ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN CAPUT SUCCEDANEUM

SUBJEKTIF

1. Identisas pasien

Identitas Bayi

Nama               :By L

Tanggal Lahir    :20 Desember 2008 :Pukul 11.00 WIB

Jenis Kelamin   : Perempuan

Anak Ke          :3

Alamat             :JL.Pajajaran RT 2 /RW 3 Jagabaya II

2. Identitas Orang Tua

Isrti                              Suami

            Nama               : Ny. L                                     Tn.R

            Umur                :27 Tahun                                 28Tahun

            Suku/ bangsa    : Padang                                   Palembang

            Agama             Islam                                        Islam

            Pendidikan       :SMEA                         SMA

            Pekerjaan         :IRT                                         Wiraswasta

            Alamat              JL. Pajajaran RT 2/ RW 3 , Jagabaya II

3. Riwayat Persalinan

P3 A0 hamil 38 minggu 2 hari dengan kala ii lama

Kala 1              :8 jam 30 menit

Kala II             : 1 jam 45 manit

Kala III            :           15 menit

Kala IV            : 2 jam

Lamanya          :12 jam 30 menit

Keadaan air ketuban                 : Jernih

Waktu Pecahnya Ketuban        : 10.00 WIB

Jenis persalinan                         : Spontan

Penolong                                  : Bidan

Lilitan Tali Pusat                       : Tidak Ada

OBJEKTIF

1. Penilaian awala bayi baru lahir

Keadaan air ketuban                             : Jernih

Menagis atau bernafas spontan : Ya langsung menangis

Kulit bayi kemerahan                            : Ya, berwana kemerahan

Tonus otot                                            : Baik

Bayi cukup Bulan                                  : Ya

2. Keadaan umum dan antropometri

N         :123x/menit                   BB       : 3300 gram  

R          :40 x/ menit                   PB       : 50 cm

S          :36 0 C                         LD       : 52 cm

LK       :33 cm                          LILA    : 10 cm

3. Kepala

Ubun-ubun besar          : Teraba cembung 

Ubun –ubun Kecil         : Datar

Malding                        : Tidak ada

Caput Succedeneum     : Ada dengan diameter 3 cm

Caput hematona           : Tidak ada

Sutura                          :Ada teraba

4. Mata    

Simetris            : Ya, kanan dan kiri

            Konjungtiva      : An anemis

            Bulu Mata        : Ada

            Kotoran Mata : Tidak ada

            Strabismus        : Sebelum dapat di kaji

            Sklera              : An ikterik

            Pupil Mata        : Isokhor

            Perdarahan       : Tidak ada

5. Hidung

Lubang hidung              : Ada, simetris kanan kiri

            Septum                                     : Ada

             Pengeluaran                             : Tidak ada

             Pernapasan cuping hidung        : Tidak ada kelainan

6. Mulut  

Bentuk simetris             : Ya atas bawah

            Palatum                                    : Normal

            Bibir                                         : Normal

            Reflek rooting                           : Ada, kuat

            Reflek menghisap                      : Ada, kuat

7. Telinga 

Simetris                                    : Ya kanan dan kiri

            Tulang telinga                            : Ada, bersih

            Pengeluaran                              : Tidak ada

8. Leher  

Bendungan vena jugularis                      : Tidak terkaji

Pembesaran kelenjar thyroid                 : Tidak terkaji

Pembesaran kelenjar getah bening         : Ya, ada

Reflek menelan                                     : Ya, ada

Kepala                                                 : Sulit bergerak

9. Dada  

Bentuk                                     : Simetris, kiri dan kanan 

            Pengembangan rongga dada      : Naik turun dengan teratur

            Bunyi jantung                            : Teratur terdengar lup-lup

            Bunyi paru-paru                        : Tidak ada ronchi dan wheezing

10. Perut   

Bentuk                         : Simetris, tidak ada pembearan

            Bising usus                    : Ada

            Tali pusat                      : Masih basah belum lepas

       11 Punggung, panggul, bokong      

Fleksibilitas tulang bokong        : Baik

            Tonjolan tulang punggung          : Tidak ada

            Lipatan bokong                        : Ada

            Anus                                        : Ada

11. Genetalia Wanita

Labia mayora / minora  : Ada

            Vagina                                      : Ada

            Uretra                                      : Ada

            Pengeluaran vagina                   : Tidak ada 

            BAK pertama                           : 20 desember 2008

            BAB pertama                           : 20 desember 2008

12. Eksternitas  Tangan

Pergerakan                   : Aktif

            Jari-jari kanan kiri         : Lengkap

            Reflek mengeram          : Belum ada

            Reflek moro     : Ada

ASSSESMENT

Diagnosa          : BBL cukup bulan sesuai usis kehamilan dengan caput succedeum

Dasar               : Bayi lahir sepontan tanggal 20 desember 2008 pukul 11.00 WIB usia kehamilan 38 minggu 2 hari

Masalah           :Bayi rewel

Dasar               :Bayi menangis tiap kali kepalanya di gerakkan / di sentuh

Kebutuhan        :Penjelasan kepada ibu dan keluarganya tentang keadaan bayi diharapkan kedua orang tua mengerti sehingga tidaj merasa camas dan khawatir tentang keadaaan bayinya

Penjelasan bahwa benjolan yang ada di kepala bayi hilang dengan sendirinya

Menjelaskan tentang perawatan bayi sehari-hari

 PLANNING

1.      Memotong dan mengikat tali pusat bayi

Tali pusat bayi telah dipotong dan diikat

2.      Membersihkan tubuh bayi dan dan darah dan cairan ketuban dan bungkus bayi dengan kain kering dan bersih

Tubuh bayi telah bersih dan dan cairan ketuban . serta telah di bungkus dengan kain yang bersih dan kering

3.      Memberikan identitas pada bayi

Identitas telah di tulis dan di tempatkan di box bayi. Bayi Ny L, JK : laki-laki

BB: 3300 gr  PB: 50 cm Tgl lahir : 20-12-2008

4.      Memberikan bayi pada ibunya untuk di susui dengan hati-hati dan tidak banyak menggerakkan/menyentuh kepala bayi

Bayi disusui dengan hati-hati

5.      Menjelaskan keadaan bayi kepada ibunya

 Ibu mengerti akan keadaan bayi

6.      Memberikan injeksi neoka dan salep mata

Injeksi telah diberikan dan salep mata juga telah di berikan pada bayi

7.      Menghindarkan bayi untuk sering di angkat 24 jam pertama bayi baru lahir

Bayi jarang di angkat dan di gendong pada 24 jam pertama

8.      Melakukan perawatan tali pusat dan bayi sehari-hari seperti mengganti popok

Tali pusat terjaga kebersihanya dan popok selalu ada dalam keadaan bersih dan kering .

HARI KE 2

Tanggal            : 21 Desember 2008

SUBJEKTIF

Ibu  mengatakan benjolan kepala bayi sudah mulai mengecil

OBJEKTIF

TTV

R          : 40x/ menit

N         :123x/menit

T          :36 ^OC

BB       : 3300 gram

PB       : 50 cm

BAB    :Frekuensi         : 3-4 hari

Konsistensi       : Lembek

Warna              : Hitam

BAK    :Frekuensi         : 8-9 hari

            Warna              : kuning jernih

Keadaan seluruh tubuh : umummnya bersih

  

 ASSESMENT

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan  hari ke 2

Masalah:-

Kebutuhan  :Perawatan bayi sehari-hari      

                    Pemenuhan nutrisi yang cukup bagi bayi

PLANNING

1. Memantau keadaan bayi terutama benjolan dikepalanya

Benjolan dikepala bayi sudah mulai mengecil

2. Melakukan perawatan tali pusat agar bayi terhindar dari infeksi

Tali pusat tetap terjaga kebersihannya

3. Mengganti popok dan bedong bayi setap kali bayi BAK/BAB

Popok dan bedong bayi selalu bersih dan kering

4. Menyusukan bayi kepada ibunya agar terpenuhi nutrisi bayi

Bayi menyusu baik pada ibunya dan kebutuhan nutrisi bayi cukup

HARI KE 3

Tanggal            :22 Desember 2008

SUBJEKTIF

Ibu mengatakan benjolan pada kepala bayi sudah mengecil

Ibu mengatakan hari ini akan pulang

OBJEKTIF

TTV

R          :42x/menit

N         :121x/menit

T          :36^oC

BB       :330 gram

PB       :50 cm

BAB   

Frekuensi         :3-4x sehari

Konsistensi       :Lembek

Warna              :Hijau kekuningan

BAK

Frekuensi         :8-9x sehari

Warna              :Jernih

Tali pusat mulai mongering

Keadaan umum bayi bersih

ASSESMENT

Diagnosa          :Neonatus cukup bulan hari ke 3

Masalah           :-

Kebutuhan        :-

PLANNING

1. Menganjurkan ibu untuk memeberikan ASI ekslusif selama 6 bulan

Ibu berjanji akan memberikan ASI ekslusif kepada bayinya

2. Mengimunisasi bayi sebelum pulang dengan vaksin hepatitis B

Bayi telah di imunisasi hepatitis  B

3. Mengganti popok dan bedong bayi dengan popok yang kering dan bersih yang di bawa oleh ibu karena bayi akan pulang

Popok dan bedong bayi sudah diganti.

Catatan pulang

Keadaan umum waktu pulang

1. keadaan umum bayi baik

R    : 42x/ menit

N   :121x/ menit

T    :36 ⁰C

BB :3300 gram

TB : 50 cm

BAB/BAK

Tali pusat mulai mengering