A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. E : Tn. S
Umur : 29 th : 38 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia : Palembang / Indonesia
Pendidikan : SD : STM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Petani
Alamat : Jl. Mawar Merah Harapan Jaya Sukarame BDL
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Ibu merasakan sakit-sakit pada pinggang yang menjalar hingga ke perut dan keluar lendir bercampur darah
2. Riwayat keadaan sekarang
- Ibu datang pada tanggal 16 Desember 2008 pukul 22.00 WIB
- Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 nya dengan usia kehamilan cukup bulan dan belum pernah terjadi keguguran
- Ibu merasakan sakit-sakit yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah sejak pukul 05.00 WIB
- Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.00 WIB
3. Riwayat kehamilan saat ini
3.1 Riwayat Menstruasi
- Menarche : 16 tahun
- Lamanya : 7 hari
- Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut / hari
- Siklus : 28 hari, teratur
- Sifat darah : cair agak kental
- Dismenorhea : tidak ada
- HPHT : 31 Maret 2008
- TP : 7 Januari 2009
- Usia kehamilan : 37 minggu 3 hari
3.2 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu dan pergerakan fetus dalam 10 menit terakhir lebih dari 10 kali
3.3 Keluhan-keluhan yang dirasaka dalam kehamilan ini :
- Muntah-muntah yang lama : tidak ada
- Nyeri perut : tidak ada
- Panas, menggigil : tidak ada
- Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
- Penglihatan kabur : tidak ada
- Rasa nyeri / panas waktu BAK : tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : tidak ada
3.4 Tanda-tanda persalinan
Mules-mules yang menjalar dari pinggang hingga ke perut yang datangnya ± 4 menit sekali
Pengeluaran pervaginan
Lendir bercampur darah
Riwayat pemeriksaan kehamilan
- Dilakukan oleh : bidan
- Frekuensi : 1 bulan sekali
- TT1 : Agustus 2008
- TT2 : September 2008
3.7 Pola pemenuhan nutrisi sehari-hari
- Sebelum hamil : makan : 3 kali sehari dengan menu makanan seimbang
: minum : 8 kali sehari
- Setelah hamil : makan : 4 kali sehari dengan menu makanan seimbang
: minum : 8 kali sehari
Pola eliminasi sehari-hari
- Sebelum hamil : BAK 3 – 4 kali sehari, BAB : 1 – 2 kali sehari
- Selama hamil : BAK 7 – 8 kali sehari, BAB : 1 kali sehari
- Terakhir kali : BAK pukul 20.00 WIB, BAB : pukul 11.00 WIB
3.9 Keluhan lain
- Ibu merasa cemas menghadapi persalinannya karena jarak persalinan dengan anak pertamanya cukup jauh yaitu 7 tahun
- Ibu merasa cemas sehingga ia takut tidak kuat untuk mengedan
Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No | Tahun Persalinan | Tempat Persalinan | Usia Kehamilan | Jenis Persalinan | Penolong | Penyulit | Anak | Ket | ||
JK | BB | PB | ||||||||
1. | Juni 2001 | Rumah | Cukup Bulan | Normal | Dukun | Tidak ada | P | 2500 gr | 42 cm | Sehat |
2. | Hamil ini | |||||||||
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : Tidak ada
- Tekanan darah tinggi : Tidak ada
- Hepatitis : Tidak ada
- Diabetes mellitus : Tidak ada
- Anemia berat : Tidak ada
- Penyakit hubungan seksual : Tidak ada
- Campak : Tidak ada
- Malaria : Tidak ada
- Gangguan mental : Tidak ada
- Operasi : Tidak pernah
- Lain-lain : Tidak ada
5.2 Perilaku kesehatan
- Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah
- Obat-obatan / konsumsi jamu : Tidak pernah
- Merokok / makan sirih : Tidak pernah
- Pencucian vagina : Tidak pernah
5.3 Riwayat sosial
- Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : Ya
- Status perkawinan : Jumlah 1 kali lama 8 tahun
- Usia saat menikah : Suami : 30 tahun
Istri : 21 tahun
C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Labil
2. Tanda-tanda vital
TD : 110 / 70 mm Hg R : 24 kali / menit
N : 83 kali / menit T : 36,5 0 C
3. Ukuran antropometri
TB : 151 cm
BB sebelum hamil : 48 kg, setelah hamil : 57 kg
LILA : 29 cm
4. Pemeriksaan fisik
4.1 Kepala
- Rambut : Bersih dan tidak rontok
- Kulit kepala : Bersih
4.2 Muka : Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum
4.3 Mata
- Kelopak mata : Tidak ada oedema
- Konjungtiva : Bersih
- Sklera : Putih (anikterik)
4.4 Hidung
- Simetris : Ya
- Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
4.5 Mulut dan gusi
- Lidah : Bersih
- Gigi dan geraham : Tidak ada caries
- Gusi : Tidak pucat
4.6 Leher
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : Tidak ada
- Vena jungularis : Tidak ada bendungan
4.7 Dada
- Jantung : Normal, bunyi lup lup
- Paru-paru : Tidak ada ronchi dan wheezing
- Payudara : Simetris : Ya
Pembesaran : Ada
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada, colostrum
Rasa nyeri : Ada
Kemerahan : Tidak ada
4.8 Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Konsistensi : Keras
Linea : Nigra
Kandung kemih : Penuh
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Punggung dan pinggang
Posisi tulang punggung dan pinggul : Normal
Nyeri ketuk : Tidak ada
4.10 Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada
- Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Refleks : (+) kanan dan kiri
5. Pemeriksaan Kebidanan
5.1 Palpasi Abdomen
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX. Bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting
- Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba satu bagian besar, rata dan memanjang (punggung)
- Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian bulat, keras, melenting dan sukat digerakkan
- Leopold IV : Divergen (Kepala sudah masuk PAP)
- Mc Donald : 35 cm
- Fetus : Letak : Memanjang
Presentasi : Kepala
Penurunan : 4/5
Pergerakan : Aktif
- Observasi His : His : Cukup kuat
Frekuensi : 2 kali / 10 menit
Lamanya : 30 – 40 detik
- Taksiran berat janin : 1,2 (TFU – 7,7) x 100 ± 150 gr
1,2 ( 35 – 7,7) x 100 ± 150 gr
1,2 ( 27,3) x 100 ±150 gr
3276 ± 150 gr
3126 – 3426 gr
5.2 Auskultasi
- DJJ terdengar teratur disebelah kiri perut ibu
- Frekuensi : 146 x / menit
- Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
5.3 Anogenital (inspeksi)
- Perineum : Luka perut : Tidak ada
- Vulva vagina : Warna : Merah muda
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
- Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
- Anus : Tidak ada haemorrhoid
5.4 Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Untuk mengetahui apakah pasien sudah inpartu atau belum
Pukul : 22.00 WIB
Oleh : Bidan
- Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
- Porsio : Arah : Searah jalan lahir
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 3 cm
Pendataran : 40 %
- Ketuban : Positif
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : Belum jelas
- Posisi : Belum jelas
- Penurunan : Hodge II
5.5 Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa ibu : Ibu G2 P1 Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala I fase laten
Dasar : - Ibu mengatakan ini kehamilan keduanya dan pernah melahirkan sebanyak 1 kali.
Ibu merasakan sakit-sakit yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah sejak pukul 05.00 WIB
Ibu mengatakn keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.00 WIB
HPHT : 31 Maret 2008
TP : 7 Januari 2009
Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
Porsio : Arah : Searah jalan lahir
Konsistensi : Lunak
Pembukaan : 3 cm
Pendataran : 40 %
- Ketuban : Positif
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : Belum jelas
- Posisi : Belum jelas
- Penurunan : Hodge II
- His frekuensi : 2 kali / 10 menit
- Lamanya : 30 – 40 detik
Diagnosa janin : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Dasar : - Hasil pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX. Bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting
Leopld III : Bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras, melenting dan sukar digerakkan.
- DJJ : 146 kali / menit
- Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
- Presentasi : Kepala
Masalah : Gangguan rasa cemas menghadapi persalinannya
Dasar : Raut wajah dan kata-kata Ibu menunjukkan bahwa ia cemas menghadapi persalinannya
Kebutuhan : Menghadirkan orang terdekat ibu dan dukungan psikologis
: Penjelasan tentang keadaan ibu dan bayi
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
PERENCANAAN
Hadirkan orang terdekat ibu
Rasionalisasi : Dengan menghadirkan orang terdekat akan membantu ibu untuk dapat memberikan dorongan moril sehingga ibu akan berkurang kecemasannya dan ketakutannya dalam menghadapi persalinan.
Berikan penjelasan mengenai keadaan yang dilaminya
Rasionalisasi : Dengan menjelaskan mengenai keadaannya saat ini adalah normal sehingga diharapkan ibu paham sehingga akan membantunya untuk mengurangi kecemasan dan ketakutannya dalam menghadapi persalinan
Pantau kemajuan persalinan Ibu yaitu his, kontraksi uterus, nadi, pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin, tekanan darah, temperature tubuh, produksi urin, aseton, dan protein Ibu
Rasionalisasi : Dengan memantau keadaan Ibu maka dapat diketahui
kemajuan persalinannya untuk menentukan keputusan
klinik yang akan diambil
Berikan ibu makanan dan minuman yang cukup
Rasionalisasi : Dengan memberikan makanan dan minuman yang cukup akan membantu dalam memberikan nutrisi pada ibu agar ibu mempunyai tenaga untuk mengedan
Anjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin, terutama berbaring ke kiri
Rasionalisasi : Dengan mengatur posisi akan memberikan kenyamanan pada ibu serta mencegah agar vera copa inferior tidak terjepit sehingga proses ogsigenisasi bayi tetap lancer
Jaga kebersihan tubuh ibu terutama vagina
Rasionalisasi : Dengan menjaga kebersihan tubuh ibu terutama bagian vagina akan memberikan kenyamanan pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi sehingga tidak akan menambah masalah yang dialami ibu
Anjurkan ibu untuk berkemih
Rasionalisasi : Kandung kemih yang kosong tidak akan menghambat penurunan kepala sehingga bayi akan lebih cepat lahir
Beri sentuhan atau massage pada punggung dan panggul ibu
Rasionalisasi : Sentuhan atau massage pada punggung atau panggul dapat mengurangi rasa sakit yang dialami ibu sehingga ibu dapat merasa lebih nyaman.
Bimbing ibu untuk mengatur nafas dengan benar yaitu udara dihirup dari hidung dan dihembuskan melalui mulut serta anjurkan ibu untuk beristirahat saat his hilang
Rasionalisasi : Dengan mengatur nafas yang baik dapat memperlancar siklus O2 ke janin dan juga dapat mengurangi rasa sakit yang timbul akibat his dan menganjurkan ibu untuk beritirahat diantara his agar ia tidak terlalu kehilangan banyak tenaganya untuk mengedan
Tempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tertutup
Rasionalisasi : Dengan menempatkan ibu diruang yang bersih dan tertutup merupakan bentuk menjaga privasi ibu sehingga ia merasakan kenyamanan
PELAKSANAAN
Menghadirkan orang terdekat ibu, terutama suami taupun keluarganya
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kemajuan persalinannya dan memberikan dukungan pada ibu agar ia tidak takut dalam menghadapi persalinannya
Memantau DJJ, kontraksi uterus, dan nadi setiap ½ jam. Pembukaan, penurunan, tekanan darah, dan temperature tubuh setiap 4 jam. Produksi urin, aseton, dan protein setiap 2-4 jam.
Memberikan ibu makanan dan minuman yang cukup
Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin terutama berbaring kekiri
Menjaga kebersihan tubuh ibu terutama disekitar bagian vagina
Menganjurkan ibu untuk berkemih
Memberikan sentuhan atau massage pada bagian punggung ataupun panggul ibu
Membimbing ibu untuk mengatur nafas dengan benar
Menempatkan ibu diruang bersalin yang bersih dan tetutup
EVALUASI
Tanggal : 16 Desember 2008
Waktu : 23.00 WIB
Suami dari pasien hadir untuk menemaninya
Ibu mengerti keadaan yang dialaminya saat ini dan sedikit lebih tenang
Pemantauan fase laten
Pukul | DJJ | His | Kandung kemih | Nutrisi | Pembukaan |
22.00 WIB | 146 x/menit | 2x/10 menit, 30-40 detik | - | - | - |
22.30 WIB | 149 x/menit | 2x/10 menit, 30-40 detik | - | - | - |
23.00 WIB | 152 x/menit | 2x/10 menit, 30-40 detik | - | Ibu minum the hangat dan roti | - |
23.30 WIB | 153 x/menit | 3x/10menit, 30-40 detik | Ibu telah berkemih, ± 100 cc | - | - |
00.00 WIB | 154 x/menit | 3x/10 menit, 30-40 detik | - | Ibu minum air putih | - |
00.30 WIB | 150 x/menit | 3x/10 menit, 30-40 detik | - | - | - |
01.00 WIB | 153 x/menit | 3x/10 menit, 30-40 detik | - | - | 5 cm |
4. Ibu telah makan roti dan minum teh
Ibu tidur dalam posisi miring kekiri
Ibu tetap dijaga kebersihannya
Ibu telah berkemih
Ibu di massage pada bagian punggung ataupun panggulnya oleh keluarganya
Ibu mencoba bernafas sesuai dengan yang diajarkan
Ibu telah ditempatkan diruangan bersalin yang bersih dan tertutup
KALA I FASE AKTIF ( 01.00 – 04.00 WIB)
SUBJEKTIF
Ibu mengeluh mulesnya semakin sering
OBJEKTIF
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentil
- Keadaan emosonal : Labil
- TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 26 x / menit
N : 85 x / menit T : 36,50 C
- Leopold I : TFU 2 jari dibawah PX. Pada fundus teraba satu bagian besar agak lunak dan tidak melenting
- Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba satu bagian besar, rata, memanjang (punggung)
: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
- Leopold III : pada bagian terbawah janin teraba satu bagian bulat, keras, melenting dan sukar digerakkan
- Leopold IV : Divergen
- Pemeriksaan dalam :
Atas indikasi : Unuk menilai kemajuan persalinan
Pukul : 00.00 WIB
Oleh : Bidan
- Vagina : Tidak ada tumor, varises, benjolan maupun siskotel dan rektokel
- Arah porsio : Searah jalan lahir
- Konsistensi porsio : Lunak
- Pendataran : 60 %
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : UUK
- Posisi : UUK depan
- Penurunan : H III
- Molase : Tidak ada
- DJJ : 148 x / menit
- Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
- His : 3 x / 10 menit Lamanya : > 40 detik
ASSESMENT
Diagnosa ibu : Ibu G2 P1Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala I fase aktif
Diagnosa janin : Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah : Ibu cemas menghadapi persalinannya
Kebutuhan : - Penjelasan tentang keadaan ibu dan janin
- Hadirkan orang terdekat ibu
PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keaadan ibu dan janinnya bahwa keadaan janinnya baik
Ibu mengerti akan penjelasannya dan terlihat lebih tenang
2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang proses persalinan yang akan dihadapinya sehingga ibu lebih siap dan tenang dalam menghadapi proses presalinannya
Ibu nampak lebih tenang
3. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan portograf
- DJJ dan His diperiksa setiap 30 menit sekali
- Nadi, tekanan darah dan respirasi setiap 2 jam sekali
- Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam sekali
4. Membantu ibu untuk mengubah posisi yang nyaman bagi ibu seperti miring kekiri dan menghindari posisi terlentang terlalu lama
Ibu mengikuti apa yang dianjurkan oleh bidan
5. Menghadirkan suami atau orang terdekat ibu untuk menemani serta memberi motivasi kepada ibu
Suami mendampingi Ibu sehingga Ibu terlihat lebih tenang
6. Memberi asupan nutrisi pada ibu.
Ibu diberikan teh manis dan roti.
7. Mengajarkan Ibu cara mengedan yang baik sewaktu ada His :
a. Setiap his datang kedua tangan ibu merangkul paha dengan mata membuka melihat perut
b. Dagu ibu menyentuh dada, gigi saling beradu dan anjurkan ibu untuk tidak bersuara saat mengeden
c. Ibu beristirahat diantara kontraksi
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
8. Menyiapkan segala peralatan yang dibutuhkan, seperti partus set, heating set, alat reseusitasi, pakaian bayi dan Ibu, cairan dekontaminasi, dan peralatan lainnya
Peralatan telah siap dan telah disusun secara ergonomis
KALA II (04.00 – 05.10 WIB)
SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan rasa sakit terus menerus, ingin buang air besar, dan merasa ingin mengedan
- Ibu mengatakan ia lemas
OBJEKTIF
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan emosional : Labil (sedikit cemas)
- TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 27 x / menit
N : 91 x / menit T : 35,8 0 C
- His (+) , frekuensi : 4 x / 10 menit Lamanya : > 40 detik
- DJJ (+) frekuensi : 98 x / menit
- Adanya dorongan meneran, valua membuka, pirenium menonjol, anus mengembang
- Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Untuk menilai kemajuan persalinan
Pukul : 04.00 WIB
Oleh : Bidan
- Vagina : Tidak ada tumor, varises, benjolan maupun siskotel dan rektokel
- Konsistensi porsio : Tidak teraba lagi
- Pendataran : > 80 %
- Pembukaan : Lengkap (10 cm)
- Ketuban : (-) pecah secara spontan pukul 03.50 WIB
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : UUK
- Posisi : UUK depan
- Penurunan : Hodge IV
ASSESMENT
Diagnosa ibu : Ibu G2 P1 Ao hamil 37 minggu 3 hari inpartu kala II fase aktif
Diagnosa janin : Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah : - Ibu merasa lemas untuk menegden
- Ibu merasa cemas dan gelisah menghadapi persalinannya
Kebutuhan : - Berikan infus
Pimpin persalinan dengan baik dan benar
PLANNING
1. Memposisikan ibu miring kekiri untuk mencegah terjadinya hipoksia janin
Ibu dalam posisi miring kiri namun sesekali terlentang
2. Ibu diberikan infus glukosa dengan kecepatan 30 tetes / menit
3. Melakukan pertolongan persalinansesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (APN) :
a. Saat kepala janin terlihat di vulua dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk membersihkan janin pada perut ibu dan 1/3 bagian dibawah bokong ibu
b. Penolong membuka partus setdan memakai sarung tangan
c. Saat subocciput tampak dibagian simfisis, tangan kanan melindungi perinium dengan dialas lipatan tangan kiri menahan pundak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir
d. Mengusap kasa atau kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah
e. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
f. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran faksi luar
g. Setelah kepala janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin, arahkan kebawah untuk melahirkan bahu depan. Ternyata bahu bayi tidak dapat dilahirkan.
Kepala bayi telah lahir namun bahu belum lahir
DISTOSIA BAHU (05.10-05.30 WIB)
SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan lelah dan tidak kuat untuk mengedan lagi
OBJEKTIF
- Kepala sudah lahir namun bahu belum juga lahir
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 kala II dengan distosia bahu
Masalah : Bahu belum dapat dilahirkan
Kebutuhan : Teknik pertolongan persalinan distosia bahu
PLANNING
a. Melakukan anestesi lokal dan episiotomi
- Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan yaitu penyuntikan untuk dilakukan episiotomi dan bantu ibu utnutk tetap rileks
- Memberi suntikan lidokain 1 % pada perineum, dengan cara meletakkan jari telunjuk dan jari tengah dari tangan kiri antara kepala bayi dan perinium. Masukkan jarum secara subkutan, mulai dari komisura posterion, menelusuri sepanjang perinium yang akan dilakukan episiotomi. Aspirasi untuk memastikan ujung jari tidak memasuki pembuluh darah, tarik jarum perlahan sambil menyuntikkan 5 – 10 ml likodan 1 %.
- Tekan tempat infiltrasi agar anestesi menyebar. Tunggu selama 1 – 2 menit sebelum melakukan episiotomi
- Melakukan episiotomi yaitu pasang gunting episiotomi dengan tangan kanan, sedangkan jari tengah dan jari telunjuk dari tangan kiri melindungi kepala janin dan perineum, searah dengan sayatan.
- Tunggu puncak His kemudian selipkan gunting dalam keadaan terbuka diantara jari telunjuk dan jari tengah.
- Guntuing perineum dengan posisi mediolateral kiri, taruh gunting kelarutan klorin untuk direndam.
b. Lakukan manuver Mc. Robert yaitu dengan meminta ibu untuk melipat kedua pahanya sehingga kedua lutut berada sedekat mungkin dengan dada. Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala curam kearah bawah.
Meminta bantuan orang lain untuk melakukan penekanan pada suprapubis (diatas simfisis). Kemudian tarik keatas sehingga bahu belakang dapat dilahirkan.
c. Lakukan sangga susur untuk melahirkan seluruh tubuh bayi.
d. Lakukan penilaian kepada bayi baru lahir secara cepat dengan tiga pertanyaan, yaitu : apakah bayi menangis spontan, apakah warna kulit bayi kemerahan, dan apakah tonus otot bayi baik.
e. Segera keringkan bayi dan bungkus dengan kain bersih dan kering untuk mencegah terjadinya hiportemi.
f. Lakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cara memasang klem pertama dengan jarak 2 – 3 cm dari pusat dan klem kedua dengan jarak 2 – 3 cm dari klem pertama. Kemudian potong tali pusat diantara dua klem dengan tangan kiri melindungi perut bayi.
g. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui
h. Periksa kelengkapan tubuh bayi pakah terdapat cacat atau tidak
Seluruh tubuh bayi telah dilahirkan
KALA III (05.30 – 05.45 WIB)
SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan masih merasa lemas setelah melahirkan
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mual
OBJEKTIF
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan emosional : Stabil
- TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 25 x / menit
N : 86 x / menit T : 36,1 C
- Keadaan Uterus :
- TFU : 1 jari diatas pusat
- Kontraksi : Baik
- Kandung kemih : Baik
- Plasenta belum lahir
- Pendarahan kala II : ± 50 cc
- Keadaan bayi : - Bayi lahir spontan pukul 05.30 WIB dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3800 gr, PB 52 cm dan anus (+)
- Bayi tidak langsung menangis
- Warna kulit bayi kemerahan
- Pergerakan bayi kurang aktif
- APGAR score 6/9
- Bayi mengalami asfiksia sedang
ASSESMENT
Diagnosa ibu : Ibu P2Ao kala III
Masalah : Mules pada perut ibu
Kebutuhan : Penjelasan tentang keluhan yang dialami ibu bahwa hal ini adalah normal dan pertanda baik karena uterus sedang berkontraksi
PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu bahwa proses persalinannya sudah memasuki kala pengeluaran plasenta dan keadaan saat ini adalah normal karena uterus sedang berkontraksi untuk kembali pada keadaan semula
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikannya
2. Melakukan palpasi abdolmen untuk menghilangkan kemungkinan adanya janin kedua
Saat di palpasi tidak ada janin kedua
3. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit 1 M di paha kanan atas ibu bagian luar setelah sebelumnya melakuka aspirasi terlebih dahulu
Oksitosin telah disuntikkan
4. Memindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 10 cm didepan vulva
5. Membantu kelahiran plasenta
- Pada saat uterus berkontraksi, dorong fundus kearah dorsokronial sehingga sebagian plasenta tampak di introitus vagina
- Plasenta ditangkap oleh kedua tangan dan dipilin searah jarum jam agar selaput dan kotiledon tidak tertinggal
Pukul 05.45 WIB plasenta lahir spontan
6. Memasase fundus ibu dan mengajari ibu cara memasase perut ibu sehingga dapat merangsang kontraksi uterus dan mengurangi pendarahan post partum
Teraba keras pada bagian uterus Ibu
7. Mengevaluasi kelengkapan plasenta
- Plesenta lahir spontan, lengkap dengan selaput dan kontiledonnya dengan :
- Insersi sentralis
- Panjang tali pusat : ± 50 cm
- Diameter : ± 18 cm
- Berat plasenta : ± 500 gr
- Tebal : ± 2 cm
- Kotiledon : Lengkap tidak ada robekan
KALA IV (05.45 – 07.45 WIB)
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan merasa nyeri pada perineumnya
OBJEKTIF
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan emosional : Stabil
- TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 23 x / menit
N : 80 x / menit T : 36,5 0 C
- Keadaan Uterus
- TFU : 3 jari diatas pusat
- Kontraksi : Baik
- Kandung kemih : Kosong
- Pendarahan kala IV : + 150 cc
- Keadaan perineum : Ruptur derajat II dan dilakukan heating sebanyak 4 jahitan
ASSESMENT
Diagnosa ibu : Ibu G2 P1 Ao dalam kala IV
Masalah : Luka perineum belum dijahit
Kebutuhan : - Penjelasan pada ibu tentang hasil pelaksanaan
- Heating perineum
- Istirahat dan nutrisi
- Pengawasan kala IV
PLANNING
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang kondisi saat ini bahwa ibu telah melahirkan dengan normal walaupun ada sedikit hambatannya, saat melahirkan bahu bayinya tetapi dapat dilalui dengan lancar, ibu dan bayi selamat tetapi ibu masih harus terus istirahat berbaring ± 2 jam setelah melahirkan.
2. Melakukan penjahitan pada daerah vagina dan perineum yamg mengalami laserasi mengunakan teknik jelujur.
3. Mengikat tali pusat bayi dengan pengikat tali pusat yang steril dan setelah itu tidak dibungkus oleh apapun.
4. Memeriksa kontraksi uterus dan pendarahan pervaginam setiap :
- 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
- Setiap 15 menit pada 1 jam pasca persalinan
- Setiap 20 – 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
5. Membantu TTV ibu dan kandung kemih ibu :
- Setiap 15 menit pada 1 jam pasca persalinan
- Setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
6. Membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah menggunakan air bersih, terutama daerah perut, vulua dan vagina, lalu memakaikan baju dan kain bersih untuk menggantikan pakaian ibu yang terkontaminasi darah, lendir, dan cairan ketuban.
7. Mencuci, mendekontaminasi dan mensterilisasi peralatan yang telah digunakan.
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya untuk membantu kontraksi uterus dan menimbulkan ikatan batin antara ibu dan bayinya.
9. Memberikan ibu nutrisi dan cairan sebagai pengganti tenaga ibu yang terkuras selama proses persalinan.
10. Menjelaskan ibu untuk melakukan mobilisasi dini untuk mencegah trombopletitis pada ibu, sekurang-kurangnya 2 jam postpartum.
11. Memindahkan ibu keruang perawatan setelah 2 jam
EVALUASI
Tanggal : 17 Desember 2008
Pukul : 08.00 WIB
Dilakukan heating sebanyak 4 jahitan
Tali pusat bayi telah diikat
Ibu terus mencoba untuk menyusui bayinya
Ibu telah dibersihkan badannya, dipakaikan pembalut dan diganti pakaiannya serta dipindahkan keruang perawatan pada 2 jam postpartum
Mendikontaminasi dan mencuci segala peralatan yang telah digunakan
Ibu telah mengerti akan penjelasan yang telah diberikan dan berjanji akan berusaha melakukannya
Ibu dipindahkan ke ruang perawatan pukul 08.00 WIB
Pemantauan kala IV
Jam ke | Waktu | Tekanan Darah | Suhu | TFU | Kontraksi | Kandung Kemih | Pendarahan |
1. 2. 3. 4. 5. 6. | 05.45 06.00 06.15 06.30 07.00 07.30 | 110 / 70 110 / 70 110 / 70 110 / 80 110 / 80 110 / 80 | 36,50 C 36,50 C 36,50 C 36,50 C 36,60 C 36,60 C | 3 jari dibwh post partum 3 jari dibwh post partum 3 jari dibwh post partum 3 jari dibwh post partum 3 jari dibwh post partum 3 jari dibwh post partum | Baik Baik Baik Baik Baik Baik | Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong | Normal Normal Normal Normal Normal Normal |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar