SUBJEKTIF (S)
I. Pengkajian
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. S Tn. M
Umur : 46 tahun 49 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Banjar Margo RK.01/05 No.219 Tulang Bawang
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri bagian bawah dan keluar flek- flek sejak satu bulan yang lalu, ibu mengatakan tidak hamil.
3. Riwayat keluhan utama
Ibu mengatakan keluar flek-flek sejak satu bulan yang lalu dan kadang-kadang disertai rasa nyeri, ibu tidak hamil terdapat benjolan pada perut sebelah kiri bagian bawah . Sebelumnya ibu telah memeriksakan ke dokter Sp.OG dan hasil USG dinyatakan terdapat mioma uteri dan harus dilakukan tindakan operasi.
4. Riwayat Perkawinan
a. Menikah : Ya, 1 kali
b. Status Perkawinan : Sah
c. Lama Pernikahan : 24 Tahun
d. Umur saat menikah : 22 Tahun
5. Riwayat fungsi reproduksi
a.Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 7-8 hari
- Dismenorhea : ada
- Sifat darah : Cair, disertai gumpalan
- Banyaknya : 2-3 kali ganti duk
· Keluhan saat haid : Ibu mengatakan ada keluhan saat haid, nyeri
- Kebiasaan seksual : Hubungan suami isteri sekarang jarang
dilakukan sejak satu bulan yang lalu, ibu
mengeluh selalu mengeluarkan flek darah setelah hubungsn seksusal
· Kontrasepsi terakhir yang pernah digunakan: suntik
- Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu berjalan dengan baik, tidak ada keluhan yang berarti
6. Riwayat kesehatan
§ Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
o Jantung : Tidak ada
o Hipertensi : Tidak ada
o DM : Tidak ada
o Asma : Tidak ada
o Hepatitis : Tidak ada
o Anemia berat : Tidak ada
o Hepatitis : Tidak ada
o Tuberculosisi (TBC) : Tidak ada
o Malaria : Tadak ada
o Campak : Tidak ada
o PMS/HIV/AIDS : Tidak ada
§ Perilaku kesehatan
Penggunaan alcohol / obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah
Konsumsi jamu : Tidak pernah
Merokok : Tidak pernah
Pencucian vagina : Tidak pernah
§ Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular
7. Pola sehari-hari
a Diet/ Pola makan
- Frekuensi : 3 kali dalam sehari
- Jenis : 4 sehat 5 sempurna; nasi, sayur, lauk, buah, susu
- Minum : ± 7 gelas sehari
- Perubahan makan sehari-hari tidak ada , klien merasa enak makan dan tidak ada keluan dengan bau-bau makanan
b. Pola eliminasi
- BAK : Frekuensi : 5-7 kali sehari
Warna : Kuning jernih
· BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : kuning kecokelatan
c.Aktifitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tidur 8 jam sehari
dan tidur siang jika ada waktu
· Seksualitas : Sejak satu bulan yang lalu ibu jarang melakukan hubungan seksual karena ibu mengeluh selalu mengeluarkan flek-flek darah setelah berhubungan.
· Pekerjaan : Ibu biasanya pergi ke kantor pukul 07.30
sampai pukul 14.00 Wib
· Personal hygiene : Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian dalam 2x sehari. kesan umum ibu tampak bersih pakaiaanya
d. Keadaan psikologi
Keadan emosi ibu stabil, hubungan dengan perawat, dokter baik, ibu mengatakan cemas akan dioperasi.
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
· Keadaan Umum : Lemah
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan emosional : Stabil
· TTV : TD : 90/70mHg N : 80/mnt
R : 24x/mnt
T : 36,5oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
· Kulit : Bersih
· Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
· Kekuatan : Akar rambut kuat
· Warna : Hitam
b. Muka
· Mata : Kelopak mata : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda ( an anemis)
Skelera : Putih ( an ikhterik)
Reaksi pupil : Isokor
Cloasma : Tidak ada
· Hidung : Lubang : Ada
Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada secret
· Mulut : Bibir : Lembab, tidak kering
Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak ada pembengkakan
Lidah : Bersih
c. Leher
· Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
· Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
· Vena Jungularis : Tidak ada pembesaran
d. Dada
· Jantung : Normal, bunyi lup dup
· Paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan ronchi
· Payudara : Pembesaran : Normal
Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
e. Abdomen
1) Inspeksi
Ada pembesaran, tidak ada bekas luka operasi
2) Palpasi
Pada palpasi teraba benjolan, sakit dan nyeri saat ditekan perut sebelah kiri bagian bawah.
f. Punggung dan pinggang
· Posisi punggung : Normal
· Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
g. Anogenital
· Perineum : luka parut : Tidak ada
· Vulva vagina: Warna : Kemerahan
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
· Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembengkakan
· Pengeluaran per vaginam : Berupa flek-flek hitam
· Anus : Tidak ada haemorroid
· Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
h. Ekstremitas
· Kemerahan : Tidak ada
· Kekakuan pada sendi dan otot : Tidak ada
· Varices : Tidak ada
· Oedema : Tidak ada
· Reflek patella : positif, kanan kiri
3. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
Hb : 8.9 gr%
Golongan darah : O
Glukosa : 140 mg%
Trombosit : 220.000
Leukosit : 2500mm3
CT/BT : 5 menit/3 menit
- Hasil USG : Terdapat massa dalam uterus
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu 46 tahun dengan mioma uteri
Dasar : - keluar flek-flek sejak satu bulan yang lalu (perdarahan abnormal diluar siklus)
- Pada palpasi teraba benjolan pada perut bagian kiri bawah, sakit dan nyeri saat ditekan
- Hasil USG terdapat massa didalam uterus
Masalah : - Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakitnya
- Ibu tampak cemas saat mengetahui akan dioperasi
Kebutuhan : - Konseling tentang mioma uteri dan penanganannya
- Tindakan operatif
PLANNING (P)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan tindakan selanjutnya yang akan dilakukan
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG tentang terapi dan tindakan yang akan dilakukan.
Bekerjasama dengan dokter Sp.OG dalam terapi dan tindakan yang akan dilakukan.
3. Memantau keadaan umum, tanda-tanda vital dan lakukan pemasangan infuse RL 20 tetes/menit
Keadaan Umum Ibu selalu dipantau dan infuse telah terpasang
4. Memasang tranfusi darah sampai dengan Hb ≥ 10 gr%.
Keluarga sedang usaha mendapatkan donor darah.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat.
Ibu berjanji akan beristirahat.
6. Memberikan Ibu nutrisi yang baik dan bergizi.
Ibu telah makan dan minum teh manis.
SOAP PRE OPERASI
Hari/tanggal : 12 Desember 2009
Pukul : 11.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri
- Ibu mengatakan masih mengalami perdarahan
- Ibu mengatakan sudah menerima tranfusi darah semalam.
- Ibu mengatakan sudah puasa untuk persiapan operasi dan telah siap untuk di operasi
- Ibu mengatakan bahwa ia sangat cemas menghadapi operasi
OBJEKTIF (O)
· Keadaan Umum : Baik
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan emosional : Stabil
· TTV : TD : 110/70mHg N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,50C
· Hasil USG terdapat mioma uteri dan akan dilakukan tindakan Hysterektomy.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu dengan mioma uteri
Masalah : - Ibu merasa cemas saat akan dilakukan operasi
Kebutuhan : - Konseling
PLANNING (P)
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dioperasi dan beritahu alasan dilakukannya operasi
Ibu dan keluarga mengerti akan dilakukan operasi
2. Meminta inform consent pada ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan menyetujui segala prosedurnya
3. Mengobservasi TTV dan keadaan umum ibu.
Observasi telah dilakukan.
4. Mengkomunikasikan pada keluarga untuk persiapan pre operasi
Obat-obatan telah disiapkan dan ibu sudah puasa sejak pukul 00.00 WIB.
5. Memberikan dukungan mental pada ibu dan keluarga
Ibu tampak sedikit lebih tenang
6. Memasang kateter
Kateter sudah terpasang
SOAP POST OPERASI HARI-1
Hari/tanggal : 12 Desember 2009
Pukul : 14.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan masih lemas
- Ibu mengatakan nyeri pada bagian perut yang baru dioperasi dan ibu masih takut untuk bergerak
- Ibu menanyakan kapan boleh makan dan minum
OBJEKTIF (O)
· Keadaan Umum : Lemah
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan emosional : Stabil
· TTV : TD : 110/70mHg N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,50C
· Kandung kemih masih terpasang dower cateter dengan jumlah urine ± 450 cc
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu post operasi hysterektomy Hari-1
Masalah : Nyeri bekas luka operasi
Kebutuhan : - Support mental
- Penjelasan tentang keadaan Ibu dan kondisi yang dialami
PLANNING (P)
1. Menjelaskan ibu dan keluarga tentang keadaan ibu post operasi hari-1
Ibu dan keluarga mengerti tentang kondisinya
2. Memindahkan pasien ke ruang perawatan
Pasien telah dipindahkan ke ruang perawatan
3. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital pada pasien, dan perdarahan pervaginam.
Observasi telah dilakukan
4. Menjelaskan rasa nyeri yang dialami ibu adalah hal yang wajar setelah operasi
Ibu mengerti tentang rasa nyeri yang dialami
5. Mengkomunikasikan pada ibu untuk segera mobilisasi bertahap menggerakan kaki dalam waktu 24 jam pertama, dan setelah itu memiringkan badan ke kanan ke kekiri, dan hari selanjutnya belajar berjalan sampai ke kamar mandi sendiri.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bergizi setelah kaki dapat digerakan
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan berjanji akan makan dan minum bergizi.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat
Ibu akan mematuhi nasehat yang diberikan
8. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi atau obat-obatan
Ceftriaxon 1000 mg 2x1
Alinamin F 1 ampul 2x1
Vit C 1 ampul 2x1
Ketorolac 1 ampul 3x1
SOAP POST OPERASI HARI-2
Hari/tanggal : 13 Desember 2009
Pukul : 08.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan sudah menggerakan kaki
- Ibu mengatakan nyeri pada bagian perut yang baru dioperasi jika bergerak
- Ibu mengatakan sudah makan dan diberi obat-obatan
OBJEKTIF (O)
· Keadaan Umum : Baik
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan emosional : Stabil
· TTV : TD : 120/80mHg N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,50C
· Kandung kemih masih terpasang dower cateter dengan jumlah urine ± 400 cc
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu post operasi hysterektomy Hari-2
Masalah : Nyeri bekas luka operasi
Kebutuhan : - Support mental
- Penjelasan tentang keadaan Ibu dan kondisi yang dialami
PLANNING (P)
1. Menjelaskan ibu dan keluarga tentang keadaan ibu post operasi hari-2
Ibu dan keluarga mengerti tentang kondisinya
2. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital pada pasien, dan perdarahan pervaginam.
Observasi telah dilakukan
3. Menjelasan rasa nyeri yang dialami ibu adalah hal yang wajar setelah operasi
Ibu mengerti tentang rasa nyeri yang dialami
4. Mengkomunikasikan pada ibu untuk mulai memiringkan badan ke kanan ke kekiri, dan hari selanjutnya belajar berjalan sampai ke kamar mandi sendiri.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
5. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang personal hiegine
Ibu mengerti tentang ajaran yang di berikan
6. Melanjutkan terapi atau obat-obatan yang diberikan dokter
Ceftriaxon 1000 mg 2x1
Alinamin F 1 ampul 2x1
Vit C 1 ampul 2x1
Ketorolac 1 ampul 3x1
SOAP POST OPERASI HARI-3
Hari/tanggal : 14 Desember 2009
Pukul : 08.00 WIB
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan sudah berjalan ke kamar mandi sendiri tanpa bantuan
- Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang pada bagian perut yang baru dioperasi
- Ibu mengatakan hari ini akan pulang
OBJEKTIF (O)
· Keadaan Umum : Baik
· Kesadaran : Composmentis
· Keadaan emosional : Stabil
· TTV : TD : 120/80mHg N : 80 x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,50C
· Kandung kemih masih terpasang dower cateter.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu post operasi hysterektomy Hari-3
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
PLANNING (P)
1. Menjelaskan ibu dan keluarga tentang keadaan ibu post operasi hari-3
Ibu dan keluarga mengerti tentang kondisinya
2. Melepaskan kateter dan infus
Kateter dan infus sudah dilepas
3. Mengganti verban ibu
Verban sudah diganti
4. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan terapi dan obat-obatan untuk dibawa pulang
Obat-obatan telah diberikan
5. Menganjurkan Ibu untuk kembali jika kondisinya tidak membaik
Ibu berjanji akan kembali lagi jika kondisinya tidak membaik
6. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang jika obat habis.
Ibu berjanji akan kontrol jika obat abis
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang bergizi agar kondisi kesehatan ibu kembali pulih.
Ibu berjanji akan makan dan minum bergizi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar