LANDASAN TEORI PERSALINAN NORMAL

 PERSALINAN

A.Pengertian

• Persalinan adalah serankaian kegiatan yang berahir dengan pengeluaran yang cukup bulan.di susul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari ibu.

• Persalinan adalah peroses pengeluaran hasil konsepsi(janin dan uri)yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandung melalui ia jalan lahir,dengan bantuan atau tampa bantuan(kekuatan sendiri)

•  

               (Ilmu kebidanan penyakit kandungandan keluarga dan keluarga berencana 15,7)

B.Jenis Jenis Persalinan

1.      Persalinan spontan

      Yaitu : Persalinan yang berlangsung dengan ibu sendiri dan melalui jalan lahir

2.      Persalinan buatan

Yaitu : persalinan yang di bantu dengan tenaga dari luar seperti :forsep,sc,vakum.

3.      Persalinan anjuran

Yaitu : persalinanyang di lakuka setelah di lakukan tindakan misalnnya : pemecahan ketuban,pemberian pitosin.

              

C.Sebab Sebab Mulainya Persalinan

      Sebab-sebab mulainya persalinan belum di ketahui dengan jelas.Mungkin banya faktor yang memegang peranan dan bekerja sama sehinga terjadi persalinan.Beberapa teori yang di kemukakan:

1.Turunya hormon esterogen dan progesteron

      Progesteron menimbulkan relaksi otot-otot rahim.selama kehamilan terdapat keseimbangan antara hormon estrogen dan progesteron di dalam darah.tetapi pada ahir kehamilan kadar progesteron menurun sehinga menimbulkan his

2.Teori oksitosin

Pada ahkir kehamilan kadar oksitosin bertambah.oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim

3.Nutrisi janin menurun

      Tekanan pada ganglion serukol  dari flleus frankerhauser, yang menghasilkan kontraksi uterus.

4.Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua. Di sangka menjadi sebab mulinya persalinan.

5.teori hipotalamus-pituitary dan glandula superenal

      Glandula merupakan pemicu persalinan

                                                                     (obstetri fisiologi        ,224)

D.faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

1.power:his tenaga mengetan

     .His

      His adalah kuntrakson otot rrahim pada persalinan.pada bulan terakhir dari kehamilan srbelum persalinan,sudah ada kontraksi rahin yang di sebut his pendahuluan atau his palsu.yang sebenarnya hanya peningkatan dari kontraksi brakton hicks.his pendahuluan ini tidak teratur,menyebab kan nyeri di perut bagian bawah dan paha.tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pingang keperut seperti di persalinan,lama kontraksi pendek,tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan malah sering berkurang,tidak mempunyai pengaruh pada serviks.sifat dari his persalinan berkebalikan dari his pendahuluan.kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus di perhatikan adalah:

         1.lamanya kontraksi: kontraksi berlangsung 45-75 detik

2.kekuatan kontraksi: menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35     mmHg

3. interfal antara dua kontraksi: pad permulan persalinan sekali dalam waktu 10 menit ,dalam kala persalinan sekali dalam 2 menit

    Menurut faalnya his persalinandapat di bagi dengan:

1. his pembukaan : his yang menimbulkan pembuka dari seruks
2. his pengeluaaran: his yang mendorong anak keluar.biasanya di sertai kekuatan mengedan
3. his pelepas uri :yang melepasan

• Tenaga Mengejar

Setelah pembukaan lengkap dansetelah ketuban pecah,tenaga yang mendorong anak keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot di dinding perut yang menyebabkan peningalan tekanan intraapdominal.tenaga ini serupa debgan tenaga mengejar sewaktu kita BAB tetapi jauh lebih kuat lagi..rupanya sewaktu kepala sampai di dasar pangul.timbul suatu refleks yang menyebabkan pasien menutup glotisnya.mengontraksi otot-otot perutnya dan menekan diagfragin nya kebawah.tenaga mangenjan ini hanya dapat berhasilkalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektifsewaktu kontraksi rahim.tanpa ada pengenjan ini anak tidak dapat lahir,tenaga pengejan ini anak tidak dapat lahir.tenaga ini mengenjan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinsing rahim.

2.PASSAGE

   Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan

• keadaan segmen bawah dan aegmen atas rahim pada saat persalinan sejak kehamilan yang lanjut,uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian ialah segmen atas rahim yang di bentuk oleh karpus dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthimus uteri.segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontruksi dan dinding rahimnya bertambah tebal denga majunya persalinan sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena di regang.kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas:
• setelah kontraksi otot maka otot tersebut tidak berelaksi kembali kekeadaan sebelum kontraksi tetapi malah menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya tidak seperti sebelum kontraksi.
• kontraki tidak sama kuatnya,tetapi paling kuat didaerah fundus uteri dan berangsur berkurang jebawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.
• Perubahan bentuk rahim

Pengaruh perubahan bentuk ini adalah:

·         karena ukuran melintang berkurang ,maka lengkungan tulang punggung menjadi lebih lurus dan demikian kutup atas anak tertekan pada fundus,sedangkan bawah di tekan kedalam pintu atas panggul.

·         karena rahim bertambah panjang,maka otot-otot memenjang di rengang dan menarik pada sekmen bawah dan serviks..

• Faal ligamen fotundum dalam persalinan

·         Pada tiap kontraksi fondus tadinya bersetandar pada tulang pungung berpindah kedepan mendesak dinding perut bagian depan kedepan..

·         Dengan adanya kontraksi dari tiap ligamen rotundum fundusuteri terhambat,sehinga waktu kontraksi fundus tak dapat naik keatas.

• Peruban pada serviks

             Permukaan serviks ini biasanya di dahului perdataran dari serviks

• Pendataran diri serviks

Pemendakan dari kanalis servikalis yang semula berupa saluran yang panjang nya 1-2 cm nenjadi suatu lubang dengan pingir yang tipis.

• Pembukaan dari serviks

Pembesaran dari ostinum exsternum  yang tadinya berupa satu dengan diameter berupa mili meter menjadi lubng yang dapat di lalui anak kira-kira diameternya 10 cm.

• Perubahan pada vaginal dan dasar panggul

Setelah ketuban pecah segal perubahan terutama pada dasar panggul di timbulkan oleh bagian depan anak..oleh bagian depan yang maju itu dasar panggul di rengganng menjadi saluran dinding-dinding yang tipis.dari luar,perengangan pada bagian depan terletak pada perintun yang menonjoldan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

3.PASSENGER

  Janin , berat badan, letak prasanti, dan posisi janin.

  Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandung A pengertian

  a.Situs

• Letak  
• Yang di maksud letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu.
• Letak memanjang ada 2 macam persentasi, ialah jika kepala bayi terletak di bawah di sebut presentasi kepala,sedangkan kalau bokong di sebut presentasi bokong
• Jika sumbu panjang anak melintang pada sumbu panjang ibu maka anak di katakan pada letak lintang.
• Jika sumbung panjang anak serong terhadap sumbu panjang ibu maka anak dalam letak serong.

  b.Habitus

• Sikap
• Yang di maksud adalah bagian-bagian anak satu terhadap yang yang lain.
• Sikap anak psikologis ialah

Badan anak dalam kyphose

Kepala menekung,dagu dekat dada

Lengan bersilang di depan dada

Tungkai terlipat pada lipatan paha,dan leku lutut rapat pada badan

  c.Posisi

• Posis

Yang di maksud adalah letak salah satu bagian anak yang tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir

  d.Presentasi

• Presentasi
• Yang di maksud adalah apa yang menjadi bagian yang terendah

                                                                           (Obsterti Fisiologi     ,224)

E . Perjalanan Persalinan Secara Klinis

   - Tanda-tanda persalinan

1. Timbulnya is persalinan ialah his permulaan dengan sifat sebagai berikut:

-          Nyeri melingkar dari pinggung memancar keperut bagian bawah.

-          Teratur

-          Mangkin lama mangkin pendek,intervalnya mangkin kuat

-          Jika di bawa berjalan semangkin kuat

-          Mempunyai pengaruh pada pendataran dan pembukaan serviks.

2. Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir atau bloot show,hal ini terjadi karena terlepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen bawahrahim pada saat pendataran serviks sehingga beberapa kapiler terputus.
3. keluarnya cairan banyak dengan tiba-tiba dari jalan lahir hal ini terjadi kalau ketuban pecah dan selaput janin robek,ketuban biasanya pecah kalau pembukaanya lengkap atau hampir lengkap,

                   (Ilmu kebidanan,penyakit kandungan & KB untuk pendidikan bidan,160)

F.Kala Dalam Persalinan

1. Kala I (Kala Pembukaan)

Inpartu di tandai dengan keluarnya lendir bercampur dengan darah (blood show)

Karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacemen). Darah berasal dari pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikasi karena pergeseran serviks mendatar dan terluka.

Kala pembukaan di bagi atas 2 fase ,yaitu:

                    1.Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai

                       pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8

              2.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam, di bagi dalam 3 safe

·         Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, di bagi dalam 3 supfase

·         Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9cm

·         Periode deselerasi : berlang lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.

2. Kala  11 (Kala Pengeluaran janin )

Pada pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat,dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehinga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengendan.karena tekanan pada rektum,ibu merasa seperti mau membuang air besar,dengan tanda anus terbuka.pada waktu his,kepala janin mulai terlihat,vulua membuka dan perinem meregang,dengan his mengendan yang terpimpin,akan lahirlah kepala,di ikuti seluruh badan janin. Kala II pada primi :1/2-2 jam,pada multi ½-1 jam.

3. kala III (Kala pengeluaran uri)

Setelah bayi lahir kontraksi rahim istrahat sebentar .uterus teraba keras dengan fundus setinggi pusat dan berisi dengan plasenta yang semangkin tebal 2 kali dari sebelumnya.beberapa saat kemudian,timbul his pelepasan dan pengeluaran uri dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas,terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis dan atas fundus uteri.seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.pengeluaran plasenta di sertai dengan keluarnya darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV

Adalah pengawasan selama i jam setelah bayi dan plasenta lahir untunk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahayanya pendarahan post partum lamanya paersalinan pada primi dan multi.

                                                          Primi                              multi

Kala I                                               13 jam                            7 jam

Kala II                                               1 jam                             ½ jan

Kala III                                             ½ jam                             ¼ jm

Lama persalinan                             14 ½ jam                         7 ¾ jam

                                                             (Sinopis Obseterti , 94)

5. Mekanisme persalinan

         1.Turunya kepala

• Masuknya kepala dan pintu atas panggul pada primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan,tetapi pada multi gravida baru terjadi permulaan persalinan.Masuknya kepala di PAP biasanya sutera sagitalis melintang dengan fleksi yang ringan.Kalau sutura sagitalis terdapat di tengah-tangah jalan lahir ialah tepat di antara sympisis dan pramentirium,maka di katakan kepala dalam asynclitimus jika sutura sagitalis agak kependan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati ponmotorium maka asynclitismus.Jika sutura sagitalius mendekati sympisis dan os pariental belakang lebih rendah dari os pariental depan ”a synclitismus anterior”. Dan jika sutura sagitalis mendekati ponmotorium dan os pariental belakang ”asynclitismus posterior”.
• Majunya Kepala

Pada primi kala II telah terjadi majunya kepala,sedangkan pada multigravida majunya kepada dam masuknya kepala terjadi bersamaan.Yang menyebabkan majunya kepala adalah:

·         Tekanan cairan intraliterin

·         Tekanan pada fundus dan bukan

·         Kekuatan .Menjejan Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

         2. Fleksi

Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hinga Uuk lebih rendah dari UUB.Keuntungan dari bertanbahnya fleksi adalah bawa ukuran.Kepala yang lebih yang lebih kecil melewati jalan lahir : diamete suboccipito bregmatica (9,5 ma) mengantikan suboccipito frontalis (ilem) fleksi di sebabkan karena anak di sorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul.serviks,dinding panggul atau dasar panggul.

   3. Putaran Paksi Dalam

Pemutaran dari bagian depan sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan kebawah simpisis.Putaran faksi adalah suatu keadaan untuk menyusaikan posisikepala dengan bentuk jalan lahir khususnya untuk bidang tengah dan pintu bawah panggu.Putaran faksi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke hadge III,terkadang sampai kepala di dasar panggul.

    4.Ekstense

Kepala harus melakukan ekstensi karena sunbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan keatas untuk melaluinya.Pada kepala bekerja dua kekuatan,yang satu mendesak kebawah dan yang lainya di sebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas,maka lahirlah berturut-turut pada pingir atas penerieun UUB,dahi,hidung,mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.Subocciput yang menjadi pusat pemutaran di sebut ”hypomochlion”.

   5.Putaran faksi luar

      Setelah kepala lahir,maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak memutar kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada  leher yang terjadi karena putaran faksi dalam.Selanjutnya putaran di lanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadiam sepihak.

   6.Explusi

      Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah simphysis dan menjadi jypomochlion untuk kelahiran bahu belakang.Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

H.Bidang Hodge

   Untuk menentukan berupa jauhnya anak tersebut telah turun ke rongga panggul maka hodge telah menentukan bidang khayal  dalam panggul:

·   Hodge I     : sama dengan pintu atas panggul

·   Hodge II    : sejajar dengan hodge I melalui pinggir bawah simfisis

·   Hodge III  : sejajar dengan hodge I  mrlalui sipina ischiadika

·    Hodge IV : sejajar dengan hodge I melalui ujung os coccygis

I. Partograf

Partograf di pakai untuk mamantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam menentukan dalam penatalaksanakan.Patograf memberi peringatan pada petugas kesehatan apakah persalinan berlangsung lama , adanya gawat ibu dan janin ataukah ibu perlu untuk di rujuk.

Hal-hal yang perlu di catat dalam partagraf:

1.Denyut jantung janin

     Catat setiap jam, dan ½  jam pada fase aktif

2.Air ketuban

    Catat warna air ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan vagina

    U   : Selaput utuh

     J    : Selaput pecah,air keban jernih

     M  : Air ketuban bercampur mikonium

     D   : Air ketuban bernoda darah

3. Perubahan bentuk kepala janin (molding / molage)

      1. Sutura (pertemuan duatulang tengjorak yang tepat,nersusaian)

      2. Sutura tumpang tindih tetapi tidak di perbaiki

      3. Sutura tumpang tindih tetapi tidak di perbaiki

  4. Pembukaan mulut rahim/serviks

      Dinilai dalam sertiap pemeriksaan pervaginan dan di beri tanda silang ( x )

   5. Penurunan

Mengacau pada bagian kepala (di bagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan      abdomen 1 luar) di atas simfisis pubis

   6. waktu

       Menyatakan berapa jam waktu yang telah di jalanin sesudah pasien di terima

   7. Jam

       Catat jam sesunguhnya

   8. Kontraksi

      Catat setiap ½ jam,lakukan palpasi untuk kenghitung banyaknya kontraksi  dalam 10 menit dan lamanya masing-masing kontraksi dalam hitingan detik

   9. Oksitosin

      Bila nemadai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin pervolume cairan infus dan dalam tetesan permenit.

  10. Obat yang di berikan

        Catat semua alat yang di berikan

  11. Nadi

        Catat setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar ( . )

   12. Tekanan darah

         Catat setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah.

   13. Suhu badan

         Catat setiap 2 jam

   14. Protein ,aseton,dan volume urine.

         Catat setiap kali ibu berkemih

   Bila temuan temuan melintas kearah kanan garis waspada,petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin,dan segera mencari rujukan yang tepat.

                       (Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Nateral Dan Neonatal, 2002 : 104)

58 Langkah APN

Untuk melakukan asuhan persalinan normal dirumuskan 58 langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut (Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur, 2003):

1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas :
    a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?
    b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf