SUBJEKTIF (S)
- IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. U Tn. B
Umur : 20 tahun 25 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Tani
Alamat : RT 01/ 03 Sakti Jaya, Gunung Terang
- ANAMNESA
- Keluhan Utama
Ibu mengeluh perut mulas- mulas sejak pukul 22.00 WIB
- Riwayat keluhan utama
Ibu dating melalui UGD tanggal 9 Desember 2009 pukul 16.00 WIB dengan keluhan sakit dari pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah.
- Riwayat kehamilan ini
3.1 Riwayat menstruasi
· Menarche : 11 tahun
· Siklus : 28 hari/ teratur
· Banyaknya : 2- 3 kali ganti pembalut dalam sehari
· Sifat : cair
· Dismenore : Tidak ada
· HPHT : 12 Februari 2009
· TP : 19 November 2009
· Usia kehamilan : 42 minggu 6 hari
3.2 -ANC : Ya, sering
-Keluhan : Tidak ada
-Kenaikan BB : 11 kg
-Imunisasi TT : Ya, lengkap TT1 dan TT2
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu pergerakan dirasakan 2- 3 kali sehari dalam 10 menit.
3.3 Keluhan yang dirasakan pada saat hamil
· Rsas lelah : Ada
· Muntah- muntah : Hanya di awal trimester 1
· Nyeri perut : Tidak ada
· Panas menggigil : Tidak ada
· Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada
· Penglihatan kabur : Tidak ada
· Rasa nyeri/ panas terus menerus : Tidak ada
· Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
3.4 Pola makan/ Diet
Pola makan sehari- hari 3 kali sehari denagn porsi sedang, 1 piring nasi dengan sayur dan lauk seperti tempe, tahu, telur dan lain- lain dan makan buah. Ibu minum air putih 7- 8 gelas/ hari Dn minum susu 2X/ hari.
3.5 Pola Eliminasi
· Sebelum hamil : BAK 3-4X/ hari, BAB 1X/ hari
· Selama hamil : BAK 6-7X/ hari, BAB 2-3X/ hari
· Ciri khas : BAK : Warna : kuning jernih
Bau : khas air seni
BAB : Warna : kuning
Konsistensi : lembek
3.6 Pola istirahat dan tidur
Ibu tidur ± 8 jam sehari, tidur siang ± 1 jam.
3.7 Riwayat Imunisasi
TT1 dan TT2 lengkap dilakukan di rimah bidan.
3.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
- Riwayat Kehamialn, Persalinan dan Nifas yang lalu
| No. | Tahun partus | Tempat partus | Usia Kehamilan | Jenis partus | Penolong | Anak JK | PB | BB | Ket |
| 1. | Hamil ini | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
- Riwayat kesehatan
5.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Ibu menyatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit yang parah.
5.2 Perilaku Kesehatan
· Merokok/ makan sirih : tidak pernah
· Penggunaan alcohol/ obat- obatan sejenis : tidak pernah
· Obat/ oabatan/ jamu : tidak pernah
· Pencucian vagina : tidak pernah
- Riwayat Sosial
6.1 Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan : Ya
6.2 Status perkawinan sah, 1 kali menikah, lamanya 1 tahun
6.3 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas ; tidak ada
- Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam silsilah keluargannya ataupun suaminya tidak ada yang menderita penyakit keturuna.
OBJEKTIF
- Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
- Tanda- tanda vital
TD : 110/ 80 mmHg R : 22X/ menit
N : 86X/ menit S : 36,8 C
3. Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : Sebelum hamil : 66 kg
Saat hamil : 77 kg
Kenaikan berat badan sesuai usia kehamilan
4. Pemeriksaan fisik
a. Muka
· Kelopak mata : Tidak ada
· Konjungtiva : Merah muda
· Sklera : An ikterik
· Strabismus : Tidak ada
· Cloasma : tidak ada
b. Mulut dan gigi
Lidah : Bersih
Gigi dan geraham : Tidak ada caries
c. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
d. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
e. Dada : Simetris kanan dan kiri
· Jantung : Normal, terdengar bunyi lup dup dan teratur
· Simetris : Ya
· Rasa nyeri : tidak ada
· Pengeluaran : Tidaka ada
· Benjolan : Tidak ada
· Areola : terdapat hyperpigmentasi
f. Punggung dan pinggang
Posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Tidak
g. Ekstremitas atas dan bawah
· Oedema : Ada
· Varices : Tidak ada
· Kemerahan : Tidaj ada
· Reflek patella : kanan dan kiri (+)
h. Abdomen
· Bekas luka operasi : Tidak ada
· Pembesaran : Ada, sesuai usia kehamilan
· Konsistensi : Lunak, saat his teraba keras
· Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
· Benjolan : Tidak ada
i. Anogenital
Perineum : Tidak ada luka
Vulva dan vagina : Warna : Lividae (kebiru-biruan)
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : Tidak ada haemoroid
5. Pemeriksaan kebidanan
· Abdomen
Ascites : Tidak ada
Pembesaran lympha : tidak ada
Tumor : Tidak ada
· Uterus
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba satu bagian keras, besar, datar, rata, dan memanjang dari atas ke bawah (punggung). Pada bagian kanan perut ibu terababagian- bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang bulat dan melenting (kepala)
Leopold IV : Divergent
· Auskultasi
DJJ (+), terdengar di 3 jari di bawah pusat sebelah kiri perut ibu, frekuensi 132X/ menit.
TBJ (Rumus Niswander) =(1,2xTFU-7,7)x100±150gr
(1,2x39-7,7)x100±150gr
3760- 4060 gr
Pemeriksaan Dalam
· Dinding vagina : Tidak sistokel, rektokel
· Portio : Tebal
· Arah : Searah jalan lahir
· Konsistensi : lunak
· Pendataran : -
· Pembukaan : -
· Presentasi : Kepala
· Penunjuk : Belum jelas
· Posisi : Belum jelas
· Penurunan : -
6. Pemeriksaan Laboratorium
- HB : 10,7 %
- Golongan darah : B
- Urine : Protein : -
Glukosa : -
ASSESMENT
Diagnosa
Ibu : Ibu G1P0A0 hamil 42 minggu 6 hari
Janin : Janin tuinggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.
Dasar : - HPHT : 12 Februari 2009
- TP : 19 November 2009
- His : (-)
- DJJ (+), 132 X/ menit
- TD : 110/80 mmHg
Hasil pemeriksaan dalam
- Dinding vagina : Tidak sistokel, rektokel
- Portio : Tebal
- Arah : Searah jalan lahir
- Konsistensi : lunak
- Pendataran : -
- Pembukaan : -
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : Belum jelas
- Posisi : Belum jelas
- Penurunan : -
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba satu bagian keras, besar, datar, rata, dan memanjang dari atas ke bawah (punggung). Pada bagian kanan perut ibu terababagian- bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang bulat dan melenting (kepala)
Leopold IV : Divergent
Masalah :
Usia kehamilan ibu melebihi usia normal, yaitu 42 minggu 6 hari
Kebutuhan :
Penjelasan kepada ibu dan keluarga akan kemungkinan dilakukan operasi cesar untuk menyelamatkan bayi dan ibunya.
PLANNING
1. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tenatng keadaan ibu dan bayinya. Sebaiknya dilakukan operasi oleh dokter spesialis kandungan, dan keluarga setuju untuk dilakukan operasi.
Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan setuju untuk dilakukan operasi.
PRE-OPERSAI
Tanggal : 11 Desember 2009
Pukul : 10.10 Wib
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih merasa cemas dengan keadaan diri dan bayinnya.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 127/ 81 mmHg R : 23 X/ menit
N : 96 X/ menit T : 36,1o C
Hasil pemeriksaan dalam
- Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
- Portio : Tebal
- Arah : Searah jalan lahir
- Konsistensi : lunak
- Pendataran : -
- Pembukaan : -
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : Belum jelas
- Posisi : Belum jelas
- Penurunan : -
ASSESMENT (A)
Diagnosa :
Ibu G1PoAo hamil 42 minggu 6 hari
Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Dasar :
HPHT : 12 Februari 2009
TP : 19 November 2009
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada perut kiri ibu teraba satu bagian keras, besar, datar, rata, dan memanjang dari atas ke bawah (punggung). Pada bagian kanan perut ibu terababagian- bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang bulat dan melenting (kepala)
Leopold IV : Divergent
His (-)
DJJ (+), terdengar di 3 jari di bawah pusat sebelah kiri perut ibu, frekuensi 132 X/ menit
Hasil pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
- Portio : Tebal
- Arah : Searah jalan lahir
- Konsistensi : lunak
- Pendataran : -
- Pembukaan : -
- Presentasi : Kepala
- Penunjuk : Belum jelas
- Posisi : Belum jelas
- Penurunan : -
- Ketuban : (+)
Masalah : Ibu merasa cemas denagn tindakan yang akan dilakukan
Kebutuhan : - Rasa nyaman
- Nutrisi untuk menghindari terjadinya dehidrasi
PLANNING (P)
- Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayinya serta tindakan operasi yang akan dilakukan.
Keluarga dan ibu mengerti dan menyerahkan semuanya kepada dokter.
- Melakukan informed consent dengan suami / keluarga terdekat sebagai perlindungan hokum untuk Rumah Sakit.
Keluarga mengerti dan telah menandatangani surat persetujuan dengan dokter.
- Pasien dipuasakan sebelum melakukan operasi untuk mencegah terjadinya muntah akibat efek dari anestesi.
Pasien sedang puasa.
- Melakuakn pencukuran bulu pubis untuk mencegah terjadinya infeksi selama proses operasi.
Pencukuran sudah selesai dan pubis sudah bersih
- Memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih ibu.
Kateter telah terpasang dan kandung kemih ibu telah kosong.
- Memasang infuse RL untuk menghindari dehidrasi pada ibu.
Infus telah terpasang dengan tetesan 30 tetes/ menit.
- Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan kedacilin 1 amp melalui IV untuk pencegahan terjadinya infeksi.
Telah diberikan kedacilin 1 ampul/IV untuk pencegahan terjadinya infeksi.
- Memberitahu ahli anestesi dan ahli perinatologi bahwa akan dilakukan opersai sehingga dapat segera mempersiapkan hal- hal yang dibutuhkan untuk tindakan selanjutnya.
Ahli anestesi telah hadir dan melakukan anestesi spinal kepada pasien, ahli perinatologi telah hadir di ruang OKA dan telah mempersiapkan hal- hal yang dibutuhkan.
POST OPERASI
Tanggal : 11 Desember 2009
Pukul : 11.15 WIB
SUBEJEKTIF (S)
Ibu sudah keluar dan lega, karena proses persalinannya telah selesai.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/ 78 mmHg N : 86 X/ menit
R : 22 X/ menit S : 36,5o C
- Tindakan operasi selesai pukul 11.15 WIB (oleh Dr. Radian, Sp.OG)
- Luka episiotomi pada abdomen sudah di heating (jelujur dan subkutis) dan sudah dibalut dengan kasa steril.
- Infus RL terpasang 20 tetes/ menit
- Cateter terpasang
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu P1Ao post SC, indikasi post date
Dasar :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV : TD : 120/ 78 mmHg N : 86 X/ menit
R : 22 X/ menit S : 36,5o C
- Tindakan operasi selesai pukul 11.15 WIB (oleh Dr. Radian, Sp.OG)
- Luka episiotomi pada abdomen sudah di heating (jelujur dan subkutis) dan sudah dibalut dengan kasa steril.
Masalah : Keadaan umum ibu yang masih lemah
Kebutuhan : Terpenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
PLANNING (P)
- Membersihkan tubuh ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan kering agar ibu bersih dan merasa nyaman.
Tubuh ibu telah dibersihkan dan pakaian ibu telah diganti.
- Mengantarkan ibu ke ruang RR untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
Ibu telah dibawa keruang RR untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
- Sementara ibu dipuasakan dan bed rest selama 24 jam agar kondisi ibu cepat membaik dan jahitan di perut ibu cepat memulih.
Ibu masih dipuasakan dan Bed Rest selama 24 jam.
- Pantau vital sign ibu untuk mengetahui kondisi esehatan ibu.
Hasil pemeriksaan : TD : 120/ 78 mmHg R : 22 X/ menit
N : 86 X/ menit S : 36,5o C
5. Pasang infuse RL untuk memenuhi nutrisi ibu.
Telah terpasang infus RL dengan 20 tetes/ menit.
6. Kolaborasi dengan dokter spesialis untuk terapi selanjutnya.
Dokter memberikan advise sebagai berikut :
Per 8 jam :
· Alinamin F 1ampul untuk menstabilkan metabolisme tubuh karena pengaruh anestesi serta mencegah terjadinya kembung.
· Ketorolac 1ampul sebagai obat analgesic
· Vitamin C 1ampul untuk perbaikan jaringan colagen
· Drip Oxytocin 1ampul untuk mempertahankan kontraksi uterus
· Hoprostol 9 tab merangsang kontraksi uterus
Telah diberikan obat sesuai advise dokter.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar