SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nn. R
Umur : 18 Tahum
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Rajabasa
2. Keluhan utama
Sakit saat haid
3. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Nn. R dating tanggal 26-12-2007 pukul 17.00 WIB dengan keluhan sakit perut pada saat haid yang dirasakan pada hari-hari pertama. Sakit yang dirasakan pada perut bagian bawah selama 3 bulan terakhir.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Tidak pernah mengalami sakit yang serius sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, anemia berat,dll.
6. Riwayat fungsi reproduksi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lamanya : ± 7 hari
- Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
- Warna/ bau : Merah/ Normal
- Dismenorhea : Ya sejak 3 bulan terakhir
- HPHT : 28 November 2007
b. Kebiasaan seksual
Tidak ada
c. Riwayat kehamilan , persalinan, dan nifas yang lalu
Tidak ada
d. Tumor : Tidak ada
e. Infeksi : Tidak ada
f. Gangguan KB : Tidak ada
g. Riwayat perkawinan : Belum menikah
7. Pola kegiatan sehari-hari
a. Makan/ Minum
Freukensi : 3 x sehari
Macam : Nasi, lauk-pauk, sayur, kadang buah
Pantangan : Tidak ada
Minum : ± 2 Liter/ hari
b. Eliminasi
o BAK
Freukensi : 4-6 x/ hari
Warna : Jernih
Konsistensi : Cair
Bau : Normal
o BAB
Freukensi : 1 x/ hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembik
Bau : Khas
c. Personal hygiene
Mandi : 2 x/ hari
Sikat Gigi : 3 x/ hari
Ganti pakaian : 2 x/ hari
d. Ketergantungan
Alergi : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Obat-obatan/ alcohol : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
e. Keadaan psikologis,social dan spiritual
Status emosional : Stabil
Status social : Baik
Komunikasi dengan keluarga : Baik
Status ekonomi : Cukup
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital
- TD : 110/60 mmHg
- Nadi : 84 x/ menit
- Pernafasan : 22 x/ menit
- Suhu : 36.5ºC
BB : 48 Kg
TB : 155 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe
Konjungtiva : Merah muda ( an anemis )
Sclera : Putih ( an ikterik )
Kelopak mata : Tidak ada oedema
b. Mulut dan gigi : Bersih dan tidak ada caries
c. Leher
o Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
o Kelenjar getah benig : Tidak ada pembesaran
o Vena jungularis : Tidak ada pembesaran
d. Dada
o Jantung : Normal ( lup, dup )
o Paru-paru : Suara jernih( tidak ada wheezing, dan ronchi )
e. Payudara
o Pembesaran : Tidak ada
o Putting susu : Menonjol
o Benjolan : Tidak ada
o Simetris : Ya, kanan dan kir
o Nyeri : Tidak ada
o Pengeluaran : Tidak ada
f. Punggung dan pinggang
o Posisi punggung : Lordosis
o Nyeri ketuk : Tidak ada
g. Extremitas
o Oedema : Tidak ada
o Kekakuan otot : Tidak ada
o Kemerahan : Tidak ada
o Varises : Tidak ada
h. Abdomen
o Bekas luka operasi : Tidak ada
o Acites : Tidak ada
o Konsistensi : Kenyal
o Tumor : Tidak ada
o Pembesaran lien den limpha : Tidak ada
i. Anogenitalia
o Vulva dan vagina : Warna normal
o Oedema : Tidak ada
o Pengeluaran : Darah, bau khas
o Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut
o Anus : Tidak ada hemoroid
o Inspekulo : Tidak di lakukan
o Periksa Dalam : Tidak di lakukan
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Hb : 10 gr%
Protein Urine : (-)
Glukosa Urine : (-)
b. USG : Tidak dilakukan
c. Papsmear : Tidak dilakukan
d. Dll : Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Nn. R usia 18 tahun dengan Dismenorhea
Dasar :
· Belum menikah
· Pasien mengeluh sakit perut bagian bawah saat haid hari-hari pertama.
Masalah : Nyeri
Dasar : Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
Kebutuhan : Konseling tentang dismenorhea
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
TIDAK ADA
IV. TINDAKAN SEGERA
TIDAK ADA
V. PERENCANAAN
1. Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi
Rasional : Dengan menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam dsb maka fungsi tubuh dapat berfungsi dengan baik sehingga keluhan-keluhan menjelang menstruasi dan saat menstruasi dapat dihindari/ dikurangi.
2. Berikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat menstruasi.
Rasional : Dengan memberikan obat tambah darah maka kadar Hb bisa normal sehingga pasokan nutrisi ke jaringan nterutama uterus dapat berlangsung baik terutama saat menstruasi.
3. Berikan analgetik
Rasional : Dengan memberi analgetik dapat mengurangi rasa nyeri sehingga pasien merasa tidak nyeri lagi atau berkurang rasa nyerinya.
4. Anjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin.
Rasional : Dengan menganjurkan banyak minum air putih dan makan buah-buahan maka kebutuhan oksidan cukup dalam mengatasi stress fisik,
sehingga pasien tidak merasa depresi.
5. Anjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat.
Rasional : Dengan kompres air hangat maka dapat membantu mengurangi rasa nyeri sehingga pasien tidak merasa nyeri lagi.
VI. PELAKSANAAN
1. Menganjurkan mengurangi makanan tinggi kadar garam, tinggi kafein, coklat, penyedap, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi
2. Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, B12 1x/hari terutama saat menstruasi.
3. Memberikan analgetik 3x1 /hari.
4. Menganjurkan untuk banyak minum air putih dan makan buah-buahan yang tinggi vitamin.
5. Menganjurkan untuk mengompres perut yang terasa nyeri dengan kompres air hangat.
VII. EVALUASI
1. Pasien memahami tentang penjelasan yang diberikan
2. Pasien berjanji akan melaksanakan anjuran-anjuran yang telah diberikan
3. Pasien berjanji akan mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan.
4. Pasien berjanji akan mengompres perutnya yang sakit.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar