SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn. Y
Umur : 32 th 35 th
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/Indonesia
Agama :Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Campang Raya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa mulas.
3. Riwayat kesehatan ibu
3.1 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
| No. | Tahun Partus | Tempat partus | Usia kehmln | Jenis partus | Penolong | Penyulit | Anak | |||
| JK | BB | PB | Ket | |||||||
| 1. 2. | 2003 Hamil Ini | RS | aterm | SC | Dokter | Panggul sempit- | P | 3000 gr | 48 cm | sehat |
3.2 Riwayat kehamilan ini
· G2P1A0
· ANC : Ya, dengan frekuensi 6 x selama hamil
· Imunisasi TT : Ya, Lengkap dilakukan di bidan
· Penyulit Kehamilan : Tidak ada
3.3 Riwayat persalinan ini
· Tempat persalinan : RSUD Menggala
· Jenis persalinan : Sectio caesarea
· Komplikasi : KPD dan panggul sempit
· Perineum : Utuh
Robekan : Tidak ada
Episiotomi : Tidak ada
Anestesi : Tidak ada
Jenis jahitan : Tidak ada
· Bayi : Jenis kelamin : Laki- laki
Berat Badan : 3400 gram
Panjang Badan : 50 cm
LK : 33 cm
LD : 31 cm
LILA : 12 cm
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- kesadaran : Compos mentis
- keadaan emosional : Stabil
- Tanda-tanda vital : TD : 160/100 mmHg S : 37,5°C
N : 80 x/menit R : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : - Kulit kepala : Bersih
- Kekuatan akar : Kuat, tidak rontok
Mata : - Kelopak mata : Tidak ada oedema
- Sclera : Putih ( an ikterik)
- Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
Mulut : - Lidah : Bersih
- Gigi : Bersih, tidak ada caries
- Gusi : Merah muda tidak ada
Pembengkakan
b. Dada
Pengembangan rongga dada : Simetris, kanan dan kiri
Jantung : Normal, bunyi lup dup
Paru-paru : Normal, tidak ada bunyi ronchi dan wezhing
Payudara : - Pembesaran : Tampak bengkak
- Putting susu : Datar
- Pengeluaran : Belum keluar ASI
- Hiperpigmentasi : Ada, di sekitar aerola
- Rasa nyeri : Ada nyeri tekan dan nyeri raba
- Kemerahan : Ada
c. Abdomen
Bekas luka operasi : Ada
Konsistensi : Keras
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
d. Punggung dan pinggang
Posisi : Lordosis
Nyeri pinggang : Tidak ada
e. Ekstremitas
- Ekstermitas atas
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
- Ekstermitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Kekakuan pada sendi : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patella : Positif kanan dan kiri
f. Anogenital
Vulva : Warna kemerahan
Perinium : Utuh
Anus : Tidak ada hemoroid
Pengeluaran per vaginam : Lochea rubra
3. Pemeriksaan Kebidanan
Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik
4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : Belum dilakukan
Urine : Protein : Tidak ada
Glukosa : Tidak ada
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 post partum hari pertama
Dasar :
- Ibu mengatakan ini kelahiran anak kedua dan tidak pernah mengalami keguguran.
- ibu melahirkan pada tanggal 20 Desember 2009
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, konsistensi keras
- Pengeluaran vagina lochea rubra
Masalah : Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi
Kebutuhan : Mengurangi rasa sakit bekas operasi
PLANNING
1. Lakukan pemeriksaan TTV untuk memantau keadaan ibu dan perkembangan ibu sehingga tanda- tanda bahaya yang timbul dapat diketahui dengan segera
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 160/100 mmHg S : 36,5°C
N : 80 x/menit R : 20 x/menit
2. Beritahu ibu dan keluarga untuk tidak mengkonsumsi makanan selama ibu belum flatus
Ibu dan keluarga sudah mengerti tentang apa yang dijelaskan
3. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat – obatan dan pemberikannya pada pasien sesuai petunjuk dokter dan dosis yang tepat.
Ibu telah diberikan obat sesuia dengan dosis dan waktu pemberian
NIFAS HARI KE 2
Hari/ tanggal : 21 Desember 2009
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan luka operasinya masih nyeri
· Ibu mengatakan masih takut untuk bergerak
· Ibu mengatakan ASInya belum keluar banyak
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· Tanda vital : TD: 180/100 mmHg N : 88x/menit
R : 24x/menit S : 36,7°C
· Payudara : - Pengeluaran : ASI sedikit
- Pembesaran : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- Putting susu : Menonjol
· Kontraksi uterus : Baik
· TFU : 2 jari di bawah pusat
· Lochea : rubra
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 post SC hari ke 2
Dasar : - Ibu mengatakan ini kelahiran anak kedua dan belum
pernah keguguran
- Ibu melahirkan pada tanggal 20 Desember 2009
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi baik
- Kandung kemih kosong
Masalah : Nyeri pada luka operasi
Takut untuk bergerak
ASI masih sedikit
Kebutuhan : Mengurangi rasa nyeri dan perawatan luka operasi
Mobilisasi ringan
Konseling pada ibu tentang hygiene dan diit yang bergizi dan berserat
PLANNING
1. Lakukan puerperium seperti pemeriksaan TTV, TFU, Lochea dan pemeriksaan laktasi.
Telah di lakukan puerperium pada ibu
2. Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan seperti menekuk setengah kaki, miring ke kiri dan ke kanan
Ibu sudah bisa melakukan mobilisasi ringan
3. Lakukan konseling pada ibu tentang personal hygiene
Ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan
4. Menganjurkan ibu untuk mengompres payudara sebelum menyusui
Payudara telah dikompres sebelum disusukan kepada bayinya
NIFAS HARI KE 3
Hari/ tanggal : 22 Desember 2009
SUBJEKTIF
· Ibu mengatakan kondisi ibu mulai membaik
· Ibu mengatakan nyeri luka operasi mulai berkurang
· Ibu mengatakan sudah dapat berjalan di sekeliling tempat tidur
OBJEKTIF
· Keadaan umum : Baik
· Kesadaran : Compos mentis
· Tanda vital : TD: 150/90 mmHg N : 86x/menit
R : 24x/menit S : 36,7°C
· Payudara : - Pengeluaran : ASI
- Pembesaran : Ada
- Benjolan : Tidak ada
- Putting susu : Menonjol
· Kontraksi uterus : Baik
· TFU : 2 jari di bawah pusat
· Lochea : rubra
ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P2A0 post SC hari ke 3
Dasar : - Ibu mengatakan ini kelahiran anak kedua dan belum
pernah keguguran
- Ibu melahirkan pada tanggal 20 Desember 2009
- TFU 2 jari dibawah pusat
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : Perawatan luka kering post SC
Penjelasan tentang perawatan bayi sehari - hari
PLANNING
1. Lakukan pemeriksaan TTV untuk memantau keadaan ibu dan perkembangan ibu sehingga tanda- tanda bahaya yang timbul dapat diketahui dengan segera
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 150/90 mmHg S : 36,7°C
N : 86 x/menit R : 24 x/menit
2. Lakukan perawatan luka kering post SC dengan menggunakan kompres bethadine dan di balut dengan kasa steril
Ibu telah dibersihkan luka operasinya
3. Ajarkan ibu cara merawat tali pusat
Ibu mengerti dan dapat melakukan perawatan tali pusat dengan baik
4. Beritahu pada ibu untuk segera mengunjungi petugas kesehatan bila ada keluhan
Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan
5. Anjurkan pada ibu untuk melakukan penimbangan pada bayinya dan melakukan imunisasi
Ibu telah mengerti penjelasan yang diberikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar