KALA I FASE AKTIF ( 06.00 – 08.10 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan hamil cukup bulan dan merasakan gerakan janin
Ibu mengatakan perutnya terasa kencang- kencang dan mulas setiap 10 menit sejak pukul 03.00 WIB
II. OBJEKTIF (O)
A. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg R : 18 x / menit
N : 78 x / menit S : 36,5 0C
B. PEMERIKSAAN FISIK
· Inspeksi
a. Kepala : Rambut : warna hitam, tidak rontok
Kulit kepala : bersih
b. Muka : Mata : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : pucat ( anemis )
Sklera : putih ( an-ikterik )
c. Mulut dan gigi : Lidah : bersih
Gigi dan geraham : tidak ada caries gigi
d. Leher : Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Pembengkakan kelenjar getah bening : tidak ada
Pembendungan vena jungularis : tidak ada
e. Dada : Jantung : Normal, bunyi lup-dup
Paru-paru : Ada, sesuai usia kehamilan
Payudara : Putting susu : kurang menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : ada, kolostrum
Rasa nyeri : tidak ada
f. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : ada, sesuai usia kehamilan
Pembesaran lien dan liver : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Linea : linea nigra
Striae : tidak ada
g. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : lordosis
Nyeri ketuk : tidak ada
h. Ekstremitas
Atas : Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Bawah : Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
i. Anogenital
Perineum : Luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : merah kebiru-biruan
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Ada, lendir bercampur darah
Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada
Rasa Nyeri : Tidak ada
Anus : Tidak ada haemorroid
j. Refleks patella : (+) kanan dan kiri
B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
Leopold I : Pada fundus teraba satu bagian kurang bulat, lunak, tidak
melenting yaitu bokong bayi.TFU 4 jari dibawah PX
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba satu bagian keras, rata dan memanjang yaitu punggung janin
Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian-bagian kecil janin yaitu ekstremitas janin
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat,
keras dan sukar digerakkan yaitu kepala
Leopold IV : Divergen.
Mc Donald : 30 cm
TBJ ( Rumus Johnson Tausack )
TBJ = ( MD – 12 ) x 155 gram
= ( 30 – 12 ) x 155 gram
= 2790 gr
DJJ (+) : Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kiri
Frekuensi : 140 x / menit, teratur
Kontraksi : 4x/10 menit lamanya 38 detik
· Pemeriksaan dalam : atas indikasi sudah inpartu atau belum
- Dinding vagina : Tidak ada sistokel, rektokel, dan benjolan
- Portio : Arah : sejajar jalan lahir
Konsistensi : lunak
Pendataran : >60 %
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : positif
Presentasi : kepala
Penunjuk : UUK
Penurunan : H III
· Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Urin : Protein : -
Darah : Hb : 7,8 gr%
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa Ibu : Ny. R Usia 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 5 hari inpartu kala I fase aktif dengan anemia sedang
Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Masalah : Ibu cemas dengan keadaannya
IV. PLANNING (P)
1. Menjelaskan tentang keadaan ibu dan janin,dalam keadaan sehat dan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang dalam proses persalinan
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
2. Menempatkan ibu di tempat yang bersih dan aman serta jaga privasi ibu.
Ibu ditempatkan diruang VK yang bersih dan rapi serta privasi ibu terjaga.
3. Memberikan inform choice pada ibu dan keluarga tentang tindakan-tindakan yang akan diambil dan meminta keluarga menandatangani lembar inform consent
Suami ibu telah menandatangani lembar inform consent
4. Menganjurkan keluarga untuk mencari donor darah sebagai antisipasi jika ibu membutuhkan transfusi
Keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berusaha mencari golongan darah yang sesuai dengan golongan darah ibu
5. Memberi dukungan pada ibu bahwa ia dan dirinya akan baik-baik saja dan menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu saat persalinan yaitu meminta suami ibu untuk masuk dan mendampingi ibu.
Ibu merasa tenang dan nyaman menghadapi proses persalinannya.
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman selama persalinan dan melahirkan. Membertahu ibu untuk tidak berbaring terlentang lebih dari 10 menit karena berbaring terlentang akan menekan vena cava inferior. Hal ini akan mengekibatkan turunya aliran darah dari sirkulasi ibu keplasenta. Kondisi seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen pada janin.
Ibu dalam posisi miring kekiri
7. Memberi ibu makan dan minuman seperti teh manis, dan agar ibu tidak dehidrasi dan ibu ada tenaga untuk mengejan.
Ibu mau mengkonsumsi jus dan roti
8. Menganjurkan kepada ibu untuk berdoa kepada Tuhan agar dilancarkan proses persalinannya dan agar batin ibu menjadi tenang
Ibu menjadi lebih tenang dalam menghadapi persalinan.
9. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan meliputi partus set, heacting set, medikamentosa, peralatan ibu, peralatan bayi, peralatan resusitasi, cairan infus dan peralatan lainnya yang dibutuhkan
Alat-alat pertolongan persalinan sudah disiapkan.
10. Memantau kemajuan persalinan dan dicatat pada kertas khusus yaitu partograf. Kondisi ibu dan janin harus dipantau dan dicatat dengan seksama yaitu Menilai DJJ setiap 30 menit, catat keadaan ketuban setiap melakukan pemeriksaan, periksa dalam ulang setiap 4 jam, memantau kontraksi setiap 30 menit, Mengukur tekanan darah setiap 4 jam, mencatat produksi urin setiap 2-4 jam. Dengan memantau kemajuan persalinan dengan partograf maka kemajuan persalianan serta kondisi ibu dan janin dapat dipantau sehingga bila terjadi penyulit dalam persalinan maka keputusan klinik dapat dibuat dengan cepat.
Kemajuan persalinan telah dicatat dalam partograf, pada pukul 08.10 wib ketuban pecab spontan,dan terdapat tanda gejala kala II
KALA II ( 08.10 – 08.25 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
· Ibu mengatakan rasa mulas yang dialaminya semakin sering.
· Ibu merasakan ingin BAB dan terasa ingin mengedan
II. OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg R : 20 x / menit
N : 78 x / menit S : 36,6 0C
4. His (+), frekuensi 4x dalam 10 menit lamanya > 40 detik
5. DJJ (+), punctum maximum 3 jari dibawah pusat perut ibu sebelah kiri
Frekuensi 135 x / menit, teratur
6. Kandung kemih kosong
7. Periksa dalam
Atas indikasi : Untuk menilai kemajuan persalinan
· Dinding vagina : Tidak ada sistokel, rektokel
· Portio : Tidak teraba lagi
· Pendataran : 100 %
· Pembukaan : 10 cm
· Ketuban : negatif
· Presentasi : Kepala
· Penunjuk : Ubun-ubun kecil
· Posisi : Ubun-ubun kecil depan
· Penurunan : Hodge III +
· Molase : Tidak ada
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa Ibu : Ny. R 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 5 hari inpartu kala II dengan anemia sedang
Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Masalah : Ibu mengalami anemia sedang
Masalah potensial : Terjadi perdarahan pasca persalinan
Kebutuhan : Persiapan penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan
IV. PLANNING (P)
1. Memberi motivasi / semangat pada ibu agar ibu dapat mengejan dengan baik
Ibu menjadi semangat dan berkurang kecemasannya dalam menghadapi persalinan setelah diberi motivasi.
2. Memberi kesempatan ibu untuk memilih posisi yang ia inginkan
Ibu memilih posisi litotomi
3. Mendekatkan alat-alat persalinan yang meliputi partus set, heating set, maupun resusitasi set ke dekat penolong dan susun secara ergonomis
Alat-alat telah didekatkan kepada penolong
4. Menganjurkan ibu mengedan bila ada his dan memberi pujian pada ibu serta menganjurkan ibu untuk mengambil nafas diantara mengejan dan beristirahat jika tidak ada his
Ibu telah mengikuti anjuran yang diberikan, ibu mengedan selama ada his, mengambil nafas dan mengontrolnya saat his hilang.
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar pada waktu his datang yaitu seperti orang batuk
Ibu mengerti cara mengedan yang baik dan benar
6. Beri minum dan usap keringat ibu saat tidak ada his
Ibu telah diberi minum air putih ± 100 ml, ibu tidak mengalami dehidrasi
7. Pimpin persalinan sesuai dengan prosedure yang telah ditetapkan dengan cara
Meletakkan handuk di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi dan sepertiga alas bokong saat diameter kepala 5-6 cm tampak divulva.
Melahirkan kepala
Saat kepala terlihat 5-6 cm di depan vulva pimpin ibu untuk mengedan dengan baik dan benar, lalu lakukan stenen yaitu tangan kanan penolong manahan perineum agar tidak terjadi robekan dan tangan kiri dikepala bayi untuk mencegah defleksi maksimal. Lalu lahirlah kepala bayi secara keseluruhan. Lakukan pemeriksaan apakah adanya lilitan tali pusat atau tidak, jika ada lilitan tali pusat dan tali pusat panjang longgarkan melewati kepala bayi tapi jika tali pusat pendek diklem kemudian dipotong.
Melahirkan bahu dan badan bayi
Biarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar dengan sendirinya, lalu pegang kepala bayi secara biparietal yaitu menempatkan kedua tangan pada sisi kepala bayi. Dilakukan tarika kebawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan keatas untuk melahirkan bahu belakang. Sanggah dan susuri badan bayi hingga lahirlah tubuh keseluruhan dan meletakkan bayi di perut ibu.
Kepala dan badan bayi telah lahir keseluruhan
7. Menilai bayi segera setelah lahir yaitu apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif atau lemas.?
Bayi mengangis kuat, bernafas spontan, bergerak aktif,
8. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering dan pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik
Badan bayi telah dikeringkan, bayi lahir spontan pervaginam tanggal 10 Juli 2010 pukul 08.25 WIB, jenis kelamin laki- laki,
Jumlah perdarahan kala II = 50 cc
Plasenta belum lahir
KALA III ( 08.25 – 08.30 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
· Ibu mengatakan perutnya terasa mules
· Ibu mengatakan senang tetapi lelah
· Ibu terlihat bahagia setelah bayinya dilahirkan
II. OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV : TD : 100/60 mmhg R : 20 X/menit
N : 78 X/menit T : 36,5 oC
5. Keadaan uterus
· TFU : sepusat
· Kontraksi : baik
6. Kandung kemih kosong
7. Plasenta belum lahir
8. Perdarahan Kala II = 50 cc
9. Perineum = tidak terdapat ruptur perineum
10. Keadaan bayi : bayi lahir spontan pukul 08.25 WIB langsung menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot baik.
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny. R 28 tahun P2A0 kala III
Masalah : -
IV. PLANNING (P)
1. Melakukan palpasi uterus untuk memeriksa apakah ada janin kedua atau tidak
Tidak ditemukan janin kedua
2. Menjepit tali pusat menggunakan satu klem arteri dengan jarak 3 cm dari umbilikus, kemudian memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 10 IU pada 1/3 paha kanan atas bagian luar, sebelumnya dilakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan tidak masuk kepembuluh darah.
Ibu telah disuntik oksitosin
3. Menjepit umbilikus dengan klem yang kedua,yang berjarak 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat, dan mengikat tali pusat dengan kuat dan erat.
Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan kuat dan erat
4. Mengganti pakaian bayi dengan bedong kering lalu berikan pada ibu untuk inisiasi menyusu dini yaitu bayi kontak langsung ”skin to skin” dengan ibu,dengan frog position yaitu kepala bayi diantara payudara ibu, tungkai dan lengan dalam keadaan fleksi, biarkan bayi mencari sendiri puting susu, dan selimuti tubuh bayi dengan bedong kering.
Bayi telah melakukan inisiasi menyusu dini
5. Memindahkan klem 5 – 10 cm didepan vulva, tangan kanan melakukan peregangan tali pusat pada saat kontraksi, dan tangan kiri melakukan dorso cranial pada supra simfisis
Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan
6. Membantu melahirkan plasenta
Setelah terdapat tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah secara tiba- tiba, tali pusat bertambah panjang, dan uterus membulat. Kemudian mengeluarkan plasenta searah jalan lahir dan tangan kiri berada di supra simfisis. Pada saat plasenta nampak didepan vulva tangkap plasenta dan putar pada satu arah sehingga selaputnya terpilin.
Pukul 08.30 WIB plasenta lahir spontan lengkap dengan selaput kotiledonnya.
7. Melakukan massase pada fundus uteri dengan lembut dan mantap, arahnya memutar selama 15 kali dalam 15 detik
Kontraksi uterus jelek dan teraba lembek
8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan pengukuran plasenta
Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya, BP +500 gr, PJTP 40 cm, tebal 2 cm, diameter 15 cm, insersi sentralis
KALA IV ( Pukul 08.30 – 10.45 WIB )
I. SUBJEKTIF (S)
· Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mulas.
· Ibu mengatakan lelah
· Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan plasentanya sudah lepas
II. OBJEKTIF (O)
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Keadaan emosional : stabil
- Tanda-tanda Vital : TD : 100 / 60 mmHg R : 18 x / menit
N : 76 x / menit S : 36,60C
- Keadaan Uterus
· TFU : tak teraba
· Kontraksi uterus tidak ada
- Kandung kemih kosong
- Keadaan perineum : utuh, tidak ada ruptur kandung kemih
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny.R 28 tahun P2A0 kala IV persalinan dengan atonia uteri
Masalah : Uterus lembek dan tidak berkontraksi
IV. PLANNING (P)
1 Melakukan penanganan atonia uteri yaitu
· Membersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks
· Pastikan bahwa kandung kemih kosong, jika penuh maka lakukan kateterisasi
· Mengganti sarung tangan dengan menggunakan gloves dan melakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit yaitu tangan kanan diletakkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus kearah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus kearah depan sehingga uterus ditekan dari depan dan belakang.
· Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Dan evaluasi keberhasilan yaitu
- jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan- lahan keluarkan tangan
- jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal, kemudian langkah- langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Dan minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
- Berikan 0,2 mg ergometrin IM, pasang infus, dan berikan 500 cc larutan ringer laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.
· Memakai sarung tangan steril atau desinfikasi tingkat tinggi dan ulangi KBI
Uterus berkontraksi
- Memasase uterus dan mengajarkan kepada keluarga untuk menilai kontraksi dan menilai jumlah perdarahan dengan cara :
- Memasase perut ibu dengan gerakan sirkuler dengan lembut dan mantap
- Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kontraksi yang baik yaitu keras dan membulat.
Keluarga mangatakan sudah bisa menilai kontraksi dan menilai jumlah perdarahan sendiri
- Memantau TTV Pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam dilakukan 2-3 kali dalam 15 menit pertama pada satu jam pertama, setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalianan. Juga dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. Dengan melakukan pemantauan keadaan ibu maka dapat dilakukan tindakan segera bila terjadi kegawat daruratan pada ibu.
Keadaan umum, TTV, pedarahan, dan kontraksi terpantau dengan baik
- Membersihkan seluruh badan dan vulva ibu serta menggantikan dengan baju yang kering dan bersih. Dengan membersihkan tubuh ibu dari lendir dan darah, Ibu akan merasa nyaman dan dapat beristirahat dengan tenang.
Ibu telah dibersihkan dan dipakaikan baju, dan duk
- Mendekontaminasi, mencuci dan mensterilkan peralatan yang telah digunakan dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit kemudian di cuci dengan air sabun dan air DTT
Alat telah steril kembali
- Memberikan nutrisi dan cairan sebagai pengganti tenaga ibu yang berkurang selama proses persalinan
ibu telah meminum 1 gelas teh manis
- Mendokumentasikan kedalam partograf
semua proses persalinan telah didokumentasikan kedalam partograf
- Memindahkan ibu keruang perawatan setelah 2 jam
ibu telah dipindahkan keruang perawatan
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif dan sesuai kebutuhan bayi ( on demand )
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
- Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat. Proses persalinan mengeluarkan banyak tenaga sehingga ibu merasa lelah dan lemas setelah persalinan. Dengan cukup istirahat maka dapat mengembalikan tenaga dan kesegaran tubuh ibu sehingga dapat mempercepat pemulihan kondisi tubuh ibu.
Ibu telah istirahat diruang perawatan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar