ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI KESEHATAN REPRODUKSI TERHADAP NY. K DENGAN MYOMA UTERI

SUBJEKTIF

                          Istri                                                    Suami

Nama               : Ny. S                                                 Tn. M

Umur                : 37 tahun                                             38 tahun          

Suku                : Jawa / Indonesia                                 Su / ndaIndonesia

Agama             : Islam                                                  Islam

Pendidikan       : SMA                                                  SMA

Pekerjaan         : IRT                                                    Wiraswasta

Alamat             : JL. Sisingamangaraja gang Goa, Teluk Betung Barat

1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan terdapat benjolan di perut bagian yang semakin membesar  sejak 3 tahun yang lalu.

2. Riwayat Kesehatan Ibu

§  Riwayat perkawinan

Kawin                          : 1 kali

Lama perkawinan         : 13 tahun

Umur saat menikah       : 24 tahun

§  Riwayat haid

Menarche                     : 13 tahun

Siklus                           : 28 hari

Lamanya                      : 6-7 hari

Banyaknya                   : 2-3 x ganti pembalut sehari

Sifat darah                    : cair disertai gumpalan

Dismenorhea                : Tidak ada

§  Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

No	Tgl/ th persalinan	Tempat persalinan	Usia persalinan	Jenis persalinan	Penolong	Anak
						JK	BB	PB	Ket
1	1997	Rumah	Aterm	Spontan	Bidan	p	3000gr	48 cm	sehat
2 3	2000 2009	Rumah BPS	Aterm aterm	Spontan Spontan	Bidan Bidan	P L	3100gr 3000gr	50cm 48 cm	Sehat Sehat

3. Riwayat Keluarga
• Penyakit yang sedang atau pernah diderita

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.

• Keluarga yang tinggal serumah

No	Nama	Umur	Jenis kelamin	Hubungan	Keterangan
1. 2. 3.	Tn. Mamut Panji Imalia	38 tahun 12 tahun 9 tahun	Laki – laki Perempuan Perempuan	Suami Anak Anak	Sehat Sehat Sehat

4. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pernah menjadi akseptor KB pil

5. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Asma, TBC, DM dan penyakit lainnya.

6. Perilaku Kesehatan

Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan dan obat-obatan terlarang, dan tidak pernah melakukan pencucian vagina.

7. Diet / makanan

Pola Makan sehari-hari             : 3-4 kali sehari, porsi sesuai kebutuhan

Jenis makanan              : Nasi, sayur, lauk pauk

8. Pola Eliminasi

BAK    : Frekuensi        : 5-7 kali sehari

             Warna             : kuning jernih

             Bau                 : khas

      BAB    : Frekuensi        : 1 kali sehari

                    Warna            : kuning

  Konsistensi     : lunak

 

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum           : Baik 
2. Kesadaran                    : compos mentis
3. Keadaan Emosional      : cemas
4. Vital Sign                      : TD     : 110/70 mmHg            R : 24 x/menit

  N       : 80 x/menit                   S : 36,1^oC

5. BB       : 55 kg
6. TB       : 160 cm

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala

Kulit kepala      : Bersih

Rambut            : Tidak Rontok

2. Mata

Konjungtiva      : An anemis

Sklera              : An ikterik

Kelopak Mata : Tidak ada oedema

Pupil                 : Ishokor

3. Leher

Tidak ada pembesaran Thyroid, Lymfe, dan vena jungularis tidak ada bendungan.

4. Dada

Jantung             : Normal, bunyi lup dup

Paru – paru      : Tidak ada whezing dan ronchi

Payudara          : Pembesaran    : Normal

                               Putting susu    : Menonjol

                               Simetris          : Ya kanan dan kiri

                               Benjolan         : Tidak ada

                               Rasa Nyeri     : Tidak ada

           

5. Abdomen

Bekas luka operasi                    : Tidak ada

Pembesaran                               : Ada

Benjolan                                    : Ada

Pembesaran lien dan liver           : Tidak ada

6. Anogenital

Tidak dilakukan 

           

7. Ekstremitas

Oedema                       : Tidak ada

Kemerahan                   : Tidak ada

                        Reflek Patella               : ( + ), positif kanan dan kiri

3. Pemeriksaan Penunjang 
1. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi

·        Hb                   : 11.3 gr%

·        Hematokrit       : 27 %

·        LED                 : 38 mm/jam

·        Leukosit           : 6000 UL

·        Basophil           : 0 %

·        Eosinophil         :0 %

·        Batang  : 2 %

·        Begmen            : 68 %

·        Limposit           : 28 %

·        Monosit            : 2 %

·        Trombosit         : 373.000 /UL

·        Masa perdarahan          : 3 menit

·        Masa pembekuan         : 10 menit

Kimia Darah

·        SGOT                          : 25 U/L

·        SGPT                           : 19 U/L

·        Ureum                          : 16

·        Creatinine                     : 0,7

·        Gula darah sewaktu      : 90

Pemeriksaan USG

·        Di dapatkan hasil (+) cysta ovari dengan diameter 10x12 cm di cavum pelvis batas tegas tepi reguler

ASSESMENT

Diagnosa          : Ibu P₃A₀ dengan Kista Ovari

Masalah           : Ibu cemas dengan kondisinya

                          Ibu takut menghadapi operasinya

Kebutuhan        :     - Penjelasan dan konseling mengenai kondisi ibu saat ini

- Dukungan psikologi agar ibu tenang menghadapi operasinya

PLANNING

1. Observasi keadaan ibu dan Tanda-Tanda Vital

TD       : 110/70 mmHg            R : 24 x/menit

N         : 80 x/menit                   S : 36,1^o C

2. Memberikan penjelasan tentang kondisinya
3. Memberi dukungan emosional agar ibu tenang menghadapi operasinya
4. Informed consent
5. Memberitahu keluarga untuk menyiapkan donor darah
6. Mempersiapkan ibu untuk operasi

-         Memasang infus RL dengan 20 tetes per menit

-         Memberitahu ibu untuk puasa selama 6 jam sebelum dilakukan operasi

POST OPERASI

SUBJEKTIF

 Ibu mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasi

 Ibu mengatakan lemas

 Ibu takut untuk bergerak (mobilisasi dini)

OBJEKTIF

  Keadaan umum          : Lemah

  Kesadaran                  : Composmentis

  TTV                           : TD     : 100/60 mmHg            R : 20 x/menit

                                      N       : 8 x/menit                     S : 36,7^oC

  Luka bekas operasi masih basah dan terbalut kassa steril

  Infus RL terpasang dengan 20 tetes permenit

  Dower cateter terpasang

ASSESMENT

  Diagnosa        : Ibu post operasi atas indikasi cysta ovari

  Masalah         :

- keadaan ibu masih lemah

- Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi

- Ibu takut mobilisasi dini

  Kebutuhan      :

-   Penjelasan tentang kondisinya

-   Penjelasan tentang pentingnya mobilisasi dini

PLANNING

1. Memantau keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
2. Memberi penjelasan tentang kondisinya
3. Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi dini

-         6 jam post operasinya miring kanan/kiri

-         12 jam post operasi boleh duduk

-         24 jam post operasi boleh berjalan

4. Menjelaskan tentang diit pist operasi yaitu 6 jam post operasi boleh minum air hangat, 12 jam post operasi makan bubur, 24 jam post operasi boleh makan biasa
5. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan teraphy yaitu Vicilin / 8 jam,  Gentamicin / 12 jam, Orasic / 8 jam, Metronidazol / 12 jam, Asam nefenamat / 8 jam
6. Menjaga ppersonal hygine ibu dengan membersihkan tubuh ibu menggunakan washlap

POST OPERASI HARI KE-2

SUBJEKTIF

  Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

OBJEKTIF

  Keadaan umum          : Baik

  Kesadaran                  : compos mentis

  TTV                           : TD     : 120/70 mmHg            R : 20 x/menit

                                      N       : 82 x/menit                   S : 36^o C

  Bekas luka operasi di balut dengan kasa steril

  Infus RL terpasang dengan 20 tetes permenit

  Dower cateter terpasang

ASSESMENT

Diagnosa          : Ibu Post operasi hari ke-2 atas indikasi cysta ovari

Masalah           : Nyeri pada luka operasi

Kebutuhan        : Penjelasan tentang kondisinya

PLANNING

1. Memantau Keadaan umum dan Tanda-Tanda Vital

            TD : 120/70mmHg                   R : 20 x/menit

            N   : 82 x/menit                         S : 36^oC

2. menjelaskan tentang kondisinya

3. Lanjutkan pemberian terapi sesuai advice dokter

 Vicilin, orasic dan Kalnex setiap 8 ja

Metronidazol dan Gentamisin setiap 12 jam

4. memantau mobilisasi ibu

5. memantau input dan output cairan ibu