PEMBAHASAN KEHAMILAN

Berdasarkan data subjektif yang didapat dari hasil anamnesa terhadap Ny S, ibu mengatakan bahwa pada kehamilan ini ibu sering sakit pinggang, sering BAK terutama pada malam hari sehingga membuat istirahat ibu terganggu. Pada pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, pada mata tampak konjungtiva ibu anemis ditambah lagi hasil pemeriksaan darah menunjukkan kadar Hb ibu         6,8 gr%, hal ini menunjukkan bahwa ibu mengalami anemia sedang. Diagnosa inipun diperkuat dengan keluhan ibu yang mengatakan ia sering pusing. Sedangkan pada pemeriksaan fisik lainnya tidak menunjukkan adanya kesenjangan. Kenaikan berat badan ibu sebelum dan sesudah hamil adalah 7 Kg, hal ini termasuk normal dalam kehamilan.

Sakit pinggang pada keluhan ibu tersebutdisebabkan karena perubahan sikap badan pada kehamilan yang lanjut, karena titik berat badan pindah kedepan disebabkan perut yang membesar. Namun, sebagian di sebabkan karena melonggarnya sendi – sendi panggul seperti symphysis dan articulatio sacroiliacaatas pengaruh hormone – hormone kehamilan.

(Obstetri Fisiologi : 205)

Sedangkan seringnya ibu berkemih disebabkan karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering kencing. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. Terjadinya hemodiusi menyebabkan metabolisme air makin lancar sehingga pembentukan air seni pun akan bertambah. Filtrasi pada glomerulus bertambah sekitar 69 % sampai 70 % sedangkan pada kehamilan tua disebabkan karena tekanan uterus pada trigonum vesika urinaria.

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana : 110)

Pada kehamilan, darah bertambah banyak yang sering disebut dengan hidremia atau hipervolemia. Tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibanding dengan bertambahnya sel plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Dengan perbandingan plasma 30 %, sel darah 15 %, dan Hb 19 %. Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi ibu hamil. Pertama, karena pengenceran meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat dari hidraemia, cardiac output meningkat, sehingga kerja jantung menjadi lebih ringan karena viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak meningkat. Kedua, pada perdarahan saat kehamilan banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah tetap kental.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32-35 minggu. Batas Hb untuk kehamilan 10 gr /100 ml. Hb antara 10-12 g/100 ml dianggap anemia fisiologi atau pseudoanemia.

Derajat anemia berdasarkan kadar Hemoglobin menurut WHO :

1. Ringan sekali                        : Hb 10 g/dl – batas normal

2. Ringan                                  : Hb 8 g/dl – 9.9 g/dl

3. Sedang                                 : Hb 6 g/dl – 7,9 g/dl

4. Berat                                    : Hb < 6 g/dl

Departemen Kesehatan Menetapkan derajat anemia sebagai berikut :

1. Ringan sekali                        : Hb 11 gr/dl – normal

2. Ringan                                  : Hb 8 gr/dl - < 11 gr/dl

3. Sedang                                 : Hb 5 gr/dl - < 8 gr/dl

4. Berat                                    : Hb < 5 gr/dl

Tanda dan gejala anemia pada ibu hamil:

-         pucat pada konjungtiva

-         kekuningan pada mata

-         cepat lelah, sering pusing, dan sakit kepala

-         sering terjadi kram kaki

-         terjadi sariawan, peradangan gusi, lidah, dan sudut mulut

-         pemeriksaan haemoglobin <11 gr % pada trimester I dan III, dan < 10,5 gr% pada trimester II

-         tekanan darah turun

( Anemia pada Ibu Hamil : 70)

Penyebab anemia :

1.      Genetik

• Hemoglobinopati
• Thalasemia
• Abnormal enzim glikolotik
• Fanconi anemia

2.      Nutrisi

• Defisiensi besi, defisiensi asam folat
• Defisiensi cobal/ vitamin B12
• Alkoholis. Kekuranagn nutrisi/malnutrisi

3.      Perdarahan

4.      Immunologi

5.      Infeksi

• Hepatitis
• Cytomegalovirus
• Parvovirus
• Clostridia
• Sepsis gram negative
• Malaria
• Toksoplasmosis

6.      Obat-obatan dan zat kimia

• Agen chemoterapi
• Anticonvulsant
• Antimetabolis
• Kontrasepsi
• Zat kimia toksik

7.      Trombotik trombositopenia purpura dan syndrome uremik hemolitik

8.      Efek fisik

• Trauma
• Luka bakar
• Gigitan ular

9.      Penyakit kronis dan maligna

• Penyakit ginjal dan hati
• Infeksi kronis
• Neoplasma

Pada Ny.S ini, kemungkinan terbesar penyebab anemia adalah defisiensi besi dan asam folat karena memang 24-60 % wanita hamil mengalami defisiensi besi dan asam foalt karena kandungan besi dan asam folat dalam makanan tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan ibu hamil sebab kebutuhan Fe dan asam folat meningkat 2 kali lipat selama kehamilan ini.

(Anemia Pada Ibu Hamil Konsep dan Penatalaksanaannya, 20-71)

Selain itu, pemeriksaan kehamilan pada kasus ini berdasarkan sudah berdasarkan asuhan standar minimal walaupun  tidak dilakukan tes PMS karena tidak ada indikasi yang mengharuskan dilakukan tes PMS pada pemeriksaan ini.

Pelayanan / Asuhan Standar Minimal Termasuk 7T:

• Timbang berat badan
• Ukur Tekanan Darah
• Ukur Tinggi fundus uteri
• Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap
• Pemberian Tablet Fe, minimum 90 tablet selama kehamilan
• Tes terhadap Penyakit Menular Seksual
• Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

(Obstetri Fisiologi 124,135)

Perhitungan saatnya persalinan dilakukan berdasarkan Hukum Naegle :

Hari (+7)                      Bulan (-3)                     Tahun (+1)

HPHT                          : 7 Oktober 2008

TP                               : 14 Juli 2009

(Obstetri Fisiologi, 127)

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

I.        Anamnesa

1. Nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama dan alamat
2. Apa yang diderita (Keluhan Utama)
3. Riwayat Menstruasi (Menarche, siklus, lama, banyak, sifat darah, haid nyeri atau tidak, HPHT)
4. Tentang perkawinan
5. Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
6. Kehamilan Keluarga (nafsu makan, mictie dan defaecatie)

II. Pemeriksaan

A.       Pemeriksaan Umum (Status Praesens Generalis)

1.      Keadaan umum, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran

2.      Adakah anemia, cyanose, icterus atau dyspone

3.      Keadaan jantung dan paru – paru

4.            Adakah oedema

         Oedema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxemia gravidarum arau tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, hipovitaminose B1, hipoproteinaemia dan penyakit jantung.

5.            Refleks

         Refleks lutut (patella) negatif pada hipovitaminose B1 dan penyakit urat saraf.

6.            Tensi

         Tensi pada ibu hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik atau 90 diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolik diatas tensi sebelum hamil menandakan toxemia gravidarum.

7.            Berat badan

Berat badan ibu bertambah sekitar 12-14 kg saat hamil aterm :

Janin                                   3000

Plasenta                                600

Air ketuban                        1500

Uterus                                1500

Mammae                              400

Darah                                 1000

Cairan/plasma                     1500

Protein tubuh                      3000+

Jumlah                              12500

(Pengantar Kuliah Obstetri : 148)

Berat badan pada TM III tidak boleh tambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg sebulan.

8.            Pemeriksaan laboratorium meliputi:

Urin            : dilakukan untuk mengetahui adakah glukosa dan protein dalam urine yang bertujuan untuk mengetahui adakah penyakit diabetes dalam kehamilan dan toxemia gravidarum.

            Darah   :        dilakukan pemeriksaan Hb setiap 3 bulan sekali karena     pada orang hamil sering timbul anemia akibat defisiensi Fe.

(Sinopsis Obstetri : 48) dan (Obstetri Fisiologi : 153) dan  (Ilmu Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Kebidanan : 110)

B.        Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetricus)

a.         Inspeksi (periksa pandang)

Pemeriksa memeriksa keadaan, bentuk, dan perubahan yang terjadi pada  muka, leher, dada, perut, vulva dan anggota bawah

Pada pemeriksaan anogenital yang meliputi vulva, vagina, perineum, dan anus tidak dilakukan, karena ibu tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

b.         Palpasi (periksa raba)

Ibu hamil disuruh berbaring terlentang, kepala, dan bahu sedikit lebih tinggi, dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri disebelah kanan ibu hamil

Palpasi perut untuk menentukan :

-         Besar dan knsistensi rahim

-         Bagian – bagian janin, letak, presentasi

-         Gerakan janin

-         Kontraksi rahim Braxton Hicks dan his

Manuver Palpasi menurut Leopold : (Obstetri Fisiologi :161 – 166)

Leopold I

Leopold I untuk menetukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus.

Leopold II

Lopold II terutama untuk menetukan dimana letak punggung anak dan dimana letaknya bagian – bagian kecil.

Leopold III

Leopold III untuk menetukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul

Leopold IV     

Leopold IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah

Leopold I   : Pada fundus teraba satu bagian yang lunak, kurang  bundar, dan tidak melenting yaitu bokong bayi.

                  TFU pertengahan pusat – PX

Leopold II    : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil  janin .

: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian yang besar rata  memanjang dari atas ke bawah yaitu punggung janin

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang keras, bulat dan sukar digerakkan.

Leopold IV : Divergen

c.         Auskultasi (periksa dengar)

Dilakukan dengan stetoskop atau fetoskop untuk mendengarkan berbagai macam bunyi yang didengar dari janin adalah mendengar DJJ, bising tali pusat, gerakan janin. Sedangkan dari ibu untuk mendengar bising rahim, bunyi aorta, dan bising usus.

 Penentuan assesment diambil berdasarkan data subjektif dan objektif.

§  Untuk penentuan diagnosa ibu diambil berdasarkan data subjektif yang terdiri dari G  P A dan penghitungan usia kehamilan berdasarkan HPHT.

§  Untuk diagnosa janin ditetapkan berdasarkan pemeriksaan leopold dan auskultasi.

§  Untuk penentuan masalah diambil berdasarkan keluhan-keluhan yang dirasakan ibu selama kehamilannya dan jika ditemukan adanya kesenjangan antara teori dengan hasil pemeriksaan.

§  Untuk penentuan kebutuhan, diambil berdasarkan masalah yang ada

(Ilmu kandungan, kebidanan & keluarga berencana ,144)

Diagnosa Ibu               : Ny. S usia 33 tahun G₃P₂A₀ hamil 37 minggu 6 hari dengan anemia sedang

Diagnosa Janin           : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Penanganan yang dilakukan terhadap Ny S ini adalah dalam mengatasi anemianya adalah menjelaskan kepada ibu tentang pengertian anemia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan sel darah merah atau menurunnya hemoglobin, sehingga kemampuan daya angkut oksigen untuk kebutuhan ibu dan janin berkurang, serta menjelaskan penyebab anemia pada ibu hamil, seperti :

-        Kebutuhan zat besi dan asam folat yang meningkat untuk memenuhi kebutuhan darah ibu dan janinnya

-        Penyakit tertentu, seperti penyakit ginjal, jantung, pencernaan, dan diabetes mellitus

-        Asupan gizi yang kurang

-        Cara mengolah makanan yang kurang tepat

-        Kebiasaan makan atau pantangan terhadap makanan tertentu, seperti ikan, sayuran, dan buah-buahan

-        Kebiasaan minum kopi, teh, bersamaan dengan makan

-        Kebiasaan minum obat penenang dan alcohol

Hal ini dilakukan agar ibu mengetahui tentang anemia yang dialaminya dan menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan anemia. Selain itu, kepada ibu dijelaskan mengenai pengaruh anemia pada kehamilan, persalinan, maupun nifasnya seperti : keguguran, partus prematurus, inersia uteri, partus lama, perdarahan, BBLR, infeksi pada masa nifas agar ibu termotifasi untuk memperbaiki keadaannya sehingga anemianya dapat teratasi. Untuk mengatasi anemia itu sendiri, ibu dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi seperti daging, telur, ikan, sayuran hijau, kacang-kacangan, tempe, otak, dll dan jika ibu bersedia  anjurkan ibu untuk selalu makan telur 1x sehari dan jika merebus sayur jangan terlalu matang agar vitamin dan mineral yang terkandung di dalamnya tidak terlalu banyak yang terlarutikan. Selain itu diberikan suplemen terhadap ibu hamil memberikan ibu tablet Fe 2 x 100 mg. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr % / bulan.  dan menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi bersamaan dengan vitamin C (2x 100 mg) ataupun dengan air jeruk agar penyerapan Fe lebih optimal untuk membantu mengatasi anemianya serta menganjurkan ibu tuntuk mengurangi bahkan tidak mengkonsumsi teh dan kopi karena akan mengurangi penyerapan Fe pada tubuh Ibu juga disarankan untuk mengurangi aktivitas dan memperbanyak istirahat.  (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, hal 282)

Selain itupun, pemberian terapi tersebut didasarkan pada bahwa selama kehamilan kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara 580-1340 mg dan 440-1050 mg diantaranya akan hilang pada saat melahirkan sehingga untuk mengatasi kehilangan ini ibu hamil memerlukan rata-rata 3,5-4 mg zat besi per hari dan meningkat menjadi 6,6 mg/hari pada trimester tiga. (Farmakologi Kebidanan, hal 274).

Mengenai pengatasan rasa pegal dan keinginan BAK yang meningkat, maka berikan penjelasan kepada ibu bahwa keadaan ini adalah normal karena pengaruh kehamilan serta mengajari ibu tentang senam hamil agar ibu tenang dalam menjalani kehamilannya dan menghadapi persalinannya.

Serta anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan 1 minggu kemudian karena pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 x sebulan sampai dengan bulan ke-6. 2 x sebulan dari bulan ke-6 sampai dengan bulan ke-9. 1 x seminggu pada bulan terakhir. (Obstetri Fisiologi, 213)