SUBJEKTIF (S)
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. S : Tn. I
Umur : 30 th : 35 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Tani
Alamat : Kampung Tua Blok C, Tulang Bawang
B. ANAMNESA
1. Alasan Kunjungan
Ibu P2 Ao akseptor KB suntik datang pada tanggal 23 Desember 2009 ingin ber KB namun ada keluhan ia ingin ganti cara.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan setelah menggunakan KB suntik 3 bulanan berat badannya bertambah dan ibu merasa tidak nyaman dengan pertambahan berat badannya ini karena suaminya mengeluh dengan pertambahan berat badan ini dan ia merasa tidak percaya diri dengan pertambahan berat badan tersebut.
3 Riwayat kesehatan ibu
3.1 Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama : 7 tahun
Usia saat menikah : 23 tahun
Perkawinan yang ke : 1
Status perkawinan : Sah
3.2 Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : Tidak teratur
Lamanya : 5 – 7 hari
Banyaknya : 2- 3 kali ganti pembalut
Sifat darah : Encer kadang disertai gumpalan
Dismenorhea : Tidak ada
3.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No | Tahun Persalinan | Tempat Persalinan | Usia Kehamilan | Jenis Persalinan | Penolong | Penyulit | Anak | Ket | ||
JK | BB | PB | ||||||||
1. | April 2004 | Bidan | 39 minggu | Spontan | Bidan | Tdk ada | L | 3200 | 50 | Sehat |
2. | Feb 2008 | Bidan | 39 minggu | Spontan | Bidan | Tidak ada | P | 3000 | 50 | Sehat |
4 Riwayat keluarga
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Jantung : Tidak ada
Diabetes mellitus : Tidak ada
TBC : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Kanker / tumor : Tidak ada
4.2 Keluarga yang tinggal serumah
No | Nama | Umur | Jenis Kelamin | Hubungan |
1. 2. 3. | Tn. I An. D An. S | 35Tahun 5 Tahun 1 tahun | Laki-laki Laki-laki Perempuan | Suami Anak Anak |
5 Riwayat keluarga berencana
5.1 Riwayat keluarga berencana
Tujuan KB : Menjarangkan kehamilan
Metode KB : Suntik KB 3 bulan, dipo progestin
Digunakan sejak : 9 bulan yang lalu
Lama metode yang digunakan : 9 bulan
Keluhan pada saat KB : Berat badan meningkat
Petugas pelayanan KB : Bidan
BB : Sebelum KB suntik : 50 kg
Saat ini : 58 kg
6 Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Hepatitis : Tidak ada
Diabetes militus : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Kelainan pembuluh darah : Tidak ada
7 Pola kegiatan sehari-hari
7.1 Pola pemenuhan nutrisi
Pola makan sehari-hari: 3 – 4 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, sayur mayur, lauk pauk terkadang disertai
buah
7.2 Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan
BAK : 4 – 5 kali sehari dengan konsistensi cair dan berwarna jernih
7.3 Pola aktivitas sehari-hari
- Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 6 – 7 jam.
- Seksualitas : Biasanya 2 kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas seksual
- Pekerjaan : Pekerjaan rumah tangga sehari-hari, seperti : menyapu, memasak, menggosok.
8 Prilaku kesehatan
Penggunaan alkohol / obat-obatan : Tidak pernah
Mengkonsumsi jamu : Tidak pernah
Merokok : Tidak pernah
Pencucian vagina : Tidak pernah
OBJEKTIF (O)
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 21 x / menit
N : 80 x / menit T : 36,10 C
5. Tinggi badan : 155 cm
6. BB sebelum ber KB : 50 kg
BB setelah ber KB : 58 kg
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Rambut : Hitam dan tidak rontok
Kulit kepala : bersih (tidak ada ketombe)
b. Mata
Kelopak Mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : merah muda (ananemis)
Sklera : putih (anikterik)
c. Mulut dan gigi
Lidah : bersih
Gigi dan geraham : bersih, tidak ada caries
Gusi : tidak ada tanda-tanda peradangan
d. Leher
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Vena jungularis : tidak ada bendungan
e. Dada
Jantung : normal, bunyi lup dup
Paru-paru : tidak ada ronchi dan wheezing
Payudara
Simetris : ya, kanan dan kiri
Pembesaran : normal
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Hiperpigmentasi : ada, pada daerah areola
f. Abdomen
Bekas luka operasi : tidak ada
Konsistensi : normal
Acites : tidak ada
Benjolan : tidak ada
g. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
Varises : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
h. . Anogenital
Vulva vagina : normal
Perineum : tidak ada parut
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Kelenjar bartholini : normal
Rasa nyeri sekitar vagina : tidak ada
Anus : tidak ada haemorhoid
Periksa dalam : tidak dilakukan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Urin : Protein : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
2. Darah : Hb : Tidak dilakukan
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu P2 Ao akseptor KB suntik DMPA
Masalah : - Kenaikan berat badan yang menimbulkan ketidaknyamanan pada ibu
- Ibu ingin ganti cara dalam ber KB
Kebutuhan : Konseling tentang berbagai macam alat kontrasepsi KB yang bisa digunakan oleh ibu beserta efek sampingnya
PLANNING (P)
1.Memeriksa tanda- tanda vital ibu.
TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 21 x / menit
N : 80 x / menit T : 36,10 C
2.Memberikan penjelasan mengenai sebab-sebab kenaiakn berat badan ibu.
Ibu mengerti tentang penjelasan mengenai sebab-sebab kenaikan berat badan
3.Memberikan konseling tentang beraneka macam alat kontrasepsi beserta efek sampingnya.
Ibu mengerti tentang beraneka macam alat kontrasepsi beserta efeknya.
4. Memberiakn konseling tentang cara kerja alat kontrasepsi yang baru dipilih oleh ibu.
Ibu mengerti dan memutuskan untuk memakai alat kontrasepsi AKDR.
5.Menganjurkan ibu untuk memperbanyak aktivitas fisik dan berolah raga agar pembakaran dalam tubuh berlangsung maksimal sehingga penimbunan lemak dapat dikurangi semaksimal mungkin.
Ibu berjanji akan memperbanyak aktivitas dan berolahraga.
6.Menganjurkan ibu untuk kembali kepada tenaga kesehatan jika ditemui suatu keluhan setelah menggunakan alat kontrasepsi yang baru digunakannya (AKDR).
Ibu megerti dengan penjelasan yang diberikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar