ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TERHADAP NY. D DENGAN ABORTUS INCOMPLETUS

SUBJEKTIF

     1. Identitas

              Istri                                        Suami

Nama                                 : Ny. D                                     Tn S

Umur                                  : 30 th                                       28 th

Agama                               : Islam                                      Islam

Suku / bangsa                     : Lampung/ Indonesia                Jawa    / Indonesia

Pendidikan                         : SMA                                      SMP

Pekerjaan                           : IRT                                        wiraswasta

Alamat                               : Jln. Bringin plelabuhan ratu

2.   Keluhan Utama

Ibu datang pukul 19.30 wib tanggal 23 desember 2009, dengan kehamilan kedua, mengeluh keluar darah banyak dari kemaluannya disertai gumpalan darah dan nyeri perut bagian bawah.

3        Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu hamil 15 minggu 5 hari, anak kedua, mengatakan keluar darah berupa bercak satu hari yang lalu. Darah yang keluar makin banyak, disertai rasa mules pada daerah perut.

1. Riwayat kehamilan saat ini

1.      Riwayat menstruasi

·        Menarche           :  12 th

·        Siklus                  :  28 hr

·        Lama                   :  6-7 hr

·        Dismenorhoe       :  Tidak ada

·        Sifat darah           :  Cair disertai gumpalan

·        Banyaknya :  2-3 x ganti pembalut

·        HPHT                 :  5 September 2009

·        TP                       :  22 Juni 2010

·        Usia kehamilan  :  15 Minggu 4 hari

2.      Tanda-tanda kehamilan

·        Amenorea, mual dan muntah        :  Ya

·        Tes kehamilan                              :  Ya

·        Tanggal                                       :  20 Oktober 2009, hasilnya (+)

3.      Gerakan fetus belum dirasakan

4.      Keluhan yang dirasakan

·        Rasa lelah                                    : Ada

·        Mual-mual                       : Ada

·        Malas beraktivitas                        : Ada

·        Panas,menggigil                           : Tidak ada

·        Sakit kepala                                : Tidak ada

·        Penglihatan kabur                        : Tidak ada

·        Rasa gatal pada vagina,vulva dan sekitarnya         :Tidak ada

·        Nyeri,kemerahan pada tungkai                             :Tidak ada

5.      Diet / Pola makan

·    Pola makanan dalam sehari            : 3 kali dalam sehari

·    Jenis makanan sehari-hari   : Nasi,sayur,lauk pauk

6.      Pola Eliminasi

·  BAK                      : 3-4 kali sehari

               Warna                    : Kuning jernih

               Konsentrasi            : Cair

·  BAB                       : 1 kali sehari

               Warna                    :  Kuning

               Konsistensi             : Lembek

7.      Aktivitas Sehari - hari

·  Pola istirahat dan tidur         : Tidur siang 2 jam tidur malam 6 jam

·  Seksualitas                         : Jarang dilakukan selama kehamilan

·  Pekerjaan                          : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

8.  Eliminasi

TT1                                       : Belum dilakukan

TT2                                       : Belum dilakukan

9. Kontrasepsi yang pernah digunakan  : ibu pernah menggunakan KB suntik

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu

No.

3. Riwayat kesehatan

1.      Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

·        Jantung                            : Tidak ada

·        Hipertensi                        : Tidak ada

·        DM                                 : Tidak ada

·        Asma                              : Tidak ada

·        Hepatitis                          : Tidak ada

2.      Prilaku kesehatan

·        Penggunaan alcohol dan obat-obat sejenisnya         : Tidak pernah

·        Pengkonsumsian jamu                                            : Tidak pernah

·        Merokok                                                               : Tidak pernah

d.      Riwayat sosial

1.      Kehamilan ini direncanakan                : Ya

2.      Status perkawinan                                         : Sah, jumlah : 1

3.      Susunan keluarga yang tinggal serumah

no	Jenis kelamin	Umur	hubungan	Pendidikan	pekerjaan	keterangan
1	Laki-laki	27 th	Suami	SMP	Karyawan	sehat

4.      Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas 

   Tidak ada

   OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum                        : Baik
2. Keadaan emosional                  : Compos mentis
3. Tanda – Tanda Vital                 : TD : 110/80 mmHg                 R : 20 x/mnt

              N   : 88 x/mnt             T : 36,8 ˚C

4. TB                                              :  156 cm

5. BB sebelum hamil           :  48 kg                         BB saat hamil   : 49 kg

2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan

1. Pemeriksaan fisik

1.1  Muka                          

 Kelopak mata              :  Tidak oedema

 Conjunctiva                 :  Merah muda

       Slera                           :  Putih

1.2  Mulut dan gigi

Lidah dan geraham        :  Bersih

Gigi                               :  Tidak ada caries

1.3 Leher

                     Kelenjar thyroid            : Tidak ada pembesaran

                        Kelenjar getah bening                : Tidak ada pembesaran

                        Vena Jugularis                           : Tidak ada bendungan

                         

              1.4 Dada

Jantung                                   : Normal, lup dup

Paru-paru                               : Normal, tidak ada ronchi atau Wheezing

Payudara                                : Pembesaran    : Tidak ada

                                                              Putting susu    : Menonjol

                                                              Pengeluaran   : Belum ada

                                                              Simetris          :  Ya

                                                              Rasa nyeri      : Tidak ada

1.6  abdomen                                 : Bekas luka operasi      : Tidak ada

                                                              Pembesaran                : Ada

                                                              Benjolan                     : Tidak ada

                                                           

            1.7 Punggung dan pinggang             : Posisi pinggang           :  Lordosis

                                                        Nyeri pinggang           :  Tidak ada

            1.8 Ekstremitas                               : Oedema                     : Tidak ada

                                                        Kemerahan                 : Tidak ada

                                                        Varises                       : Tidak ada

            1.9 Anogenital                     

Perineum                                  : Tidak ada luka parut

Vulva dan vagina          : Merah

Pengeluaran pervaginam        : Darah disertai gumpala

Kelenjar bartholini                    : Tidak ada pembengkak

Anus                                        : Normal,tidak ada haemoroid

2. Palpasi               

Abdomen datar, lemas, simetris

3. Auskultasi

Tidak dilakukan

4. Perkusi

Refleks patella                          : (+) kanan / kiri

5. Periksa dalam

 Tidak dilakukan

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan  Laboratorium

Hb                               : 11 gr%

Hematokrit                   : 31 %

LED                             : 28 mm / jam

Leukosit                       : 10. 800 / UI

Begmen                        : 72 %

Limposit                       : 23 %

Monosit                        : 5 %

Trombosit                     : 245. 00

Masa Perdarahan         : 3 menit

Masa pembekuan         : 12 menit

Gula Darah Sewaktu     : 98 mg / dl

urine                             :  tidak dilakukan pemeriksaan

Dilakukan pemeriksaan inspekulo, OUE tertutup, perdarahan tidak aktif.

ASSESMENT

• Diagnosa ibu  : G₁P₀A₀ hamil 14 minggu 2 hari dengan abortus incomplete
• Dasar :

-         Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama

-         HPHT 10 September 2009

-         Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan gumpalan

• Masalah

-         Terdapat pengeluaran pervaginam berupa darah dan gumpalan.

-         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

-         Ibu Cemas

• Kebutuhan

-         Penjelasan tentang keadaan kehamilannya sekarang

-         Penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

 PLANNING

1.      Jelaskan pada ibu tentang kondisi yang dialaminya

     Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini

2.      Kolaborasi dengan dokter spesialis (diputuskan untuk melakukan tindakan kuretase) dan ahli anestesi untuk memberikan anestesi kepada pasien.

Kolaborasi telah dilakukan dengan dokter

3.      Informed consent pada pihak keluarga

Keluarga setuju akan tindakan yang akan dilakukan

4.      Lanjutkan pemberian infuse RL 20 tetes permenit dan beritahu keluarga untuk menyiapkan darah.

Infus RL telah terpasang dengan 20 tetes permenit, darah telah di siapkan.

5.      Siapkan pasien, alat dan lingkungan untuk tindakan curettage.

Siapkan alat-alat kuretase

a.       Pasien

·        Infuse set terpasang

·        Pasien diposisikan dalam sikap litotomi, di bawah bokong ibu dipasang   perlak.

b.  Instrument

·        Speculum sim 2 buah

·        tenakulum 1 buah

·        penster klem 1 buah

·        sonde uterus 1 buah

·        sendok kuretase 3 buah berbeda ukuran

·        abortus tang 1 buah

·        Waskom 2 buah

·        Kateter nelaton 1 buah

·        handscoon 2 pasang

c.       Perlengkapan lain

·        Bethadine

·        Cairan clorin

·        Perlindungan diri

·        Lampu sorot

·        Stetoskop dan tensi meter

2. Berikan obat penenang sebelum tindakan kuretase

·        Sulfat atropine 0,25 – 0,50 mg / ml (2 ampul) secara IM selama ½ jam sebelum kuretase

·        Analgesik bila diperlukan (tramadol 1-2 mg/kg BB)1 ampul secara IM ½ jam sebelum kuretase

·        Diazepam 10 mg (2 ampul) secara IV / IM selama 5  menit

3. Lakukan tindakan kuretase oleh residen dr. Amin

·        Pasien dalam sikap litotomi, perut bawah dan lipat paha telah dibersihkan dengan air dan sabun, serta alas bokong.

·        Kosongkan kandung kemih pasien

·        Ibu dianestesi total oleh ahli anestesi

·        Pakai perlengkapan perlindungan diri

·        Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

·        Pakai sarung tangan DTT / steril

·        Dengan satu tangan masukan sim bawah secara vertical ke dalam vagina ibu, kemudian putar kearah bawah sehingga posisi sim menjadi tranversalsim untuk melihat darimana perdarahan berasal.

·        Asisten menahan speculum bawah kemudian memasukkan speculum atas.

·        Ambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio.

·        Setelah dipastikan perdarahan berasal dari ostium uteri internum,porsio dijepit dengan tenakulum.

·        Setelah penjepitan terpasang dengan baik, keluarkan sim atas

·        Uterus diukur dengan sonde uterus untuk memastikan panjang uterus

·        Pegang gagang tenakulum kemudian masukan sendok kuret melalui canalis servikalis ke dalam uterus sehinga menyentuh fundus.

·        Sisa hasil konsepsi dibersihkan dengan sendok kuret

·        Ambil kapas dengan menggunakan tampon tang kemudian basahi dengan larutan antiseptic, bersihkan lumen vagina dan porsio dari jaringan dan darah.

·        Lepaskan tenakulum

·        Lepaskan speculum bawah

·        Bereskan alat dan dekontaminasi

·        Cuci tangan setelah melakukan tindakan.

6.  Pantau perdarahan setelah tindakan kuretase   

Jumlah darah dan jaringan yang dikeluarkan : ± 30 cc

7. Bersihkan serta pakaikan pakaian ibu setelah tindakan dilakukan agar ibu merasa nyaman.

Ibu telah dibersihkan dan telah digantikan pakaiannya dengan yang bersih.

8. Pindahkan Ibu  dari ruang tindakan ke ruang perawatan

     Ibu telah dipindakan ke ruang perawatan

PENGAWASAN POST KURETASE

SUBJEKTIF

• Ibu mengatakan darah yang keluar hanya sedikit.
• Ibu mengatakan masih sedikit mulas.
• Ibu mengatakan merasa sedikit pusing

OBJEKTIF

·        Keadaan umum             :  Baik

·        Kesadaran                    :  Composmentis

·        Keadaan emosional      :  Stabil

·        Tanda – Tanda Vital     :

 TD : 110/80 mmhg                   R : 20 x/mnt

N    : 80 x/mnt                          T : 35, 8˚ C

·        Pengeluaran pervaginam            :  Darah

·        Konjungtiva                              :  An anemis

ASSESMENT

Diagnosa ibu             : P₀A₁ post kuretase dengan abortus incomplete

Dasar :

-         Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan baru keguguran

-         HPHT 10 September 2009

-         Telah dilakukan kuretase pada tanggal 19 Desember 2009 pukul 22.00 WIB, darah + jaringan + 30 cc.

Masalah :

-         cemas dengan keadaan yang dialaminya

-         pusing

Kebutuhan

-       Kebutuhan cairan dan nutrisi

PLANNING

• Beri penjelasan pada ibu tentang keadaan dirinya bahwa telah dilakukan tindakan kuretase dan sisa jaringan di dalam uterus telah dikeluarkan.

Ibu mengerti penjelasan yang diberikan tentang keadaannya.

• Jelaskan kepada ibu bahwa rasa pusing yang dialami ibu merupakan pengaruh dari anastesi

Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan

• Pantau perdarahan pada ibu dengan cara melihat seberapa banyak darah yang terdapat di pembalut ibu.

Perdarahan terpantau dengan baik (±10cc)

• Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat seperti berbaring di tempat tidur serta tidak melakukan pekerjaan berat sebelum kondisi ibu pulih.

Ibu banyak istirahat dan tidak beraktivitas berat

• Anjurkan ibu agar mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang yaitu mengandung vitamin, protein, lemak, karbohidart serta mineral untuk memulihkan kondisi tubuh ibu

Ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

·        Keadaan umum             :  Baik

·        Kesadaran                    :  Composmentis

·        Keadaan emosional      :  Stabil

·        Tanda – Tanda Vital

TD:110/80 mmhg                     R :20 x/mnt

N   :80 x/mnt                            T :35, 8˚ C

• Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai advis dokter
• Amoxilin 500mg 3x sehari
• Asam Mefenamat 500 mg 3x sehari
• B-compleks 3x sehari

Ibu telah meminum obat sesuai advis dokter