I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Diri
Nama : Nn. M
Umur : 18 th
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Hendro Suratmin Sukarame – Bandar Lampung
2. Identitas Orang tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. H : Tn. S
Umur : 40 th : 40 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hendro Suratmin Sukarame – Bandar Lampung
B. ANEMNESA
1. Keluhan Utama
Sakit pada saat menstruasi
2. Riwayat penyakit sekarang
Sakit pada saat menstruasi dirasakan apabila menstruasi hari-hari pertama lebih kurang 5 bulan teakhir ini, berkurang jika mengkonsumsi obat-obatan pereda rasa nyeri haid yang biasa dibelinya di warung. 3 hari sebelum menstrusi pun, perut sudah terasa nyeri dan badan terasa pegal-pegal terutama disekitar paha. Rasa sakit yang dilami terkadang menbuatnya sampai tidak bisa bersekolah. Jumlah darah yang keluar normal. Saat ini dalam kondisi menstruasi hari pertama.
3. Riwayat kesehatan hari pertama
Tidak pernah mengalami sakit yang serius sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keturunan, tetapi pada kakak perempuan juga mengalami dismenorea.
5. Riwayat fungsi reproduksi
- Riwayat menstruasi
- Menarche : Usia 12 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lama : 7 hari
- Warna : Merah pada awal menstruasi, coklat kehitaman pada akhir menstruasi
- Dismenorea : Ya, sejak 5 bulan terakhir, terutama hari-hari pertama menstruasi
- Sifat darah : Encer dan gumpalan
- Banyaknya : 3 – 4 kali ganti pembalut pada hari-hari pertama dan 2 kali ganti pembalut pada hari terakhir
- HPHT : 28 Desember 2008
b. Kebiasaan seksual : Belum pernah dilakukan
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tidak ada
d. Tumor : Tidak ada
e. Infeksi : Tidak ada
f. Gangguan KB : Tidak ada
6. Pola kegiatan sehari-hari
a. Makan / minum
Kebiasaan : Makan 3 kali sehari
Macam : Nasi, lauk pauk, sayur mayur
Jumlah : Sesuai dengan keinginan
Selera makan : Berkurang saat menstruasi
Minum : ± 8 gelas sehari
b. Eliminasi
BAK : Frekuensi : 3 – 5 kali sehari
Warna : Jernih kekuningtan
BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : Kekuning-kuningan
Konsistensi : Lunak
c. Personal hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Sikat gigi : 2 kali sehari
Ganti pakaian : Setiap mandi dan bila diperlukan
7. Ketergantungan
Alergi : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Alkohol : Tidak ada
8. Keadaan psikologis, sosial dan spiritual
Status emosional : Stabil
Status sosial : Baik
Komunikasi dengan keluarga : Baik
Status ekonomi : Cukup
Ibadah : Dijalankan dengan baik
B. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan emosional: Stabil
4. TTV : TD : 110 / 70 mm Hg R : 21 x / menit
N : 80 x / menit T : 36,2 0 C
5. TB : 158 cm
6. BB : 46 kg
C. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
Konjungtiva : Agak pucat (anemis)
Sklera : Putih (aniktesik)
b. Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries
c. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Vena jungularis : Tidak ada pembengkakan
d. Dada
Jantung : Normal, bunyi lup-lup
Paru-paru : Tidak ada bunyi ronchi dan wheezing
- Payudara
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia. Namun, menurutnya saat ini ada sedikit rasa nyeri dan payudara terasa lebih tegang nemun tidak ada pengeluaran ataupun benjolan.
- Punggung dan pinggang
Posisi punggung : Normal
Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
- Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada
- Anogenitalia
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia
2. Inspekulo : Tidak dilakukan
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Hb : 10 GR %
2. Urine : Protein urine : Tidak dilakukan
Glukosa urine : Tidak dilakukan
Aseton urine : Tidak dilakukan
3. USG : Tidak dilakukan
4. Pap Smear : Tidak dilakukan
5. Dan lain-lain : Tidak ada
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Nona M usia 18 tahun dengan dismenorea
Dasar : - Nona tersebut mengatakan usianya 18 tahun dan masih SMA
- Ia mengeluh sakit pada saat menstruasi terutama pada hari-hari pertama haid
- HPHT : 28 Desembner 2008 jadi saat pasien datang adalah hari pertama menstruasinya
- Adanya sedikit nyeri dan payudara terasa lebih tegang
Masalah : - Gangguan rasa nyaman karena rasa haid
- Anemia ringan
Dasar : - Klien mengeluh adanya rasa sakit dan pegal-pegal pada tubuh
- Hb 10 gr %
- Konjungtiva pucat
Kebutuhan : - Konseling tentang dismenorea
- Konseling tentang nutrisi
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Menganjurkan makan dan minum hangat dengan kadar glukosa tinggi.
Rasionalisasi : Dengan makan dan minum yang hangat dengan kadar glukosa yang tinggi kebutuhan jaringan uterus akan glukosa dapat dipenuhi sehingga kontraksi untuk mengeluarkan darah menstruasi dapat normal sehingga rasa nyeri berkurang.
2. Memberikan koseling tentang dismenorea dan menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasionalisasi : Dengan memberikan penjelasan tentang dismenorea umum terjadi pada beberapa wanita diharapkan kecemasan klien dapat berkurang sehingga kondisi emosionalnya lebih stabil dan rasa nyerinya dapat berkurang. Begitupun dengan ia mengungkapkan perasaannya diharapkan kondisinya lebih tenang sehingga fisiologi menstruasi dapat kembali normal.
3. Menganjurkan klien untuk dapat minum banyak air putih dan makan buah-buahan serta sayur mayur.
Rasionalisasi : Dengan menganjurkan klien banyak minum air putih dan konsumsi buah-buahan serta sayur mayur maka kebutuhan anti oksidan tubuh dalam mengatasi stres fisik psikis dapat terkendali dan kebutuhan cairan pun dapat terpenuhi sehingga diharapkan pengeluaran darah menstruasi dapat lancar.
4. Menganjurkan mengurangi makan makanan yang tinggi kadar garam, kafein, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi.
Rasionalisasi : Dengan mengurangi makanan yang tinggi kadar garam, kafein, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi yang dapat mengganggu kerja fungsi hormon tubuh sehingga keluhan menjelang menstruasi dan saat menstruasi dapat dihindari.
5. Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, dan vitamin B12
Rasionalisasi : Dengan memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat dan vitamin B12 yang dapat membantu tubuh dalam pembentukan sel darah merah maka diharapkan kadar Hb dapat normal sehingga asupan nutrisi terutama kejaringan uterus dapat baik.
6. Memberikan analgetik
Rasionalisasi : Dengan memberikan analgetik maka ambang prostaglanding dapat tertekan sehingga rasa nyeri berkurang.
7. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dan melakukan oleh raga ringan.
Rasionalisasi : Dengan Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dan melakukan oleh raga ringan maka dapat mengurangi rasa sakit saat menstruasi dan sistem tubuh dapat berjalan dengan baik .
8. Menganjurkan memberikan kompres hangat pada bagian perut
Rasionalisasi : Dengan Menganjurkan memberikan kompres hangat terutama pada bagian perut diharapkan peredaran dapat lancar sehingga rasa sakit dapat berkurang
VI. PELAKSANAAN
1. Menganjurkan klien untuk makan dan minum hangat dengan kadar glukosa tinggi, seperti teh manis yang hangat
2. Memberikan koseling tentang dismenorea dan dengarkan klien saat mengungkapkan perasaannya.
3. Menganjurkan klien untuk dapat minum banyak air putih dan makan buah-buahan serta sayur mayur.
4. Menganjurkan mengurangi makan makanan yang tinggi kadar garam, kafein, pengawet, pewarna dan berlemak tinggi
5. Memberikan obat tambah darah yang mengandung Fe, asam folat, dan vitamin B complek dengan dosis 1 x 1 sehari
6. Memberikan analgetik opistan (500 gr) 3 x 1
7. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dan melakukan oleh raga ringan
8. Menganjurkan memberikan kompres hangat pada bagian perut jika terasa sakit
VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Desember 2008
Pukul : 15.30 WIB
1. Klien mengerti penjelasan yang diberikan dan berusaha untuk melaksanakannya
2. Klien berjanji akan mengkonsumsi tablet Fe, vitamin maupun obat-obatan yang diberikan secara teratur.
3. Kecemasan klien terlihat sudah mulai berkurang
4. Klien berjanji akan kembali jika keadaannya tidak juga membaik.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar