SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. L Tn.M
Umur : 20 th 21 th
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/Indonesia
Agama :Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jln. Sido Rahayu Kedaton, Bandar Lampung
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa nyeri pada payudaranya dan payudara tampak bengkak, kencang dan memerah.
3. Riwayat kesehatan ibu
3.1 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Hamil ini merupakan kehamilan yang pertama
3.2 Riwayat kehamilan ini
· G1P0A0
· ANC : Ya, dengan frekuensi 6 x selama hamil
· Imunisasi TT : Ya, Lengkap dilakukan di bidan
· Penyulit Kehamilan : Tidak ada
3.3 Riwayat persalinan in
· Tempat persalinan : RSAM
· Jenis persalinan : Spontan
· Kelainan dalam persalinan : tidak ada
· Plasenta : Insersia : sentralis
Panjang tali pusat : 50 cm
Diameter : 18 – 20 cm
Berat : 500 gram
Selaput kotiledon : Lengkap
Kelainan : Tidak ada
· Perineum : Utuh
Robekan : Tidak ada
Episiotomi : Tidak ada
Anestesi : Tidak ada
Jenis jahitan : Tidak ada
· Bayi : Jenis kelamin : Laki- laki
Berat Badan : 1800 gram
Panjang Badan : 42 cm
LK : 29 cm
LD : 28 cm
LILA : 10 cm
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- kesadaran : Compos mentis
- keadaan emosional : Stabil
- Tanda-tanda vital : TD : 110/80 S : 37,5°C
N : 80 x/menit R : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : - Kulit kepala : Bersih
- Kekuatan akar : Kuat, tidak rontok
Mata : - Kelopak mata : Tidak ada oedema
- Sclera : Putih ( an ikterik)
- Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
Mulut : - Lidah : Bersih
- Gigi : Bersih, tidak ada caries
- Gusi : Merah muda tidak ada
Pembengkakan
b. Dada
Pengembangan rongga dada : Simetris, kanan dan kiri
Jantung : Normal, bunyi lup dup
Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi ronchi dan wezhing
Payudara : - Pembesaran : Tampak bengkak
- Putting susu : Datar
- Pengeluaran : Belum keluar ASI
- Hiperpigmentasi : Ada, di sekitar aerola
- Rasa nyeri : Ada nyeri tekan dan nyeri raba
- Kemerahan : Ada
c. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Konsistensi : Keras
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
d. Punggung dan pinggang
Posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Tidak ada
e. Ekstremitas
- Ekstermitas atas
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
- Ekstermitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : Positif kanan dan kiri
f. Anogenital
Vulva : Warna kemerahan
Perinium : Utuh
Anus : Tidak ada hemoroid
Pengeluaran per vaginam : Lochea rubra
3. Pemeriksaan Kebidanan
Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik
4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : Belum dilakukan
Urine : Protein : Tidak ada
Glukosa : Tidak ada
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-3 dengan bendungan ASI
Dasar :
- Ibu mengatakan ini kelahiran anak pertama dan tidak pernah mengalami keguguran.
- ibu melahirkan pada tanggal 22 Desember 2009
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, konsistensi keras
- Pengeluaran vagina lochea rubra
- Mamae ibu bengkak, nyeri dan kemerahan
Masalah : Ibu mengeluh nyeri pada payudaranya
Produksi ASI belum keluar
Kebutuhan : Kompres air hangat
Penurunan suhu tubuh
PLANNING
1. Lakukan pemeriksaan TTV untuk memantau keadaan ibu dan perkembangan ibu sehingga tanda- tanda bahaya yang timbul dapat diketahui dengan segera
· Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg S : 37,9°C
N : 80 x/menit R : 20 x/menit
2. Memberi terapi paracetamol 500mg per oral untuk menurunkan panas badan ibu
Ibu meminum obat yang telah diberikan
3. Memompa payudara ibu untuk mengeluarkan ASI sebelum menyusui bayinya
ASI telah dikeluarkan sebalum ibu menyusui bayinya
4. Memberi nutrisi yang cukup pada ibu, terutama sayur-sayuran, protein, dan buah-buahan untuk memulihkan energi dan memperlancar pengeluaran ASI
Kebutuhan nutrisi ibu tercukupi
5. Mengompres hangat payudara sebelum menyusui
Payudara di kompres sebelum menyusui
NIFAS HARI KE 4
Hari/ tanggal : 25 Desember 2009 pkl. 10.00
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan nyeri dan bengkak pada payudara mulai berkurang dan bayi sudah mendapatkan ASI ( ASI sudah keluar )
· Ibu mengatakan sudah melakukan breast care
· Ibu mengatakan panas badan ibu sudah menurun
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· Tanda vital : TD: 110/80 mmHg N : 82x/menit
R : 24x/menit S : 36,7°C
· Payudara : - Pengeluaran : ASI sedikit
- Pembesaran : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- Putting susu : Menonjol
· Kontraksi uterus : Baik
· TFU : 2 jari di bawah pusat
· Lochea : rubra
· Payudara :Pembesaran : Ya, simetris kanan dan kiri
Benjolan : Tidak ada
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : ASI
Nyeri : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Hiperpigmentasi : Ada
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-4 dengan bendungan ASI
Dasar : - Ibu mengatakan ini kelahiran anak pertamanya dan belum
pernah keguguran
- Ibu melahirkan pada tanggal 22 Desember 2009
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi baik
- Kandung kemih kosong
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pendidikan kesehatan masa nifas
PLANNING
1. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya sesui dengan kebutuhan
Ibu menyusui bayinya dan nutrisi ibu tercukupi
2. Menganjurkan ibu untuk menimbanng dan memberi imunisasi pada bayinya
Ibu berjanji akan menimbang dan mengimunisasi bayinya
3. Menganjurkan ibu untuk mengompres payudara sebelum menyusui
Payudara telah dikompres sebelum disusukan kepada bayinya
4. Mengajarkan perawatan bayi sehari-hari seperti merawat tali pusat dan memandikan bayi
Ibu mengerti cara untuk merawat tali pusat dan memandikan bayi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar