I. SUBJEKTIF (S)
A. ANAMNESA
Istri Suami
Nama : Ny. R : Tn. H
Umur : 28 tahun : 30 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia : Jawa / Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SD : STM
Pekerjaan : IRT : Buruh
Alamat : Jln. H.Komarudin gang Ismail,Rajabasa
B. ALASAN KUNJUNGAN
Ibu datang pada tanggal 28 Juni 2010 ibu mengatakan akan memeriksakan kehamilannya
C. RIWAYAT KEHAMILAN INI
1. Riwayat Menstruasi
· Menarche : 15 tahun
· Siklus haid : 28 hari, teratur
· Lama : 5-6 hari
· Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut / hari
· Sifat darah : cair disertai gumpalan
· Dismenorhea : tidak
· HPHT : 5 Oktober 2009
· TP : 12 Juli 2010
· Usia Kehamilan : 38 minggu
2. Tanda-tanda Kehamilan
· Amenorhea : Ya
· Mual dan muntah : Ya
· PP tes : Ya, bulan November dan hasilnya (+)
3. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu dan pada 10 menit terakhir sebanyak 4-5 kali
4. Keluhan yang dirasakan saat hamil ini
· Mual dan muntah : tidak ada
· Gangguan penglihatan : tidak ada
· Sakit kepala : tidak ada
· Sering BAK : ya
· Nyeri saat BAK : tidak ada
· Pengeluaran Pervaginam : tidak ada
5. Diet / Pola makan
· Pola makan sehari-hari : 2 – 3 x sehari
· Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk terkadang buah- buahan serta susu.
· Perubahan selama hamil : Kuantitas makan meningkat 3-4 kali dan Ibu mengkonsumsi susu selama kehamilan
6. Pola Eliminasi
Sebelum hamil
· BAK : Frekuensi : 4-5 kali / hari
Warna : kuning jernih
· BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Saat hamil
· BAK : Frekuensi : 6-7 kali / hari
Warna : kuning jernih
· BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
7. Aktifitas sehari-hari
· Pola istirahat dan tidur : tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 7-8 jam
· Seksualitas : tidak ada keluhan dalam seksualitas selama kehamilan ini, namun intensitas berkurang
· Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
biasa seperti mencuci, menyapu, memasak.
8. Status Imunisasi
· TT1 : Desember 2009
· TT2 : Januari 2010
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB Suntik 3 bulan
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
| No | Thn Prts | Tmpt Prts | Usia Khmln | Jns Prts | Penlong | Penylit | JK | BB | PB | Ket |
| 1 2 | 2003 Hamil ini | Bidan | Aterm | Spontan | Bidan | Tdk Ada | L | 2800 gr | 48 cm | Sehat |
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Melitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepar : tidak ada
· Anemia berat : tidak ada
· PMS dan HIV / AIDS : tidak ada
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Melitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepar : tidak ada
3. Perilaku kesehatan
· Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya: tidak pernah
· Pengkonsumsian jamu : tidak pernah
· Merokok : tidak pernah
· Pencucian vagina : tidak pernah
F. RIWAYAT SOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya.
2. Status perkawinan : Sah, jumlah 1x, lamanya 8 tahun
3. Susunan keluarga yang tinggal serumah
| No | Nama | JK | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1. | Tn. H | L | 30 th | Suami | STM | Buruh | Sehat |
| 2. | An. A | L | 7 th | Anak | Sekolah | - | Sehat |
4. Kepercayaan dalam keluarga : Tidak ada
II. OBJEKTIF (O)
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg R : 20 x / menit
N : 78 x / menit S : 36,5 0C
5. BB Sekarang : 46 kg
BB Sebelum hamil : 37 kg
TB : 151 cm
6. LILA : 24 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
· Kepala : Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
: Rambut : Berwarna hitam dan tidak rontok
· Muka : Oedema : tidak ada
: Cloasma gravidarum : tidak ada
· Mata : Konjungtiva : pucat ( anemis)
Sklera : putih (anikterik)
· Hidung : Pengeluaran : Tidak ada
· Telinga : Pengeluaran : Tidak ada
· Mulut : Lidah : bersih
Gigi dan geraham : bersih, lengkap, tidak ada
caries
· Leher : Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Bendungan vena jungularis: tidak ada pembesaran
· Dada
Jantung : Normal, bunyi lup-dup
Paru-paru : Normal, tidak ada whezing dan ronchi
Payudara : Pembesaran : Ada
: Hiperpigmentasi : Ada,pada puting dan areola
: Putting susu : Kurang menonjol
: Pengeluaran : Ada, colostrum
: Benjolan : Tidak ada
: Rasa nyeri : Tidak ada
· Punggung dan pinggang : Posisi punggung : Lordosis
: Nyeri ketuk : Tidak ada
· Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
: Pembesaran : Normal, sesuai usia
Kehamilan
: Tumor : Tidak ada
: Acites : Tidak ada
: Linea : Nigra
: Striae : tidak ada
· Ekstremitas
Atas : Oedema : Tidak ada
: Kuku : Bersih, merah muda
Bawah : Oedema : Tidak ada
: Kuku : Bersih, merah muda
: Varices : Tidak ada
· Anogenital
Tidak dilakukan namun Ibu mengatakan tidak terdapat benjolan maupun pengeluaran seperti keputihan
· Refleks patella : (+), kanan dan kiri
C. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
1.Palpasi
Leopold I : Pada fundus teraba satu bagian yang lunak, kurang bundar, dan tidak melenting yaitu bokong bayi.
TFU 4 jari dibawah – PX
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian yang besar,
rata memanjang dari atas ke bawah yaitu punggung janin
: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin .
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang
keras, bulat dan melenting.
Leopold IV : Divergen
TFU ( Mc Donald ) : 30 cm
TBJ ( Niswander) : 1,2 (TFU – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
: 1,2 ( 30 – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
: 2526 gr – 2826 gr
2.Auskultasi
Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kiri
DJJ : Frekuensi :140 x / menit, teratur.
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Urin : Protein : (-)
: Glukosa : (-)
Hb : 7,8 gr %
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu dengan anemia sedang
: Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Masalah : Anemia sedang
Kebutuhan : Penjelasan tentang kebutuhan nutrisi
IV. PLANNING (P)
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya bahwa keadaan ibu baik dan kondisi janinpun dalam keadaan sehat namun ibu mengalami anemia
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan, ibu mengetahui tentang keadaan dirinya dan janin yang dikandungnya.
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu makanan seimbang terutama makanan yang lebih banyak mengandung zat besi dan asam folat seperti daging, telur, ikan, sayuran hijau, kacang-kacangan, tempe, hati ayam, dll dengan kebutuhan 2500 kalori/hari. Contoh takaran menu perporsi adalah :
Nasi : 1 porsi (200 gr)
Lauk : Ikan : 1 potong (75 gr)
Tahu : 2 potong (100 gr)
Sayur : Bening bayam dan kacang panjang : 1 mangkuk (150 gr)
Buah : 1 potong pepaya (50 gr)
Susu : 1 gelas (200 gr)
dan jika merebus sayur jangan terlalu matang agar vitamin dan mineral yang terkandung di dalamnya tidak terlalu banyak yang terlarut serta minum minimal 8 gelas perhari.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
3. Memberikan ibu tablet Fe 2 x 100 mg dan menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi bersamaan dengan vitamin C (2x 100 mg) ataupun air jeruk agar penyerapan Fe lebih optimal
Ibu berjanji akan rutin meminumnya.
4. Mengajarkan kepada ibu tentang perawatan payudara, dan perasat Hofman pada puting yang tenggelam.
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan akan melakukan perawatan tiap pagi dan sore
5. Memberikan penjelasan pada Ibu bahwa seringnya Ibu keinginan Ibu untuk BAK menganjurkan Ibu untuk tidak mengurangi minum serta menganjurkan Ibu menjaga kebersihan terutama pada daerah vaginanya agar tidak lembab.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
6. Memberi tahu Ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester tiga yaitu perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah serta seluruh tubuh, gerakan janin tidak terasa ataupun hal-hal lain yang mencemaskan ibu serta menganjurkan Ibu untuk segera mengunjungi tenaga kesehatan terdekat terkait jika terdapat tanda-tanda tersebut.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
7. Menjelaskan pada ibu tentang bahaya anemia pada ibu hamil, bersalin, dan nifas. Pada saat kehamilan ibu dapat mengalami keguguran, dan pertumbuhan janin menjadi terhambat serta dapat mengakibatkan bayi lahir prematur.Bahaya anemia pada persalinan ialah kontraksi rahim yang buruk, proses persalinan lama, perdarahan, bayi lahir dengan berat badan rendah, serta pada nifas dapat terjadi perdarahan setelah melahirkan dan infeksi setelah melahirkan.
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.
8. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu keluar lendir campur darah, sakit yang menjalar dari pinggang hingga ke perut bagian bawah dan tidak berkurang jika dibawa beraktifitas serta intensitasnya semakin sering sera keluar air-air. Jika terdapat tanda-tanda persalinan seperti diatas, ibu dianjurkan untuk segera menuju ke tempat pertolongan persalinan.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan tentang tanda-tanda persalinan.
9. Merencanakan mengenai persalinan baik tempat persalinan, penolong persalinan, perlengkapan yang diperlukan maupun pendamping persalinan serta persiapan mengenai rujukan yaitu uang, kendaraan, donor, maupun tempat rujukan.
Ibu akan membicarakan hal ini terlebih dahulu bersama dengan suaminya
10. Beritahu ibu agar rutin memeriksakan kehamilannya 1 minggu sekali untuk memantau perkembangan kehamilannya.
Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan, ibu akan rutin memeriksakan kehamilannya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar