SUBJEKTIF
I. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. M Tn. R
Umur : 26 th 28 th
Suku/bangsa : Lampung/ Indonesia Lampung/Indonesia
Agama :Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jln. Raya Tunas Asri No.72 Tulang Bawang Barat
II.ANAMNESA
1. Keluhan utama
Ibu post partum hari ke-1 dengan post SC mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya.
3. Riwayat kesehatan ibu
3.1 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
| No. | Tahun Partus | Tempat partus | Usia kehmln | Jenis partus | Penolong | Penyulit | Anak | |||
| JK | BB | PB | Ket | |||||||
| 1. | 2010 | RS | aterm | SC | Dokter | Placenta previa | P | 3200 gr | 49 cm | sehat |
3.2 Riwayat kehamilan ini
· G1P0A0
· ANC : Ya, dengan frekuensi 8 x selama hamil
· Imunisasi TT : Ya, Lengkap dilakukan di bidan
· Penyulit Kehamilan : Placenta previa
3.3 Riwayat persalinan ini
· Tempat persalinan : RSUD Menggala
· Jenis persalinan : Sectio caesarea
· Komplikasi : Tidak ada
· Perineum : Utuh
Robekan : Tidak ada
Episiotomi : Tidak ada
Anestesi : Tidak ada
Jenis jahitan : Tidak ada
· Bayi : Jenis kelamin : Laki- laki
Berat Badan : 3200 gram
Panjang Badan : 49 cm
LK : 32 cm
LD : 30 cm
LILA : 12 cm
A/S : 8/9
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- kesadaran : Compos mentis
- keadaan emosional : Stabil
- Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg S : 36,6°C
N : 84 x/menit R : 22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : - Kulit kepala : Bersih
- Kekuatan akar : Kuat, tidak rontok
Mata : - Kelopak mata : Tidak ada oedema
- Sclera : Putih ( an ikterik)
- Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
Mulut : - Lidah : Bersih
- Gigi : Bersih, tidak ada caries
- Gusi : Merah muda tidak ada
Pembengkakan
b. Dada
Pengembangan rongga dada : Simetris, kanan dan kiri
Jantung : Normal, bunyi lup dup
Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi ronchi dan wezhing
Payudara : - Pembesaran : Ada
- Putting susu : Menonjol
- Pengeluaran : Ada, colostrum
- Hiperpigmentasi : Ada, di sekitar aerola
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
c. Abdomen
Bekas luka operasi : Ada
Konsistensi : Lunak
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
d. Punggung dan pinggang
Posisi : Normal
Nyeri pinggang : Tidak ada
e. Ekstremitas
- Ekstermitas atas
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
- Ekstermitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : Positif kanan dan kiri
f. Anogenital
Vulva : Warna kemerahan
Perinium : Utuh
Anus : Tidak ada hemoroid
Pengeluaran per vaginam : Lochea rubra
3. Pemeriksaan Kebidanan
Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik
4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 11 gr %
Urine : Protein : Tidak ada
Glukosa : Tidak ada
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 post SC dengan teknik Transperitoneal profunda atas indikasi plsenta previa hari pertama
Masalah :
- Nyeri pada luka operasi
Kebutuhan :
- Penjelasan tentang rasa nyeri yang dirasakan ibu adalah hal yang wajar setelah operasi
- Mengurangi rasa nyeri pada luka bekas operasi
PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu tentang masa nifas dan penyebab nyeri pada luka operasi.
Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan.
2. Memantau kontraksi uterus, TFU, TTV dan kandung kemih.
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
TD : 120/70 mmHg R : 22x/menit
N : 84x/menit T : 36,60 C
Kandung kemih : kosong
3. Melakukan perawatan pada luka operasi yaitu dengan
a)membersihkan luka dengan larutan Nacl
b) mengganti perban dan memberikan cairan antiseptik tiap pagi untuk mencegah terjadinya infeksi.
Luka telah dibersihkan dan diganti perban.
4. Membantu ibu untuk menjaga kebersihan terutama daerah genitalia dan daerah
luka operasi.
Ibu telah menjaga kebersihan daerah genitalia dan daerah luka operasi.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi obat – obatan
Kolaborasi dengan dokter telah dilakukan.
Terapi obat yang diberikan dokter
- Cefotaxime 1 gr
- Transamin 1 ampul
- Tramadol 1 ampul
- Metronidazol 500 gr
6. Memantau input dan output pasien
Input : infus RL 20 tetes per menit 3 flabotte = 1500 cc
Output : urine + keringat = 1000 cc
Balance : input-output
: 1500-1000
: 500 cc
7. Memberitahu ibu dan keluarga untuk tidak mengkonsumsi makanan selama ibu belum flatus
Ibu dan keluarga sudah mengerti tentang apa yang dijelaskan
8. Menganjurkan dan membantu ibu untuk mobilisasi ringan
Ibu telah melakukan mobilisasi ringan yaitu mulai menggerakkan kakinya,miring ke kiri/kekanan.
POST SC HARI KE 2
Hari/ tanggal : Rabu/ 6 Januari 2010
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan luka operasinya masih nyeri
· Ibu mengatakan sudah dapat bangun dan duduk di tempat tidur
· Ibu mengatakan ASInya sudah mulai keluar
· Ibu mengatakan bahwa ia sudah flatus
· Ibu mengatakan belum bisa BAB
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N : 78x/menit
R : 20x/menit S : 36,8°C
· Payudara : - Pengeluaran : Colostrum
- Pembesaran : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- Putting susu : Menonjol
· Kontraksi uterus : Baik
· TFU : 3 jari di bawah pusat
· Lochea : rubra
· Perineum : Tidak ada robekan
· Eliminisi : BAK : 5-6x/hari
BAB : belum BAB
· Luka operasi masih basah
· Terpasang dower kateter, urine 200 cc
· Terpasang infus RL
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P1A0 post SCTP atas indikasi placenta previa hari ke 2
Masalah :
- Nyeri pada luka operasi
- Ibu masih merasa lemas
Kebutuhan :
- Mengurangi rasa nyeri pada luka bekas operasi
- Balance cairan
PLANNING
1. Memantau kontraksi uterus, TFU, TTV dan kandung kemih.
Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N : 78x/menit
R : 20x/menit S : 36,8°C
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 3 jari di bawah pusat
Terpasang dower kateter, urine 200 cc
2. Melakukan perawatan pada luka operasi yaitu dengan
a)membersihkan luka dengan larutan Nacl
b) mengganti perban dan memberikan cairan antiseptik tiap pagi untuk mencegah terjadinya infeksi.
Luka telah dibersihkan dan diganti perban.
3. Melakukan konseling tentang personal hygiene misalnya mengganti pembalut minimal 2x sehari.
Ibu mengerti tentang konseling yang diberikan dan akan mengganti pembalut minimal 2x sehari.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi obat – obatan
Kolaborasi dengan dokter telah dilakukan.
Terapi obat yang diberikan dokter
- Cefotaxime 1 gr
- Transamin 1 ampul
- Tramadol 1 ampul
- Metronidazol 500 gr
5. Memantau input dan output pasien
Input : infus RL 20 tetes per menit 3 flabotte = 1500 cc
Output : urine + keringat = 1000 cc
Balance : input-output
: 1500-1000
: 500 cc
6. Menganjurkan dan membantu ibu untuk mobilisasi ringan
Ibu sudah mulai bisa bangun dan duduk di tempat tidur.
POST SC HARI KE 3
Hari/ tanggal : Kamis/ 7 Januari 2010
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan kondisinya sudah mulai membaik
· Ibu mengatakan nyeri luka operasi mulai berkurang
· Ibu mengatakan ASI nya sudah mulai keluar banyak dan bayi sudah menyusu dengan baik
· Ibu mengatakan sudah bisa BAB dan BAK
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N : 82x/menit
R : 18x/menit S : 36,7°C
· Payudara : - Pengeluaran : ASI
- Pembesaran : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- Putting susu : Menonjol
· Kontraksi uterus : Baik
· TFU : 3 jari di bawah pusat
· Lochea : rubra
· Perineum : Tidak ada robekan
· Eliminasi : BAK : 5-6x/hari
BAB : 1x/hari
· Luka operasi sudah mulai kering
· Terpasang infuse RL
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P1A0 post SCTP atas indikasi placenta previa hari ke 3
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan :
- Perawatan luka kering post SC
- Penjelasan tentang perawatan bayi sehari-hari
PLANNING
1. Memantau kontraksi uterus, TFU, TTV dan kandung kemih.
Tanda vital : TD: 120/70 mmHg N : 82x/menit
R : 18x/menit S : 36,7°C
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 3 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
2. Melakukan perawatan pada luka operasi yaitu dengan
a)membersihkan luka dengan larutan Nacl
b) mengganti perban dan memberikan cairan antiseptik tiap pagi untuk mencegah terjadinya infeksi.
Luka telah dibersihkan dan diganti perban.
3. Melakukan konseling tentang personal hygiene misalnya mengganti pembalut minimal 2x sehari.
Ibu mengerti tentang konseling yang diberikan dan akan mengganti pembalut minimal 2x sehari.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi obat – obatan
Kolaborasi dengan dokter telah dilakukan.
Terapi obat yang diberikan dokter
- Cefotaxime 1 gr
- Transamin 1 ampul
- Tramadol 1 ampul
- Metronidazol 500 gr
5. Menganjurkan dan membantu ibu untuk mobilisasi
Ibu sudah dapat berjalan dan pergi ke kamar mandi.
6. Menganjurkan ibu agar tetap menyusui bayinya sesering mungkin
Ibu telah menyusui bayinya sesering mungkin
7. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
Ibu mengerti dan telah melakukan sendiri perawatan tali pusat
CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS
| Aspek | Hari pertama | Hari ke 2 | Hari ke 3 |
| Status emosional | Stabil | Stabil | Stabil |
| Keadaan Umum | Baik | Baik | Baik |
| Suhu | 36,6°C | 36,8°C | 36,7°C |
| Nadi | 84x/menit | 78x/menit | 82x/menit |
| Tekanan Darah | 120/70 mmHg | 120/70 mmHg | 120/70 mmHg |
| Respirasi | 22x/menit | 22x/menit | 18x/menit |
| ASI | colostrum | Masih sedikit | Sudah mulai banyak |
| TFU | 2 jari di bawah pusat | 3 jari di bawah pusat | 3 jari di bawah pusat |
| Kontraksi | Baik | Baik | Baik |
| Lochea | Rubra | Rubra | Rubra |
| BAK/BAB | +/- | +/- | +/+ |
| Mobilisasi | Ibu masih takut bergerak karena lukanya nyeri | Ibu sudah dapat bangun dan duduk di tempat tidur | Ibu sudah dapat berjalan dan pergi ke kamar mandi |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar