantung dari usia wanita dan paritas.

ü  Ukuran anak-anak 2-3 cm; nullipara; 6-8 cm; multipara; 8-9 cm.

·        Dinding uterus terdiri dari tiga lapis,yaitu:

1.      Peritonium

Ø  Meliputi dinding rahim bagian luar

Ø  Meliputi bagian luar uterus

Ø  Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat saraf

Ø  Meliputi tuba n mencapai dinding abdomen

2.      Lapisan otot

Susunan otot rahim terdiri dari 3 lapisan, yaitu:

Ø  Lapisan luar

Seperti “kap” melengkung dari fundus uteri menuju ligamentum

Ø  Lapisan dalam

Berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum

Ø  Lapisan tengah

Terletak di antara kedua lapisan tersebut, membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim yang ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena

3.      Selaput lendir kavum uteri (endometrium)

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelanjar endometrium. Variasi tebal tipisnya dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi

Ligamentum yang menyangga uterus adalah ligamentum latum, ligamentum rotundum, ligamentum infundibulum pelvikum, ligamtum ladinale machenrod, ligamentum sacro-uterinum, dan ligamentum vesiko-uterinum.

Ligamentum latum

Ø  Merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai ke dinding panggul

Ø  Ruang antara kedua lipatan berisi jaringan ikat longgar dan mengandung pembuluh darah, limfe dan ureter.

Ø  Ligamentum laktum seolah-olah tergantung pada tuba falopi

Ligamentum rotundum(teres uteri)

Ø  Mulai sedikit kaudal dari insersi tuba menuju kanalis inguinalis dan mencapai labium mayus

Ø  Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

Ø  Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi

Ligamentum infundibulumpelvikum

Ø  Terbentang dari infundibulum dan ovarium menuju dinding panggul

Ø  Menggantung uterus ke dinding panggul

Ø  Antara tuba falopi dan ovarium terdapat legamentum ovaniproprium

Ligamnetum kardinale manhenrod

Ø  Dari serviks setinggi osteum uteri internum menuju ke panggul

Ø  Menghalangi pergerakan uterus ke kanan dan ke kiri

Ø  Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus

Ligamentum sacro-uterinum

Ø  Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale machenrod menuju os sacrum

Ligamentum vesiko-uterinum

Ø  Dari uterus menuju ke kandung kemih

Ø  Merupakan jaringan ikat yang agak longgar shingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan

Pembuluh darah uterus

Pembuluh darah uterus berasal dari arteri uterine dan arteri ovarika. Arteri uterin merupakan cabang dari arteri hipogastrika melalui ligamentum latum, menuju uterus setinggi ostium uteri internum. Arteri ovarika merupakan cabang dari aorta, menuju uterus melalui ligamentum infundibulo pelvikum memberikan darahnya pada tuba folopi, ovarium dan fundus uteri

Susunan saraf uterus

Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhouser yng terletak di pertemuan ligamentum sacro-uterinum. Saraf pusat hanya melakukan koordinasi dari kontraksi otot rahim.

PROLAPSUS UTERI

Prolapsus uteri terjadi karena kelemahan ligamen endopelfik terutama ligamentum transfersal dapat dilihat pada nulipara dimana terjadi elangosiocoli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tetapi ada enterokele. Pada keadaan ini fasia pelvis kurang baik pertumbuhannya dan kurang keregangannya. Factor penyebab lain adalah sering melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laseserasi dinding vagina bawah pada kala II, piñatalaksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul yang tak baik. Pada menopause, ng esterogen telah berkurang segingga otot dasar panggul menjada atrofi dan melemah. Oleh sebab itu prolapsus uteri terjdi akan bertingkat-tingkat, sehingga dapat diklasifikasikan sebagai berikut (friedman dan little, 1961):

a.       Prolapsus uteri tk I, dimana serviks uteri turun sampai introitus vaginae.

Prolapsus uteri tk II, dimana serviks menonjol keluas dari intoitusvaginae

Prolapsus uteri tk III, seluruh uterus keluar dari vagina disebut juga prosidensia uteri.

b.      Prolapsus uteri tk I, serviks masih berada dalam vagina

Prolapsus uteri tk III, serviks keluar dari intoitus, sedang pada prosedisensia uterus seluruhnya keluar dari vagina

c.       Prolapsus uteri tk I, serviks mencapai intrioitusvaginae

Prolapsus uteri tk II, uterus keluar dari introitus kurang dari setengah bagian

Prolapsus uteri tk III, uterus keluar dari introitusvaginae lebih besar dari setengah bagian

d.      Prolapsus uteri tk I, serviks mendekati prosesus spinosus

Prolapsus uteri  tk II, serviks terdapat antara prosesus spinosus dan itroitusvaginae

Prolapsus uteri tk III, serviks keluar dari introitus

e.       Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi d, ditambah dengan prolapsus uteri tk IV (prosidensia uteri)

Etiologi

Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit merupakan penyebab prolapsus genitalis dan memperburuk prolapsus yang sudah ada. Factor-faktor lain adalah tarikan pada janin yang berlebihan pada pembukaan belum lengkap, prasat crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta, dan sebagainya. Jadi tidaklah mengherankan bila prolapsus genetalis terjadi segera sesudah partus dan dalam masa nifas. Acites dan hemor-tumor di daerah pelvis mempermudah terjadinya prolapsus genitalis. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nulipara, factor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelainan jaringan penunjang uterus.

Gejala klinik

Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai:

1.      Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genetalia eksterna

2.      Perasaan sakit pada pinggang dan panggul (back ache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang dan menjadi berkurang.

3.      Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala:

a.       Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari.

b.      Perasaan seperti kandung kemih tidak dapat kosong seluruhnya.

c.       Stress incontinence, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan, kadang terjadi retensio urine pada sistokel yang besar sekali.

4.      Rectokel dapat menjadi gangguan pad defekasi:

a.       Obstifasi karena feses berkumpul pada rongga rektokel

b.      Baru dapat defekasi, setelah diadakan tekanan pada rectokel dari vagina.

5.      Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut:

a.       Pengeluaran serviks uteri dari vagina mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan portio uteri oleh celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada portio dan leukhorea.

6.      Enterokel yang dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina.

Diagnosis

Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosisi prolapsus uteri. Friedman dan little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut:

Penderita dalam posisi jongkok dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah portio ueteri pada posisi normal atau portio pada introitus vagina, atau apakah serviks uteri pada sudah keluar dari vagina.

Pemeriksaan dapat pula dilakukan pada pasien dengan posisi litotomi.

Pencegahan Prolapsus Uteri

Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif (umpama ekstrasi forceps dengan kepala sudah di dasar panggul) membuat episiotomy, memperbaiki dan reparasi luka atau perusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul, menghndari paksaan dalam pengeluaran plasenta, mengawasi infolusi uteri pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal  yang dapat meningkatkan tekanan infraabdominal seperti batuk- batuk yang kronik, menghindari benda berat dan menganjurkan enderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan.

Pengobatan Medis

1. Latihan-latihan otot dasar panggul

Latihan sangat berguna untuk prolapsus uteri ringan, terutama yang terjadi pada persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot dan saraf panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi.

2. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik

Kontraksi otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang dengan pessarium yang dimasukkan dalam vagina.

3. Pengobatan dengan pessarium

Pengobatan ini hanya bersifat polliatif yakni menahan uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh sebab itu, jika diangkat akan timbul prolapsus lagi.

Jenis pessarium misalnya pessarium cincin dan napier.

Prinsip kerja: alat ini mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas senhingga bagian dari vagina tersebut beserta vagina tidak dapat turun dan melalui vagina bagian bawah. Indikasi pengguaan pessarium:

a.       Kehamilan

b.      Bila penderita belum siap untuk operasi

c.       Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan

d.      Penderita menolak untuk dioperasi, lebih suka trapi konservatif

e.       Untuk menghilangkan sympton yang ada sambil menunggu waktu operasi dilakukan

4. Operatif

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri bergantung dari beberapa factor, seperti umur penderita, keinginan untuk punya anak lagi atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus dan adanya keluhan.

Macam operatif: ventrofiksasi, operasi Manchester, histrektomi vaginal, dan kolpekleisis.