I. SUBJEKTIF
A. BIODATA
1. Biodata Bayi
Nama : Bayi Ny. R
Tanggal Lahir : 10 Juli 2010 Hari: Sabtu Pukul : 08.25 WIB
Jenis kelamin : laki- laki
Anak ke : 2 (dua)
Alamat : Jln. H. Komarudin gang H. Ismail,Rajabasa
2. Biodata Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. R : Tn. H
Umur : 28 th : 30 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SD : STM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Buruh
Alamat : Jln. H. Komarudin gang H. Ismail,Rajabasa
B. RIWAYAT KEHAMILAN
G2 P1 Ao hamil 39 minggu 5 hari
ANC : Dilakukan rutin tiap bulan
TTI : Desember 2009 TT2 : Januari 2010
C. RIWAYAT PERSALINAN
P2 Ao
Lama Persalinan : Kala I : 5 jam 10 menit
Kala II : 0 jam 15 menit
Kala III : 0 jam 5 menit
Kala IV : 2 jam 15 menit
7 jam 45 menit
Waktu pecahnya ketuban : 08.10 WIB
Keadaan air ketuban : jernih Jenis persalinan : spontan
Penolong : bidan
Lilitan tali pusat : tidak ada
II. OBJEKTIF
A. KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
1. Penilaian awal bayi baru lahir (Pukul 08.25 WIB)
Keadaan air ketuban : jernih
Menangis / bernafas spontan : bayi segera menangis
Keadaan kulit bayi : berwarna kemerahan
Tonus otot bayi : tonus otot bayi aktif
Bayi cukup bulan : Ya, aterm. Usia 39 minggu.
2. Penilaian awal bayi baru lahir
Bayi bernfas spontan dan langsung menangis
Denyut jantung 120 x/menit
Pernafasan 40 x/menit
III. ASSESMENT
Diagnosa : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan yaitu 39 minggu
Masalah : -
IV. PLANNING
1. Membersihkan, keringkan, dan bungkus bayi dengan kain bersih dan kering
Untuk menjaga kehangatan bayi dan terhindar dari hipotermi
Bayi dalam kedaan hangat
2. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat dan cukup cahaya
Bayi baru lahir temperatur tubuhnya secera memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas dan tidak segera dicegah. Oleh karena itu tempatkan bayi di lingkungan yang hangat dan diberi identitas pada bayi agar tidak tertukar dengan bayi yang lain.
Bayi dalam keadaan hangat
3. Melakukan pemeriksaan antropometri dan melakukan pengkajian kesehatan
a. Antropometri
BB : 2700 gr N : 120 x/menit
PB : 49 cm T : 36,7 C
LK : 33 cm R : 43x/menit
LD : 31 cm
b. Kepala
UUB : rata dan normal
UUK : rata dan normal
Molage : tidak ada
Sutura : ada, teraba
c. Mata
Simetris : ya, kanan dan kiri
Konjungtiva : merah muda (ananemis)
Sklera : putih (anikterik)
Bulu mata : normal
Kotoran mata : tidak ada kotoran mata pada bayi
Pupil mata : normal, refleks terhadap cahaya (+)
Perdarahan : tidak ada pendarahan pada bayi
d. Hidung
Lubang hidung : ada, kiri dan kanan
Bulu hidung : belum terlihat
Septum : ada, tanpa kelainan
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
e. Mulut
Simetris : ya, kanan dan kiri
Palatum : normal, tidak ada palato schisis
Bibir : normal, tidak ada labio schisis
Refleks rooting : ada. Bayi langsung menoleh ketika puting susu ditempelkan ke pipinya
Refleks menghisap : ada, tetapi masih lemah. Bayi belum bisa menghisap dengan baik
f. Telinga
Simetris : ya, kanan dan kiri
Lubang telinga : ada, bersih
Pengeluaran : tidak ada pengeluaran cairan pada telinga bayi
g. Leher
Kepala bebas berputar : pergerakan aktif
Refleks menelan : ada (+),
Refleks tonic neck : Bayi berespon ketika kepala diangkat
h. Dada
Bentuk : simetris, kanan dan kiri
Gerakan dada : teratur
Suara nafas : tidak ada ronchi dan wheezing
Bunyi jantung : normal, bunyi lup dup dan teratur
Pengembangan rongga dada : normal
i. Perut
Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
Bising usus : ada, positif
Tali pusat : masih basah dan terikat kuat, tidak ada perdarahan serta tanda-tanda infeksi
j. Punggung, panggul dan bokong
Fleksibilitas tulang punggung : baik
Tonjolan tulang punggung : tidak ada
Lipatan bokong : ada
Anus : (+)
k. Genitalia
Skrotum : ada
Penis : ada
Lubang penis : ada
Testis : ada
- Ekstremitas
1. Tangan
Pergerakan : aktif
Jari tangan kanan dan kiri : lengkap
Refleks menggenggam : ada
Refleks moro : ada
2. Kaki
Pergerakan : kurang aktif
Jari kaki kanan dan kiri : lengkap
Refleks berjalan : ada. Bayi seakan melangkah ketika kakinya disentuhkan pada tempat yang datar
Refleks babinski : ada. Bayi menggerakkan jari dan telapak kakinya seperti merapat atau mengkerut ketika telapak kakinya disentuh
4. Memberikan suntik Vit K 1 mg IM pada paha kiri untuk mencegah perdarahan dan memberikan salep mata tetracycline 1 % pada mata untuk mencegah oftalmia neonatal.
Injeksi vit K dan salep mata telah diberikan
5. Memberikan imunisasi hepatitis B setelah 1 jam suntikan Vit K untuk mencegah infeksi penyakit hepatitis B pada bayi.
Bayi teleh diimunisasi hepatiti B di paha kanan bayi IM
6. Merawat tali pusat dengan menggunakan metode kering terbuka yaitu dengan tidak membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke puntung tali pusat
Tali pusat dibiarkan kering dan terbuka
7. Memberikan bayi pada ibu dan menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI pada bayinya untuk merangsang refleks oksitosin sehingga ASI dapat keluar dengan segera serta mencegah terjadinya perdarahan dan memberikan penjelasan tentang manfaat menyusui. Manfaat ASI antara lain :
o Dengan memberikan ASI eksklusif selain sangat berguna untuk kesehatan bayi dan juga merangsang kontraksi uterus bagi ibu.
o Aspek psikologis bayi terpenuhi ( Bounding Attachment )
Bayi telah disusui oleh Ibunya namun refleks isap bayi masih lemah
8. Mengajarkan pada Ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi, yaitu :
· Pemberian ASI sulit, atau hisapan lemah
· Kesulitan bernafas
· Letargi : bayi terus-menerus tidur tanpa bangun untuk makan
· Warna abnormal : kulit / bibir biru atau bayi berwarna kuning
· Suhu terlalu panas (fibris) atau terlalu dingin (hipotermi)
· Tangis atau prilaku abnormal
· Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak bertinja selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua atauberdarah dan berlendir
· Mata bengkak atau mengeluarkan cairan selain air mata
Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan
9. Melakukan rooming in (rawat gabung) dimana ibu dan bayi berada dalam satu ruangan untuk melakukan bounding attachment
Bayi diletakkan satu ruangan dengan ibunya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar