ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NORMAL
PADA Ny. U DI RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS KOTA KARANG TELUK BETUNG BARAT
I. PENGKAJIAN
Pada tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 01.30 WIB
A. Identitas
|
Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kereguhan 71 Teluk Betung Barat
Keluhan utama pada waktu masuk
Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah dan keluar darah bercampur lendir.
B. Riwayat Utama Pada Waktu Masuk
1. G5 P3 A1
2. Riwayat menstruasi, HPHT : 22 September 2007 (pasti), lamanya : 6 hari, banyaknya : 2-3x ganti pembalut, lamanya : 6 hari, banyaknya : 2-3x ganti pembalut, siklus : 28 hari (teratur), konsistensi : cair, TP : 29 Juni 2008.
3. Pemeriksaan antenatal yang telah dilakukan ke : Bidan
4. Pergerakan fetus pertama kali : Sejak usia kehamilan 5 bulan
5. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20x.
6. Pernahkah ibu dapat masalah kehamilan ini : (perdarahan, hypertensi, hyperemesis gravidarum) Tidak ada.
7. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini : Tidak ada
8. Tanda-tanda persalinan :
Mulai kontraksi : Pukul 10.00 WIB (teratur), frekuensi : 3–4 x dalam 10 menit, kekuatannya : sedang, lamanya : 40 detik.
9. Pengeluaran pervaginam :
Darah/air ketuban/lendir bercampur darah, jumlah : 2 kali ganti pembalut, ¼ bagian.
10. Riwayat imunisasi :
Ibu telah melakukan 2 kali
TT1 : Pada usia kehamilan 4 bulan
TT2 : Pada usia kehamilan 5 bulan
11. Pola eliminasi
a. BAB
Ibu mengatakan terakhir BAB pada pukul 20.00 WIB.
b. BAK
Ibu mengatakan terakhir BAK pada pukul 01.00 WIB.
c. Keluhan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada waktu BAB dan BAK
12. Pola makan dan minum
a. Terakhir kali makan dan minum : Terakhir makan dan minum pukul 19.00 WIB dengan porsi biasa.
b. Apakah ada keluhan : Tidak ada
13. Pola tidur, cukup, ibu 8 – 9 jam termasuk tidur siang.
14. Keadaan psikologis :
a. Psikologi ibu : terlihat tenang waktu menghadap persalinan
b. Dukung keluarga : keluarga sangat mendukung kehamilan dan kelahiran bayi.
C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Tidak ada
D. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Ibu terlihat tenang dalam menghadapi persalinan
4. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg RR : 24 x/menit,
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,2 0C
5. Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 50 kg
6. Pemeriksaan fisik
a. Rambut
Bersih hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
b. Mata
Simetris kanan dan kiri, tidak strabismus, pada kelopak mata tidak ada oedem, conjungtiva tidak ananemis dan sklera tidak ikterik.
c. Hidung
Bersih, adanya septum nasal, tidak ada polip, tidak ada peradangan pada hidung.
d. Telinga
Bersih simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen/cairan.
e. Mulut dan gigi
Mulut ibu bersih, lidah tidak kotor dan gigi tidak berlubang, gusi tidak bengkakan.
f. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
1) Jantung : Bunyi jantung normal (lup-dup)
2) Nafas : Bunyi nafas bersih, tidak terdapat wheezing dan ronchi.
3) Payudara : Simetris kanan dan kiri aerola mamae berwarna hitam, putting susu menonjol, areola berwarna kehitaman, putting susu menonjol, tidak ada benjolan/tumor, tidak ada nyeri tekan, sudah ada pengeluaran kolostrum.
h. Abdomen
1) Infeksi : Perut ibu tidak ada luka bekas operasi
2) Palpasi :
Leopold I : Pada fundus teraba bagian yang bulat, tidak keras dan tidak melenting (bokong). TFU ½ Px. Pusat
Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba tahanan yang keras, besar dan memanjang (punggung) pada bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ektremitas).
Leopold III : Pada bagian terendah perut ibu teraba bagian keras, besar dan melenting (kepala).
Leopold IV : Divergen dan sudah masuk PAP, dan tidak bisa digerakan, penurunan bagian terendah janin sudah turun 0/5.
Mc. Donald : 38 cm
TBJ : (1,2 x TFU – 7,7) x 100 ± 150
: (1,2 x 38 cm – 7,7) x 100 ± 150
: 3790 + 150 = 3940
: 3790 - 150 = 3640
Jadi TBJ : 3640 – 3640 gram
3) Auscultasi
a) DJJ bayi terdengar dengan frekuensi 146 x/menit, teratur.
b) Punctum maximum terdengar dikuadran kiri bawah ibu.
i. Punggung dan pinggang
Tidak ada kelainan, tidak ada ketuk pinggang, posisi tulang belakang lordosis.
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas dan bawah normal, jari-jari tangan dan kaki lengkap, kaki dan tangan ibu tidak oedema, tidak ada varices pada kai ibu.
k. Anogenital
1) Inspeksi :
a) Vulva dan vagina ibu bersih, keluar cairan lendir bercampur darah
b) Tidak ada iritasi, tidak ada bengkak dan tidak ada varieses
2) Pemeriksaan dalam
a) Atas indikasi : Ingin mengetahui apakah ibu sudah dalam masa persalinan
b) Pukul : 01.30 WIB
c) Hasil : Tidak ada kelainan pada dinding vagina, porsio tipis, ketuban belum pecah, pembukaan serviks ± 7 cm. Dengan persentasu kepala.
7. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Tidak dilakukan
b. Urine
Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH dan KEBUTUHAN
1. Diagnosa :
Ibu dengan G4 P3 A1 kehamilan aterm, inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup intra uterine, presentase kepala.
2. Dasar :
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kelima
b. Ibu mengatakan pernah keguguran, pada kehamilan yang pertama.
c. HPHT : 22 September 2007, TP : 29 Juni 2008.
d. Pergerakan janin dapat dirasakan oleh ibu ± 20x dalam sehari
e. DJJ terdengar dengan frekuensi 146 x/menit
f. Pada palpasi teraba :
Leopold I : TFU setinggi ½ Px-pusat. Pada fundus teraba bagian yang bulat, tidak keras dan melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan keras, besar memanjang seperti papan. Pada bagian kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian terendah perut ibu teraba bagian keras bulat melenting dan susah digerakan.
Leopold IV : Divergen dan penurunan bagian terendah janin 3/5
Pemeriksaan dalam :
Hasil : Tidak ada kelainan pada dinding vagina, portio tipis ketuban (+) pembukaan serviks ± 10 cm dengan persentasi kepala.
3. Masalah : Tidak ada
4. Kebutuhan : Mengajari ibu cara mengedan
III. ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN, KONSULTASI, KOLABORASI dan TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional : Mengetahui keadaan dan kesadaran ibu.
2. Pantau kemajuan persalinan ibu dengan menggunakan partograf
Rasional : Dengan mengobservasi DJJ, pembukaan serviks, TD, nadi, pernafasan dan suhu.
3. Beri ibu nutrisi (makan dan minum)
Rasional : Agar ibu dapat menghasilkan energi atau tenaga saat proses persalinan.
4. Ajarkan ibu tehnik relaksasi dan pernafasan
Rasional : Agar ibu merasa nyaman saat mengedan dalam persalinan.
5. Ciptakan ruangan bersalin yang bersih dan nyaman
Rasional : Supaya ibu merasa tenang dan nyaman.
6. Sarankan ibu untuk miring kiri dan kanan
Rasional : Jika ibu tidur terlentang, maka beratnya uterus dan isinya akan menekan vena capa inferior sehingga sirkulasi darah dari ibu ke plasenta akan menurun.
7. Memberikan dukungan pada ibu terus menerus
Rasional : Dukungan secara terus-menerus dibutuhkan untuk membangkitkan semangat ibu dan ibu merasa nyaman dan tenang.
8. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
Rasional : Agar ibu dapat mengatur pernafasan diantara kontraksi.
9. Hadirkan orang terdekat
Rasional : Agar ibu percaya diri bahwa ibu dapat melahirkan bayinya.
10. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional : Agar mempermudah jalan lahir.
11. Anjurkan ibu selalu berdoa
Rasional : Memohon supaya ALLAH mempermudah dalam masa persalinan.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 01.40 WIB
1. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan patograf.
2. Memberi ib nutrisi berupa makanan ringan dan air minum.
3. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi dan pernafasan agar ibu dapat beristirahat dan mengatur pernafasan dengan cara menarik nafas saat ada kontraksi dan menghembuskan nafas saat kontraksi hilang.
4. Membersihkan dan merapihkan ruang bersalin agar ibu merasa nyaman.
5. Menyarankan ibu untuk miring kiri dan kanan.
6. Memberi dukungan pada ibu selama proses persalinan
7. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dengan cara menganjur ibu meneran saat ada kontraksi, sebelum meneran anjurkan ibu untuk menrik nafas yang panjang.
VII. EVALUASI
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 01.45 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil observasi yang telah dilakukan.
Pukul | His | DJJ (x/mnt) | Nadi (x/mnt) | TD (x/mnt) | Suhu (0C) | Ketuban | Pembukaan |
01.30 WIB | Frek : 2x/10 mnt Lama : 20-30 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | + | 7 cm |
02.00 WIB | Frek : 3x/10 mnt Lama : 20-30 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | + | |
02.30 WIB | Frek : 3x/10 mnt Lama : 40 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | + | |
03.00 WIB | Frek : 3x/10 mnt Lama : 40 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | + | |
03.30 WIB | Frek : 4x/10 mnt Lama : >40 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | + | |
03.50 WIB | Frek : 4x/10 mnt Lama : > 40 dtk | 146 | 80 | 110/70 | 36,2 | - | 10 cm |
2. Ibu sudah makan makanan yang diberikan berupa makanan ringan
3. Ibu sudah nyaman dan relaksasi
4. Air ketuban pecah spontan pada pukul 03.45 WIB
5. Ibu sering mengubah posisinya
6. Keluarga sudah memberi dukungan pada ibu
KALA II
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 03.50 WIB
Subyektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin mules
2. Ibu mengatakan bahwa ia ingin buang air besar
3. Ibu mengatakan bahwa ia mempunyai keinginan untuk meneran
Obyektif
1. Pemeriksaan dalam yang dilakukan atas indikasi untuk mengetahui kemajuan persalinan dan didapatkan
· Dinding vagina : Tidak ada kelainan
· Porsio : Tidak teraba
· Pendataran : > 80%
· Pembukaan : 10 cm (lengkap)
· Ketuban : Positif
· Presentasi : Kepala
· Penunjuk : UUK
· Posisi : Depan
· Penurunan : Hodge III
2. Kontraksi sering dan kuat (4 – 5 x/10 menit, lamanya > 40 detik)
3. DJJ terdengar 146 x/menit.
Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan G5P3A1 hamil 39 minggu 5 hari dengan inpartu kala II
Dasar :
· HPHT : tanggal 22 September 2007, TP : 29 Juni 2008
· Pada pemeriksaan dalam pembukaan serviks 10 cm (lengkap)
· Pergerakan janin ada, DJJ terdengar dengan frekuensi 140 x/menit (teratur)
· Puntum maksimum ibu teraba dikuadran kiri bawah ibu
· Kontraksi sering (4-5 x/10 menit, lamanya > 40 detik)
Masalah
· Ibu merasa semakin mulas dan cemas
Kebutuhan
· Berikan ibu dukungan moril
Perencanaan
1. Ajak anggota keluarga yang mendampingi ibu bersalin untuk memberikan dukungan emosional pada ibu.
Rasional : Agar ibu yakin dalam masa melahirkan bayinya.
2. Ajari ibu cara meneran yang benar
Rasional : Ibu dapat istirahat di sela kontraksi atau pada saat relaksasi.
3. Observasi HIS
Rasional : HIS dapat dijadikan tanda pada saat proses persalinan.
4. Observasi DJJ
Rasional : Agar dapat mengetahui keadaan janin.
5. Menjelaskan kepada ibu tentang proses persalinan
Rasional : Agar ibu tidak cemas dalam menghadapi persalinan
6. Memberik ibu dukungan moril
Rasional : Dukungan keluarga sangat dibutuhkan oleh ibu, seperti kata-kata yang dapat membuat ibu percaya diri.
Pelaksanaan
1. Mengajak anggota keluarga yang menemani ibu untuk memberikan dukungan emosional dan dorongan bagi ibu bersalin.
2. Mengajari ibu cara meneran yang benar
Dengan cara :
· Anjurkan ibu meneran hanya saat ada kontraksi
· Sebelum meneran anjurkan ibu untuk menarik nafas yang panjang
· Jangan anjurkan ibu untuk meneran berkepanjangan dan menahan nafas, tapi tetap mengambil nafas saat meneran
· Jika kontraksi hilang, jangan biarkan ibu terus meneran, tetapi anjurkan ibu untuk mengatur nafas (istirahat) dan bersiap-siap untuk meneran jika kontraksi muncul lagi.
3. Mengobservasi HIS setiap 10 menit sekali (jika HIS timbul)
4. DJJ setiap HIS hilang
5. Memimpin ibu untuk meneran dengan cara tangan ibu memegang kedua kaki dan menariknya ke dekat dada, kepala melihat ke perut dan menarik nafas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut dan mata ibu tidak boleh memejamkan mata.
6. Menolong kelahiran bayi dengan cara meletakan tangan di kepala bayi dan lakukan tekanan yan glembut dan tidak menghambat pada kepala bayi biarkan kepala keluar perlahan-lahan, dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kasa yang bersih, memeriksa lilitan tali pusat, menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, kemudian melahirkan bahu atas dan bawah, setelah kedua bahu lahir mengendalikan kelahiran siku dan tangan serta badan bayi, setelah tubuh dan lengan lahir menelusurkan tangan untuk dan dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
Penilaian
Pukul : 04.00 WIB
Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan, BB : 3900 gram, PB : 49 cm, LD/LK : 37/35 cm, LILA : 11,5 cm, apgar score : 10/10, anus (+), air ketuban pecah spontan pada pukul 03.50 WIB warna jernih, berbau khas dan tidak ada cacat bawaan, perdarahan ± 200 cc.
KALA III
Subyektif
· Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
· Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
· Ibu mengatakan haus
Obyektif
· Bayi lahir spontan, BB : 3900 gram, PB : 49 cm, LD/LK : 37/35 cm, LLA : 11,5 cm, Apgar Score : 10/10.
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· TFU 2 jari dibawah pusat
· Kontraksi uteri baik
Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan G4P3A1, partus kala III
Dasar
1. Bayi baru lahir tanggal 23 Juni 2008, pukul 04.00 WIB, jenis kelamin perempuan, BB : 3900 gram, PB : 49 cm, LD/LK : 37/35 cm, LLA : 11,5 cm, apgar score : 10/10, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
2. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Uterus jadi keras dan bulat
b. Tali pusat memanjang keluar
c. Adanya semburan darah seccara tiba-tiba
Masalah
Ibu merasa mulas
Kebutuhan
Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang ibu rasakan adalah hal yang biasa karena plasenta akan lepas
Perencanaan
1. Lakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua
Rasional : Untuk melakukan tindakan yang sesuai jika ada bayi kedua.
2. Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik
Rasional : Agar ibu tidak takut dan kaget pada saat oxytosin disuntikan.
3. Lakukan manajemen Kala III
Rasional : Dengan melakukan manajemen Kala III dapat mencegah terjadinya perdarahan post partum.
4. Lahirkan plasenta
Rasional : Dengan lahirnya placenta dapat mencegah terjadinya PPH dan mempercepat terjadinya proses involusi uterus.
5. Periksa kelengkapan placenta
Rasional : Palcenta selaput ketuban yang tertinggal dapat menyebabkan perdarahan post partum.
6. Observasi adanya robekan jalan lahir
Rasional : Robekan jalan lahir merupakan salah satu penyebab perdarahan pada ibu.
7. Bersihkan tubuh ibu dari darah dan air ketuban
Rasional : Membantu memberikan kenyamanan pada ibu.
Pelaksanaan
Pukul 08.15 WIB
1. Melakukan palpasi pada abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua dalam rahim.
2. Melakukan aktif Kala II, yaitu :
· Memberi suntikan oksitosin 10 unit, IM
· Melakukan penegangan tali pusat terkendali
3. Segera melahirkan plasenta dengan cara melakukan penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial).
4. melihat kelengkapan placenta dan selaputnya.
5. Melakukan massase plasenta dan selaputnya.
6. Melakukan massase didaerah fundus uteri dan putting susu ibu telah placenta lahir.
7. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
P : Penilaian
Pukul 08.30 WIB
1. Plasenta lahir lengkap pukul : 04.15 WIB dengan meter 17 cm, panjang tali pusat 60 cm, selaput lengkap, berat ± 1000 gram, insersi sentralis.
2. Kontraksi uterus baik
3. Jumlah perdarahan ± 200 cc
4. Plasenta sudah lahir.
5. Tidak ada robekan pada jalan lahir.
KALA IV
Subyektif
· Ibu mengatakan perutnya masih mulas
· Ibu mengatakan capek dan lelah
Obyektif
· Plasenta lahir pukul 04.15 WIB (lengkap)
· Berat plasenta ± 1000 gram
· Panjang tali pusat ± 60 cm
· Kontraksi uterus baik
· TFU 2 jari dibawah pusat
· Kandung kemih kosong
Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan P3A1, dalam kala pengawasan (kala IV)
Dasar
· Plasenta lahir lengkap pukul 04.15 WIB secara spontan
· TFU 2 jari dibawah pusat
· Kontraksi uterus baik
Masalah
Ibu mengatakan bahwa perutnya masih mulas
Kebutuhan
Menjelaskan kepada ibu bahwa perut terasa mulas setelah lahir itu biasa karena uterus akan kembali seperti keadaan semula.
Perencanaan
1. Pantau TTV ibu, jumlah perdarahan dan kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu.
2. Berikan bayi pada ibu agar segera disusui oleh ibunya yan gmelibatkan keluarganya
Rasional : Mendekatkan kasih sayang antara bayi dan ibu serta keluarganya dan merangsang pengeluaran ASI secara dini.
3. Anjurkan ibu untuk beristirahat
Rasional : Memulihkan tanaga ibu yang telah melahirkan.
4. Beri ibu obat-obatan
Rasional : Dapat memnatau pemulihan keadaan ibu seperti semula.
5. Bersihkan badan ibu dari darah dan lendir, mengganti pakaian ibu
Rasional : Agar ibu rasa merasa nyaman dan badan ibu menjadi bersih.
6. Memberi penjelasan kepada I bu tentang rasa mulas yang ibu rasakan
Rasional : Bahwa rasa mules yang ibu rasakan itu biasa karena kontraksi uterus akan kembali seperti semula.
7. Memberi ibu makan dan minum yang cukup
Rasional : Memulihkan keadaan ibu setelah melahirkan.
Pelaksanaan
1. Memantau TTV ibu, jumlah perdarahan dan kontraksi uterus setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua dan mengisinya di lembar partograf.
2. Memberikan bayi pada ibu dan keluarganya agar dapat disusui ibunya secara dini dengan melibatkan keluarganya.
3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa mulas yang ibu rasakan.
5. Memberikan ibu terapi oral berupa :
· Embion 3 x 1/hari
· Amoxicilin 500 mg 3 x 1/hari
· Asam mefenamat 500 mg 3 x 1/hari
Penilaian
1. Hasil observasi ada di lembar patograf
2. Ibu sudah menyusui bayinya di bantu oleh anggota keluarga yan glain, payudara ibu sudah mengeluarkan colostrum, bayi mau mengisap, ban reflek hisap baik.
3. Ibu ingin beristirahat setelah ia menyusui bayinya.
4. Obat yang diberikan sudah diminum oleh ibu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar