ASUHAN KEBIDANAN BAYI ATAU BALITA SAKIT TERHADAP
An. R DENGAN SUSPECT KEJANG DEMAM
DI RUANG ANAK RSUD PRINGSEWU
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2008
Oleh : Dian Novisa
A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama pasien : An. R
Umur : 3,5 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Alamat : Bagelen II, kecamatan Gedong Tataan
b. Nama Ayah : Tn. W
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa
c. Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 30tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Suku bangsa : Jawa
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ibu mengatakan keluhan utama masuk RS di karenakan demam sejak 4 hari yang lalu, batuk, pilek, dan anak kejang.
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
Ibu mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami demam, batuk, pilek tapi tidak sampai terjadi kejang, klien tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun operasi dan tidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai penyakit menular, menahun dan menurun (seperti DM, asma atau hipertensi)
d. Riwayat kehamilan dan kelahiran
- Selama kehamilan
Ibu klien mengatakan bahwa saat mengandung ia telah melakukan pemeriksaan atau ANC sebanyak 6 kali dan imunisasi TT sebanyak 2 kali, ibu klien tidak pernah sakit. Makanan yang dikonsumsi selama hamil seperti : nasi, sayur, dan lauk pauk
- Saat Kelahiran
Ibu klien mengatakan bahwa klien lahir ditolong oleh Bidan Ningsih , klien lahir pada usia kehamilan 38 minggu, lahir dengan spontan dan langsung menangis keras, berat badan saat lahir 3000 gram dan panjang badan 47 cm
- Setelah melahirkan
Ibu klien mengatakan dapat merawat tali pusat, memandikan klien dan menyusui klien hingga umur 2 tahun dengan baik
e. Riwayat Imunisasi pada saat bayi
| No | Jenis | Usia | No | Jenis | Usia |
| 1 | BCG | BBL | 7 | Polio 2 | 2 bulan |
| 2 | DPT-1 | 2 bulan | 8 | Polio 3 | 3 bulan |
| 3 | DPT-2 | 3 bulan | 9 | Hepatitis 1 | BBL |
| 4 | DPT-3 | 4 bulan | 10 | Hepatitis 2 | 1 bulan |
| 5 | Polio 1 | BBL | 11 | Campak | 9 bulan |
f. Riwayat Pertumbuhan Fisik
Ibu klien mengatakan klien dapat memeiringkan badan pada usia 2,5 bulan. Tengkurap pada usia 3 bulan, merangkak pada usia 6 bulan, tumbuh gigi pertama pada usia 9 bulan, berdiri pada usia 10 bulan, bicra pada usia 11 bulan dan berjalan pada usia 12 bulan
g. Riwayat perkembangan
a. Psikologis ( Pola interaksi anak dengan orang tua)
Ibu klien mengatakan bahwa pola interaksi dengan orang tua, sausara kandung, atau teman – temannya baik dan pembawaan anak secara umum baik
b. Sosial
Pola cultural bahasa yang digunakan adalah bahasa Jawa dan bahsa Indonesia, lingkunagn fisik tempat tinggal bersih
c. Pola kebiasaan / pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Sebelum sakit
a. Pola nutrisi dan cairan
Ibu klien mengatakan bahwa klien makan 3 x / hari, makanan pokok nasi, sayur dan lauk pauk dan dengan porsi sesuai kebutuhan klien, minum susu
b. Pola Tidur
Ibu klien mengatakan bahwa klien biasa tidur malam dair jam 20.00 WIB sampai 06.00 WIB, tidur siang + 1 – 2 jam / hari dan tidak ada gangguan tidur
d. Pola Eliminasi
Ibu klien mengatakan klien BAK 3 – 4 x / hari dengan konsistensi cair, bau dan warna khas urine, BAB 1 – 2 x / hari dengan konsistensi lunak, dan berwarna kuning.
e. Pola hygiene tubuh
Ibu klien mengatakan klien mandi 2 x / hari, sikat gigi 2 x / hari dan keramas 2 hari sekali
f. Pola aktivitas
Ibu klien mengatakan klien bermain dengan teman seusianya dan klien belum sekolah
Sesudah Sakit
a. Pola nutrisi dan cairan
Ibu klien mengatakan klien makan 3 x / hari dengan bubur dan dengan porsiyang disediakan, lauk pauk, sayur dan buah, nafsu makan berkurang
b. Pola tidur
Ibu klien mengatakan bahwa klien biasa tidur malam + 7 jam, tidur siang + 2 jam / hari , klien sering terbangun karena suasana atau lingkungan yang berisik
c. Pola Eliminasi
Ibu klien mengatakan klien BAK 5 – 6 x / hari dengan konsistensi cair, baud an warna khas urine, BAB 1 x / hari dengan konsistensi lunak, dan berwarna kuning.
d. Pola hygiene tubuh
Ibu klien mengatakan bahwa tubuh klien hanya dibasuh dengan kain dan air hangat 2 x / hari, dank lien tidak pernah keramas selama sakit
e. Pola aktivitas
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah bermain lagi selama sakit
d.Kondisi Psikososial
a. Psikologis
Pola interaksi dengan orang tua, saudara dan tim kesehatan
terbentuk dengan baik
b. Pola pertahanan keluarga
Ibu klien mengatakan tingkat eonominya sederhana
c. Pengetahuan keluarga
Keluarga cukup mengetahui riwayat penyakit dan perawatan penyakit yang diderita anaknya
e .Pemeriksaan Fisik Umum
a. Pengukuran pertumbuhan
1. Tinggi badan = 100 cm
2. BB sebelum sakit = 12 kg
3. BB sesudah sakit = 10kg
4. Lingkar Kepala = 40 cm
5. Lingkar Dada = 38 cm
6. Lingkar Perut = 37 cm
7. LLA = 15 cm
b. Keadaan umum
Kesadaran = Composmentis
Suhu = 38,20C
R = 30 x/menit
Nadi = 80 x/menit
c. Pemeriksaan Fisik
Meliputi pemeriksaan inspeksi, palpasi , auskultasi dan perkusi
1. Kepala/ rambut
Bersih, tidak berketombe, rambut berwarna kecoklatan
2. Wajah
Tidak ada oedema diwajah
3. Mata
Tidak oedema, simetris, conjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak terdapat kotoran mata, tidak strabismus, fungsi penglihatan baik
4. Mulut dan gigi
Bibir simetris, tidak ada labio schizis, gigi bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada stomatitis
5. Telinga dan hidung
Telinga : tidak ada serumen, tidak ada peradangan,
fungsi pendengaran baik
Hidung : tidak ada serumen, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
6. Leher
Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan pada vena jugolaris dan tidak ada kaku kuduk
7. Dada
Simetris, bunyi nafas teratur, bunyi jantung lup dup, tidak ada wheezing dan ronchi
8. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung baik, tidak ada kelainan
9. Abdomen
Tidak ada benjolan pada perut
10. Anogenital
Bersih, jenis kelamin laki-laki, terdapat anus, tidak merasa sakit saat BAK dan BAB
11. Ekstremitas atas dan bawah
Pergerakan baik, tidak ada oedema, jari tangan dan kaki lengkap
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Haemoglobin = 11,1 gr%
- Leucosit = 14300 / mm
- Trombosit = 397.000
- Malaria = negative
I. Analisa Masalah, Diagnosa dan Kebutuhan
Diagnosa : Balita dengan kejang demam sederhana
Dasar : - Lahir tanggal 11 Juni 2005
- Usia 3 tahun 6 bulan
- Febris, suhu tubuh 380C
- Lidah cenderung kotor
Masalah :Dehidrasi
Dasar :- lemas
- berkeringat
- mukosa mulut kering dan rasa haus
- turgor kulit berkurang
Kebutuhan : Cairan infus KA-EN 3B 12 tetes/ menit
Dasar : Mengandung glukosa yang efektif mengatasi dehidrasi
II. Antisipasi Masalah Potensial / Diagnosa Lain
Kejang Demam Kronik
III. Identifikasi Kolaborasi dan Tindakan Segera (Bila ada)
Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemberian terapi
IV. Perencanaan
Tanggal :19 Desember 2008
Pukul : 20.00 WIB
1. Periksa tanda-tanda vital anak
Rasional : agar kondisi klien dapat terpantau dan agar keluarga tidak cemas dengan kondisi anaknya
2. Anjurkan ibu untuk mengompres anaknya dengan air hangat jika tubuh anaknya panas, serta anjurkan ibu untuk memberikan obat turun panas yang telah diberikan dokter
Rasional : Agar panas anak turun
3. Pantau tetesan infuse yang telah terpasang
Rasional : Agar cairan yang masuk kedalam tubuh anak tidak berlebihan karena jika cairan yang masuk ke dalam tubuh belebihan dapat menyebabkan emboli paru
4. Beri obat melalui injeksi intravena sesuai istruksi dokter yaitu dexametason dan ceftriaxone
Rasional : - dexametasone sebagai antibiotik
- ceftriaxone sebagai antibiotic spectrum luas
Dimasukkan melalui intravena agar obat cepat bekerja dan menyebar keseluruh tubuh melalui pembuluh darah
5. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene anak
Rasional : Untuk membersihkan mikroorganisme yangmelekat pada tubuh anak yang dapat menimbulkan iritasi pada kulit dan untuk menjaga kebersihan diri anak
V. Pelaksanaan
Tanggal : 19 Desember 2008
Pukul : 20.30 WIB
1. Memeriksa tanda – tanda vital anak seperti nadi, suhu dan pernapasan
2. Menganjurkan ibu untuk mengompres anaknya dengan air hangat jik tubuh anaknya panas danmemberikan banyak minum untuk mengurangi dehidrasi. Serta menganjurkan ibu untuk memberikan obat turun panas sesuai instruksi dokter yaitu paracetamol 3 x 1 sendok takar atau diberikan sesuai kebutuhan anak minimal diberikan per6 jam
3. Memantau tetesan inufus yang telah terpasang dengan cairan Ka-EN 3 B 12 tetes per menit
4. Memberikan obat melalui injeksi intravena yaitu
- ceftriaxone : 1 x 1 gram / hari
( 1 gram = 1000 mg, dioplos dengan aquadest 4,5 – 5 cc )
- dexametasone : 1 x 2,5 mg / hari
5. Menganjurka ibu untuk menjaga personal hygiene anak, seperti :
- mengelap tubuh anak dengan air hangat
- mengganti pakaian minimal 1 kali sehari atau sesuai kebutuhan anak
- mengganti pakaian dalam 2 kali sehari atau sesuai kebutuhan anak
- mengosok gigi 2 kali sehari
VI. Evaluasi
Tanggal : 20 Desember 2008
Pukul : 07.30 WIB
1. Orang tua anak sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yakni anak mengalami dehidrasi dengan tanda bibir dan kulit kering, turgor kulit berkurang, ekstremitas dingin, kemih berkurang, mata cekung
Suhu : 380C
Respirasi : 22x/mnt
Nadi : 80 x/menit
2. Badan atau suhu tubuh anak sudah mulai turun
3. Tetesan infuse telah dipantau yaitu dengan cairan infuse Ka-EN 3 B 12 tetes / menit yang terpasang di vena tangan kanan
4. Telah diberikan injeksi intravena sesuai instruksi dokter
5. Ibu mengatakan bahwa sudah dilakukan personal hygiene terhadap anak
SOAP PADA BALITA HARI KE 2 TERHADAP An. R DENGAN
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Tanggal : 20 Desember 2008
Pukul : 20.00 WIB
S : Data Subjektif
- Ibu mengatakan anaknya sudah tidak panas lagi
- Ibu mengatakan keadaan anaknya sudah mulai membaik
- Ibu mengatakan anaknya sudah tidak kejang lagi
O : Data Objektif
Pemeriksaan Umum
- Nadi : 80 x / menit
- Pernapasan : 24 x / menit
- Suhu : 37 0 C
- Mukosa mulut : Kering
- Turgor kulit : Elastis
A : Asessment
Diagnosa : Balita dengan kejang demam sederhana hari kedua
Dasar : - Usia 3 tahun 6 bulan
- Masuk rumah sakit pada tanggal 18 Desember 2008
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
P : Planning
Tanggal : 20 Desember 2008
Pukul : 20.30 WIB
1. Periksa tanda – tanda vital anak
Rasional : untuk memantau kondisi anak dan agar keluarga mengetahui kondisi anaknya saat ini
2. Anjurkan keluarga untuk tetap mengompres anaknya dengan air hangat dan memberikan obat turun panas sesuai instruksi dokter ( paracetamol ) jika badan anaknya panas
Rasional : Agar panas anak turun
3. Anjurkan keluarga untuk menganti posisi tubuh anaknya
Rasional : Untuk menghindari iritasi pada kulit anak
4. Berikan obat melalui injeksi intravena yaitu ceftriaxone dan dexametasone
Rasional : - ceftriaxone sebagai antibiotic spectrum luas
- dexametasone sebagai antibiotik
Diberikan melalui injeksi intravena agar obat dapat bekerja dengan cepat dan cepat menyebar kesuluruh tubuh melalui pembuluh darah
5. Anjurkan ibu untuk mencukupi nutrisi dan kebutuhan cairan anaknya
Rasional : Agar kondisi anak cepat pulih
6. Pantau tetesan infuse yang diberikan
Rasional : agar cairan infuse yang diberikan tidak berlebihan karena apabila cairan
yang diberikan berlenihan maka dapat menyebabkanemboli paru
Pelaksanaan
Tanggal : 20 Desember 2008
Pukul : 20.45 WIB
1. Memeriksa tanda – tanda vital anak
2. Menganjurkan keluarga untuk tetap mengompres anaknya dengan air hangat dan memberikan obat turun panas sesuaiinstruksi dokter yaitu paracetamol 3 x 1 sendok takar / hari atau sesuai kebutuhan anak yaitu dapat diberikan per 6 jam
3. Menganjurkan keluarga untuk megganti posisi tubuh anaknya untuk mencegah iritasi pada kulit anaknya
4. Memberikan obat melalui injeksi intravena, yaitu :
- ceftriaxone : 1 x 1gram / hari
- dexametasone : 1 x 2,5 mg / hari
5. Menganjurkan ibu atau keluarga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi anaknya dengan cara menkonsumsi makanan yang diberikan oleh pramusaji dan memperbanyak minum air putih untuk mengganti cairan tubuh yang hilang karena dehidrasi meskipun sudah diberi cairan infuse
6. Memantau tetesan infuse yang telah diberikan dengan cairan infuse Ka-EN 3 B 12 tetes / menit
Evaluasi
Tanggal : 21 Desember 2008
Pukul : 07.30 WIB
1. Telah dilakukan pemeriksaan tanda- tanda vital dengan hasil :
- Nadi : 80 x / menit
- Pernapasan : 24 x menit
- Suhu : 36,60C
2. Keluarga telah mengerti dan akan mengompres anaknya dengan air hangatjika badan anaknya panas serta memberikan obat turun panas sesuai petunjuk dokter yaitu paracetamol 3 x 1 sendok takar / hari atau sesuai kebutuhan anak dapat diberikan per 6 jam
3. Keluarga mengerti dan telah mengganti posis tubuh anaknya untuk menghindari iritasi pada kulit
4. Telah diberikan obat melalui injeksi intravena sesuai instruksi dokter
5. Keluarga telah mengerti dan berusaha untuk mencukupi kebutuhan nutrisi anaknya dan akan menganjurkan anaknya untuk banyak minum
6. Cairan infuse telah diberikan yaitu Ka-EN 3 B 12 tetes / menit
SOAP PADA BALITA HARI KE 2 TERHADAP An. R DENGAN
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Tanggal : 21 Desember 2008
Pukul : 20.00 WIB
S : Data Subjektif
- Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah tidak panas lagi
- Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak kejang lagi
- Ibu mengatakan keadaan anaknya sudah membaik
O : Data Objektif
Pemeriksaan Umum
- Nadi : 80 x / menit
- Pernapasan : 24 x / menit
- Suhu : 36, 7 0 C
- Mukosa mulut : Baik, berwarna merah muda
- Turgor kulit : Elastis
A : Asessment
Diagnosa : Balita dengan kejang demam sederhana hari kedua
Dasar : - Usia 3 tahun 6 bulan
- Masuk rumah sakit pada tanggal 18 Desember 2008
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
P : Planning
Tanggal : 20 Desember 2008
Pukul : 20.30 WIB
1. Periksa tanda – tanda vital anak
Rasional : untuk memantau kondisi anak dan agar keluarga mengetahui kondisi anaknya saat ini
2. Berikan obat melalui injeksi intravena yaitu ceftriaxone dan indexone
Rasional : - ceftriaxone sebagai antibiotic spectrum luas
- dexametasone sebagai antibiotik
Diberikan melalui injeksi intravena agar obat dapat bekerja dengan cepat dan cepat menyebar kesuluruh tubuh melalui pembuluh darah
3. Anjurkan ibu untuk mencukupi nutrisi dan kebutuhan cairan anaknya
Rasional : Agar kondisi anaknya segera membaik
4. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene anaknya
Rasional : Agar kebersihan diri anaknya tetap terjaga
5. Lepas infuse pada pagi hari
Rasional : Sesuai instruksi dokter karena keadaan anak sudah membaik
Pelaksanaan
Tanggal : 21 Desember 2008
Pukul : 20.45 WIB
1. Memeriksa tanda – tanda vital anak
2. Memberikan obat melalui injeksi intravena, yaitu :
- ceftriaxone : 1 x 1gram / hari
- indexone : 1 x 2,5 mg / hari
3. Menganjurkan ibu atau keluarga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi anaknya agar kondisinya cepat pulih
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap menjaga personal hygiene anaknya
5. ( Infus dilepas pada tanggal 22 Desember 2008 setelah diberikan injeksi obat )
Evaluasi
Tanggal : 22 Desember 2008
Pukul : 07.30 WIB
1. Telah dilakukan pemeriksaan tanda- tanda vital dengan hasil :
- Nadi : 76 x / menit
- Pernapasan : 24 x menit
- Suhu : 36,50C
2. Telah diberikan obat melalui injeksi intravena sesuai instruksi dokter
3. Keluarga telah mengerti dan berusaha untuk mencukupi kebutuhan nutrisi anaknya dan akan menganjurkan anaknya untuk banyak minum
4. Keluarga mengatakan akan tetap menjaga personal hygiene anaknya
5. Infuse akan dilepas pada pukul 08.30 WIB setelah diberikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar