SUBJEKTIF
Istri Suami
Nama : Ny. K Tn. R
Umur : 42 tahun 50 tahun
Suku : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Tani
Alamat : Way Huwi, RT. 21 Jati Agung Lampung Selatan
- Keluhan Utama
Ibu datang pada tanggal 6 Desember Pukul 17.15 WIB. Ibu mengatakan terdapat benjolan di perut bagian kanan sejak 1 tahun yang lalu.
- Riwayat Kesehatan Ibu
§ Riwayat perkawinan
Kawin : 2 kali
Perkawinan pertama
Lama perkawinan : 5 tahun
Umur saat menikah : 30 tahun
Perkawinan kedua
Lama Perkawinan : 7 tahun
Umur saat menikah : 36 tahun
§ Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut sehari
Sifat darah : cair disertai gumpalan
Dismenorhea : Tidak ada
§ Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
| No | Tgl/ th persalinan | Tempat persalinan | Usia persalinan | Jenis persalinan | Penolong | Anak | |||
| JK | BB | PB | Ket | ||||||
| 1 | 1995 | Rumah | Aterm | Spontan | Dukun | ♀ | 3000gr | 48 cm | sehat |
| 2 | 2003 | Rumah | Aterm | Spontan | Dukun | ♀ | 3100gr | 50cm | sehat |
- Riwayat Keluarga
- Penyakit yang sedang atau pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.
- Keluarga yang tinggal serumah
| No | Nama | Umur | Jenis kelamin | Hubungan | Keterangan |
| 1. 2. 3. | Tn. Ribut Siti Eni | 50 tahun 14 tahun 6 tahun | Laki – laki Perempuan Perempuan | Suami Anak Anak | Sehat Sehat Sehat |
- Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pernah menjadi akseptor KB pil
- Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.
- Perilaku Kesehatan
Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan dan obat-obatan terlarang, dan tidak pernah melakukan pencucian vagina.
- Diet / makanan
Pola Makan sehari-hari : 3-4 kali sehari, porsi sesuai kebutuhan
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk dan air putih
- Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi : 5-7 kali sehari
Warna : kuning jernih
Bau : khas
BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lunak
OBJEKTIF
- Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : compos mentis
- Keadaan Emosional : cemas
- Vital Sign : TD : 130/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5oC
- BB : 50 kg
- TB : 155 cm
- Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Kulit kepala : Bersih
Rambut : Tidak Rontok
- Mata
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
Kelopak Mata : Tidak ada oedema
Pupil : Ishokor
- Leher
Tidak ada pembesaran Thyroid, Lymfe, dan vena jungularis tidak ada bendungan.
- Dada
Jantung : Normal, bunyi lup dup
Paru – paru : Tidak ada whezing dan ronchi
Payudara : Pembesaran : Normal
Putting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
- Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
- Anogenital
Tidak dilakukan
- Ekstremitas
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Reflek Patella : ( + ), positif kanan dan kiri
- Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
· Hb : 8, 6 gr/dl
· Hematokrit : 27 %
· LED : 38 mm/jam
· Leukosit : 6000 UL
· Basophil : 0 %
· Eosinophil :0 %
· Batang : 2 %
· Begmen : 68 %
· Limposit : 28 %
· Monosit : 2 %
· Trombosit : 373.000 /UL
· Masa perdarahan : 3 menit
· Masa pembekuan : 10 menit
Kimia Darah
· SGOT : 25 U/L
· SGPT : 19 U/L
· Ureum : 16
· Creatinine : 0,7
· Gula darah sewaktu : 90
Pemeriksaan USG
· Dilakukan pada tanggal : 10 November 2009
· Hasilnya : ( + ), Positif myoma uteri
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 Dengan Kista Ovarium
Dasar : Ibu mengatakan terdapat benjolan di perut sebelah kanan
Hasil USG ( + ), Positif myoma uteri
Masalah : Ibu cemas menghadapi operasi
Kebutuhan : - Penjelasan dan konseling mengenai kondisi ibu saat ini
- Memberikan penjelasan mengenai myoma uteri
- Tindakan Operatif
PLANNING
- Observasi keadaan ibu dan Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5o C
- Kolaborasi dengan dokter
Bekerjasama dengan dokter Sp.OG Untuk tindakan selanjutnya
- Inform Consent dengan pihak keluarga
Suami telah menyetujui tindakan medis yang akan dilakukan terhadap istrinya dan telah menandatangani surat persetujuan
- Persiapan operasi tanggal 28 Desember 2009
Ibu puasa selama 24 jam, sudah mandi, BAK dan BAB
- Persiapan donor darah
Donor darah untuk transfusi darah sudah ada
POST OPERASI HARI KE-1
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi
Ibu mengatakan lemas
OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 120/70 mmHg R : 23 x/menit
N : 81 x/menit S : 36,8oC
Luka bekas operasi masih basah dan terbalut kassa steril
Infus RL terpasang
Kateter terpasang
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu post Histerektomi hari ke-1
Masalah : Luka operasi masih sakit
Kebutuhan : Perawatan pasca operasi
PLANNING
1. Memantau Tanda-Tanda Vital ibu
TD : 110/80 mmHg R : 23x/menit
N : 81 x/menit S : 36,8oC
2. Memberika terapi atau obat-obatan sesuai dengan advice dokter
Terapi : Vicilin / 8 jam
Gentamicin / 12 jam
Orasic / 8 jam
Metronidazol / 12 jam
Asam nefenamat / 8 jam
3. Personal hygiene
Tubuh Ibu di lap dengan washlap, luka bekas operasi telah diganti verban.
POST OPERASI HARI KE-2
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dan takut untuk bergerak
Ibu sudah dipindahkan dari Ruang RR ke Ruang perawatan
OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 130/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5o C
Bekas luka operasi sudah mulai mengering
Infus sudah dilepas
Kateter sudah dilepas
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu Post Histerektomi hari ke-2
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Mobilisasi
PLANNING
1. Memantau Keadaan umum dan Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80mmHg R : 22 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,7oC
2. Ajarkan kepada ibu untuk melakukan mobilisasi
Ibu sudah bisa duduk dan berjalan
3. Lanjutkan pemberian terapi sesuai advice dokter
Vicilin, orasic dan Kalnex setiap 8 jam
Metronidazol dan Gentamisin setiap 12 jam
Tidak ada komentar:
Posting Komentar