1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn.S
Umur : 33 th 35 th
Suku/bangsa : Sunda/ Indonesia Padang/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMEA SMEA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Jln. Nyai Hasim Asyari No. 8 Cimegang Notaris
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengatakan keluar darah dari kemaluan 2 minggu setelah melahirkan.
3. Riwayat kesehatan ibu
3.1 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No | Tgl/ th persalinan | Tempat persalinan | Usia persalinan | Jenis persalinan | Penolong | Anak | |||
JK | BB | PB | Ket | ||||||
1 | 2000 | BPS | Aterm | Spontan | Bidan | ♂ | 3500gr | 50 cm | sehat |
2 | 2002 | BPS | Aterm | Spontan | Bidan | ♂ | 3100gr | 48cm | sehat |
3 | 2009 | BPS | 26 mgg | Spontan | Bidan | ♀ | 900gr | 30 cm | + |
3.2 Riwayat kehamilan ini
· G3P3A0
· ANC : Ya
· Imunisasi TT : Ya, Lengkap dilakukan di bidan
· Penyulit Kehamilan : Tidak ada
3.3 Riwayat persalinan ini
· Tempat persalinan : BPS
· Jenis persalinan : Spontan
· Kelainan dalam persalinan : persalinan kurang bulan
· Perineum : Utuh
Robekan : Tidak ada
Episiotomi : Tidak ada
Anestesi : Tidak ada
Jenis jahitan : Tidak ada
· Bayi lahir spontan pada tanggal 12 Desember 2009
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 900 gram
Panjang Badan : 30 cm
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- kesadaran : Compos mentis
- keadaan emosional : Stabil
- Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,6°C
N : 80 x/menit R : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : - Kulit kepala : Bersih
- Kekuatan akar : Kuat, tidak rontok
Mata : - Kelopak mata : Tidak ada oedema
- Sclera : Putih ( an ikterik)
- Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
Mulut : - Lidah : Bersih
- Gigi : Bersih, tidak ada caries
- Gusi : Merah muda tidak ada
Pembengkakan
b. Dada
Pengembangan rongga dada : Simetris, kanan dan kiri
Jantung : Normal, bunyi lup dup
Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi ronchi dan wheezing
Payudara : - Pembesaran : Ada
- Putting susu : Menonjol
- Pengeluaran : Belum keluar ASI
- Hiperpigmentasi : Ada, di sekitar aerola
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
c. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Konsistensi : Lembek
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
d. Punggung dan pinggang
Posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Tidak ada
e. Ekstremitas
- Ekstermitas atas
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
- Ekstermitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : (+) kanan dan kiri
f. Anogenital
Vulva : Warna kemerahan
Perineum : Utuh
Anus : Tidak ada hemoroid
Pengeluaran per vaginam : Darah
3. Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi : Abdomen datar, lembek, simetris, TFU teraba 3 jari di atas simfisis
Inspeksi : OUE terbuka, perdarahan aktif, terdapat jarinagan plasenta di OUE
Periksa dalam : Portio lunak, OUE terbuka 2 jari, teraba jaringan plasenta di muara OUE
4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah
· Hb : 4, 3 gr/dl
· Hematokrit : 13 %
· LED : 48 mm/jam
· Leukosit : 19. 200 UL
· Basophil : 0 %
· Eosinophil :1 %
· Batang : 2 %
· Begmen : 77 %
· Limposit : 18 %
· Monosit : 2 %
· Trombosit : 369.000 /UL
· Masa perdarahan : 3 menit
· Masa pembekuan : 10 menit
· Gula darah sewaktu : 154
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P3A0 post partum spontan minggu kedua dengan HPP
Dasar :
- Ibu mengatakan ini kelahiran anak ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.
- Ibu melahirkan pada tanggal 12 Desember 2009
- TFU 3 jari di atas simfisis
- Kontraksi uterus tidak baik, konsistensi lembek
- Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah
Masalah : - Perdarahan post partum dengan sisa plasenta
-Ibu cemas
Kebutuhan : - Eksplorasi cavum uteri
- Penjelasan tentang keadaan ibu dan tindakan yang akan dilakukan
PLANNING
1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
(Ibu dan keluarga sudah mengerti dan rasa cemas mulai berkurang)
2. Lanjutkan pemberian infuse RL 20 tetes permenit dan beritahu keluarga untuk menyiapkan darah.
(Infus RL telah terpasang dengan 20 tetes permenit, darah dan pendonor telah di siapkan)
2. Palpasi uterus untuk mengetahui bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
(Kontraksi uterus tidak baik perut simetris, datar dan lembek dan TFU 3 jari di atas simfisis)
3. Lakukan pemeriksaan dalam
(Portio lunak, OUE terbuka 2 jari, teraba jaringan plaenta di muara OUE)
4. Lakukan inform consent kepada keluarga tentang tindakan medis yang akan dilakukan
(Keluarga sudah menyetujui dan suami telah menandatangani)
5. Kolaborasi dengan dokter
(Lakukan eksplorasi pada cavum uteri untuk mengeluarkan sisa plasenta)
6. Ajarkan masass fundus pada ibu agar ibu mengetahui cara masasse fundus agar kontraksi uterus baik dan fundus teraba bulat dan keras
(Ibu sudah mengerti apa yang diajarkan)
7. Melakukan pemeriksaan Laboratorium untuk mengetahui kadar Hb
(Hb : 4, 3 gr %)
8. Transfusi darah agar kadar Hb ibu menjadi normal
(transfusi darah telah terpasang)
9. Berikan ibu terapi obat sesuai instruksi dokter untuk membantu proses pemulihan kesehatan ibu
(Obat telah diberikan sesuai instruksi dokter yaitu Cefotaxim, asam nefenamat 500 mg 3 x sehari, Metergin 2 x 1)
POST PARTUM hari ke 2
Tanggal : 26 Desember 2009
Pukul : 16.00 WIB
SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan tubuhnya masih lemas dan sedikit pusing
2. Ibu mengatakan perutnya terasa agak mules
3. Ibu mengatakan sudah tidak terjadi perdarahan lagi
OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Keadaan Emosional : Stabil
d. TTV : TD : 120/70 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit T : 36,2oC
e. TFU : 2 jari di atas simfisis
f. Lochea : Rubra
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P3AO post kuretase hari ke 2
Masalah : Ibu masih merasakan sedikit lemas dan pusing
Kebutuhan : - Penjelasan tentang keadaan ibu saat ini
- Asupan nutrisi
PLANNING
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaannya saat ini
(Ibu terlihat lebih tenang setelah mengetahui keadaannya saat ini)
2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi obat yang diberikan kepadanya untuk membantu mengurangi rasa sakit dan membantu proses penyembuhannya
(Ibu berjanji akan terus melanjutkan mengkonsumsi obat – obatan yang telah diberikan)
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang untuk memulihkan kondisinya
(Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang)
4. Lanjutkan pemberian transfusi darah sampai kadar Hb ibu kembali normal
(Transfusi darah masih terpasang dan dilanjutkan)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar