1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. S : Tn. M
Umur : 21 tahun : 25 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMA : Sarjana Muda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Wiraswasta
Alamat Kantor : ----- : -----
Alamat Rumah : Jln. Teuku Umar Kedaton Bandar Lampung
B. ANAMNESA
Tanggal : 12-04-2009 Pukul : 11.00
Oleh : Kemala
1. Keluhan Utama
Ø Rasa mulas dan perdarahan dari kemaluan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ø Ibu hamil 2 bulan, anak ke-1. Mengatakan mulas di perut yang semakin sering dari pukul 04.00 WIB dan mengeluarkan darah dari kemaluan disertai jaringan sampai saat ini. Rasa mulas dirasa semakin sering sehingga ibu ke RSUD Abdul Moeloek untuk memeriksakan kehamilan dan dikonsulkan untuk USG di Ruang Kebidanan.
3. Riwayat Kehamilan saat ini
3.1 Riwayat Menstruasi
Ø Menarche : 13 tahun
Ø Siklus : 28 hari, teratur
Ø Lamanya : 7 hari
Ø Banyaknya : ± 50 cc, 2-3 x ganti pembalut setiap hari
Ø Dismenorhea : Tidak Ada
Ø HPHT : 20-01-2009
Ø Tp : 27-10-2009
3.2 Tanda – tanda Kehamilan (Trimester I)
Ø Ibu tidak mendapat haid (amenorrhea) disertai mual muntah pagi hari
Ø Hasil test kehamilan tanggal 16-02-2009 hasil +
3.3 Pergerakan Fetus dirasakan Pertama Kali
Ø Ibu mengatakan belum merasakan pergerakan janin di dalam perutnya
3.4 Diet/Makanan
Ø Pola Makan dalam sehari : 3 x sehari, teratur
Ø Makan sehari - hari : 4 sehat 5 sempurna
Ø Jenis Makanan : Nasi, Sayur, Lauk – pauk, buah
Ø Ibu minum air putih ± 6 gelas sehari
Ø Perubahan makan yang dialami ( termasuk ngidam, nafsu makan ) tidak ada
3.5 Pola Eliminasi Sehari – hari
Ø Selama Hamil : BAK 5 – 6 x/ hari, BAB 1 x/ hari
Ø BAK terakhir : Tanggal 12-04-2009 pukul 06.00 WIB
Konsistensi : Kuning Jernih
Ø BAB terakhir : Tanggal 12-04-2009 pukul 06.00 WIB
Konsistensi : Lembek berwarna Kuning
3.6 Aktifitas Sehari – hari
Ø Pola Istirahat dan Tidur : Ibu tidur ± 7 jam setiap harinya, siang hari jika ada waktu ibu menyempatkan tidur siang
Ø Seksualitas : Selama hamil jarang dilakukan tetapi suami tidak ada keluhan
Ø Pekerjaan : Ibu mengerjakan pekerjaan Sehari – hari, Seperti memasak, Menyapu, mengepel, untuk pekerjaan berat dibantu
3.7 Imunisasi
Ø TT1 : Belum dilakukan
3.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ø Tidak Ada
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :
| No. | Tanggal/ tahun Persalinan | Tempat Persalinan | Usia Kehamilan | Jenis Persalinan | Penolong | Penyulit | Anak | ||
| Jenis | BB | TB | |||||||
| 1. | Hamil ini | | | | | | | | |
5. Riwayat kesehatan :
5.1 Ri wayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Ø Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung, tekanan darah tinggi, Hepar, Diabetes Mellitus, Anemia berat, HIV/AIDS, dll.
5.2 Perilaku Kesehatan
Ø Ibu mengatakan selama ini hamil tidak pernah mengkonsumsi alkohol/obat-obatan sejenisnya, jamu gendong, meroko, dsb.
Ø Ibu mencuci vagina dengan menggunakan air dan sabun sesaat mandi / BAK / BAB.
6. Riwayat Sosial
6.1 Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : Ya
6.2 Status Perkawinan resmi jumlah 1X lama 1 tahun
6.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
| No. | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Ket. |
| 1. | Laki-laki | 25 tahun | Suami | DIII | Wiraswasta | - |
7. Riwayat Kesehatan Keluarga :
( apakah ada penyakit keturunan dalam keluarga )
Ø Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga seperti Jantung, Hipertensi, Hepatitis, dan Diabetes Mellitus
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Kesadarn : Compos Mentis
4. Tanda Vital : TD 110 / 70 mmHg R 20 x / menit
N 80 x / menit S 36,7 0 C
5. Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan Sekarang : 45 Kg BB Sebelum Hamil : 42 Kg
6. Lingkar Lengan : 23 Cm
D. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
1. Pemeriksaan Fisik / Inspeksi
1.1 Muka
Kelopak Mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : Merah Muda
Skelera : an ikterik
Cloasma : Tidak ada
1.2 mulut dan Gigi
Lidah dan Graham : bersih
Gigi : tidak ada caries
1.3 Kelenjar Tiroid
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada
1.4 Kelenjar Getah Bening
Pembesaran Kelenjar : Tidak Ada
1.5 Dada
Jantung : Normal, bunyi Lup-Dup
Paru : Normal, tidak ada Whezing
Payudara : Pembesaran : Ya
Puting Susu : Menonjol
Simetris : Ya
Penonjolan : Tidak Ada
Pengeluiaran : Tidak Ada
Rasa Nyeri : Tidak Ada
1.6 punggung dan pinggang
Punggung Posisi : Lordosis
Nyeri Pinggang : Tidak Ada
1.7 Ekstremitas
Oedema : Tidak Ada
Ketegangan : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varises : Tidak Ada
Refleks : Patela + kanan + kiri
1.8 Abdomen
Bekas Luka op. : Tidak Ada
Pembesaran : Sesuai Usia Kehamilan
Konsistensi : Lunak
Benjolan : Tidak Ada
Pembesara Lien Liver : Tidak Ada
Kontraksi : Ada
1.9 Anogenital
Perineum : Luka Parut : Tidak Ada
Vulva Vagina : Warna : Merah Muda
Luka : Tidak Ada
Varises : Tidak Ada
Pengeluaran : Darah
Kelenjar Bartholini : Pembengkakan : Tidak Ada
Rasa Nyeri : Tidak Ada
Anus : Tidak Ada Haemorroid
2. Palpasi
2.1 Abdomen : Acites : Tidak Ada
Pembesaran Limpa : Tidak Ada
Tumor : Tidak Ada
2.2 Uterus :
Tinggi Fundus Uteri : Belum Teraba
3. Auskultasi : Tidak Dilakukan
4. Perkusi
Refleks Patella : kanan + Kiri +
5. Pemeriksaan Dalam ( Bila ada indikasi )
Ø Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Inspekulo
Ø Perdarahan Masih Ada ± 50 cc
Ø Terlihat adanya jaringan di sekitar ostium uteri eksternum
Ø Ostium uteri eksternum terbuka 2 cm
7. Pemeriksaan USG : Terdapat sisa plasenta
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Ø Darah :
HB : 10,5 gr %
Gol. Darah : O
Ø Urine : protein dan glukosa tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA, DAN KEBUTUHAN
Diagnosa ibu :
Ø Ibu G1 P0 A0 hamil 8 minggu dengan abortus inkompletus
Dasar :
Ø Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan dan belum pernah keguguran
Ø HPHT 20 -01-2009
Ø TP 27-10-2009
Ø TFU belum teraba
Ø Ibu mengatakan perutnya terasa mules sejak pukul 04.00 WIB
Ø Ibu mengatakan dari vagina keluar darah disertai jaringan – jaringan
Ø TTV : TD 110/70 mmHg R 20 x/ Menit
: N 80 x/ Menit S 36,7 oC
Ø Pemeriksaan Inspekulo :
· Perdarahan masih ada ± 50 cc
· Terlihat adanya jaringan di sekitar Ostium Uteri Eksternum
· Ostium Uteri Eksternum terbuka 2 cm
Ø Pemeriksaan USG : terlihat adanya sisa plasenta
MASALAH :
Ø Rasa Mulas pada bagian bawah perut ibu
Ø Keluar darah dari jalan lahir
Ø Rasa khawatir dan gelisah tentang kondisi kehamilannya
KEBUTUHAN :
Ø Penjelasan mengenai keadaan kehamilan ibu dan keluarga
Ø Menjelaskan tentang tindakan yang akan diambil sehubungan dengan keadaan kehamilannya
III.ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Ø Terjadi syok hemoragik karena perdarahan
IV. TINDAKAN SEGERA
Ø Pemberian cairan infus RL 20 tetes/ menit
V. PERENCANAAN
1. Jelaskan kepada ibu tentang kondisi yang dialaminya, bahwa kehamilan sudah tidak dapat dipertahankan dan jika dipaksakan akan dapat membahayakan kesehatan ibu dan menganjurkan keluarga untuk mempersiapkan barang-barang yang diperlukan ibu.
Rasional :
Ø Untuk mengurangi rasa cemas dan khawatir ibu tentang kondisi yang dialaminya
2 Kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan atau Dokter yang bertugas jaga di ruangan
Rasional :
Ø Untuk mengetahui tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien sesuai advis Dokter jaga Ruangan VK saat itu dan diputuskan untuk melakukan Kuretase sesuai dengan Kondisi Kehamilan Pasien yang tidak mungkin dipertahankan
3. Lakukan Inform Consent kepada Pihak Keluarga/suami
Rasional :
Ø Untuk meminta persetujuan dari keluarga terhadap tindakan yang dilakukan sehingga dapat dijadikan sebagai dasar perlindungan hukum bila kelak terjadi sesuatu
4. Memantau TTV
Rasional :
Ø Untuk mengetahui bagaimana kondisi kesehatan ibu sebelum dan sesudah dilakukan tindakan Kuretase
5. Anjurkan ibu untuk melakukan Personal Hygiene
Rasional :
Ø Agar ibu merasa nyaman dengan kondisinya saat ini
6. Persiapkan alat Kuretase dan Medika mentosa
Rasional :
Ø Untuk memudahkan pelaksanaan tindakan Kuretase yang akan dilakukan oleh Dokter
7. Anjurkan Pasien untuk Puasa minimal 6 jam sebelum tindakan dilakukan
Rasional :
Ø Dengan berpuasa diharapkan pasien pada saat dilakukan Anastesi pasien tidak mengalami muntah dan alat pencernaan dalam keadaan kosong
VI. PELAKSANAAN
1 Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi yang dialaminya
2. Berkolaborasi dengan Dokter Spesialis Kebidanan dean Penyakit Kandungan atau Dokter yang bertugas jaga di Ruangan
3. Melakukan Inform Consent kepada pihak Keluarga dan ditandatangani oleh suami pasien
4. Memantau TTV
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan Oersaonal Hygiene
6. Mempersiapkan alat Kuretase dan Medika mentosa
Ø Sarung Tangan 2 pasang
Ø Spekulum Sim 2 buah
Ø Tenakulum 1 buah
Ø Sonde Uterus 1 buah
Ø Sendok Kuretase 3 buah dengan 3 ukuran ( Besar, Sedang, Kecil )
Ø Abortus Tongue 1 buah
Ø Bethadine
Ø Kasa
Ø Cairan Savlon
Ø Spuit
Ø Waskom 2 buah
Ø Perlak 1 buah
7. Anjurkan pasien untuk puasa minimal 6 jam
VII. EVALUASI
1. Pukul 19.00 dilakukan tindakan Kuretase oleh Dokter Resident yang bertugas jaga di ruangan VK Paviliun, hasil konsepsi dan darah ± 75 cc kemudian disuntik Oksitosin 10 IU/IM
2. Tanggal 12-04-2009
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Konjungtiva : An Anemis
Sklera : An Ikterik ( Putih )
TTV : TD 110/70 mmHg R 20 x/ menit
N 80 x/ menit S 36,5 OC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar