ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN TERHADAP NY.R DENGAN PRE SC ATAS INDIKASI PEB

SUBJEKTIF (S)

1. IDENTITAS

Istri                                                                  Suami

Nama               : Ny. R                                     Tn. B

Umur                : 43 tahun                                 46 tahun

Suku/ Bangsa   : Jawa/ Indonesia                      Jawa/ Indonesia

Agama             : Islam                                      Islam

Pendidikan       : SD                                         SD

Pekerjaan         : IRT                                        Tani

Alamat             : RT 01/ 03 Mulya Asri No.719 Tulang Bawang

2. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Ibu datang melalui UGD tanggal 12 Desember 2009 pukul 21.00 WIB dengan keluhan kepalanya pusing, bengkak pada kelopak mata, nyeri ulu hati, mual, penglihatannya kabur dan bengkak pada kakinya sejak 1 minggu yang lalu. Ibu mengaku hamil 9 bulan.

2. Riwayat kehamilan ini

2.1  Riwayat menstruasi

·        Menarche                     : 11 tahun

·        Siklus                           : 28 hari/ teratur

·        Banyaknya                   : 2- 3 kali ganti pembalut dalam sehari

·        Sifat                             : cair

·        Dismenore                    : Tidak ada

·        HPHT                          : 10 Maret 2009

·        TP                                : 17 Desember 2009

·        Usia kehamilan : 39 minggu 4 hari

2.2 -ANC                    : Ya, sering

                  -Keluhan                : Tidak ada

                  -Kenaikan BB        : 10 kg

                  -Imunisasi TT         : Ya, lengkap TT1 dan TT2

Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu pergerakan dirasakan 2- 3 kali sehari dalam 10 menit.

2.3 Keluhan yang dirasakan pada saat hamil

·        Rasa lelah                                 : Ada

·        Muntah- muntah                       : Hanya di awal trimester 1

·        Nyeri perut                               : Tidak ada

·        Panas menggigil                        : Tidak ada

·        Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada

·        Penglihatan kabur                     : Tidak ada

·        Rasa nyeri/ panas terus menerus : Tidak ada

·        Pengeluaran pervaginam            : Tidak ada

2.4 Pola makan/ Diet

Pola makan sehari- hari 3 kali sehari denagn porsi sedang, 1 piring nasi dengan sayur dan lauk seperti tempe, tahu, telur dan lain- lain dan makan buah. Ibu minum air putih 7- 8 gelas/ hari Dan minum susu 2X/ hari.

2.5 Pola Eliminasi

·        Sebelum hamil  : BAK 3-4X/ hari, BAB 1X/ hari

·        Selama hamil                : BAK 6-7X/ hari, BAB 2-3X/ hari

·        Ciri khas                       : BAK              : Warna                        : kuning jernih

              Bau                : khas air seni

              BAB              : Warna                        : kuning

              Konsistensi     : lembek

2.6 Pola istirahat dan tidur

Ibu tidur ± 8 jam sehari, tidur siang ± 1 jam.

2.7 Riwayat Imunisasi

TT1 dan TT2 lengkap dilakukan di rimah bidan.

3. Riwayat Kehamialn, Persalinan dan Nifas yang lalu

No.	Tahun partus	Tempat partus	Usia Kehamilan	Jenis Partus	Penolong	Anak JK	PB	BB	Ket
1.	1987	BPS	aterm	Spontan	Bidan	L	49	3000	sehat
2.	1992	BPS	aterm	Spontan	Bidan	P	48	2800	sehat
3.	2000	BPS	aterm	Spontan	Bidan	L	49	3200	sehat
4.	2005	BPS	aterm	Spontan	Bidan	L	48	2900	sehat
5.	Hamil ini

4. Riwayat kesehatan

4.1  Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

Ibu menyatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit yang parah.

4.2  Perilaku Kesehatan

·        Merokok/ makan sirih                           : tidak pernah

·        Penggunaan alcohol/ obat- obatan sejenis : tidak pernah

·        Obat/ oabatan/ jamu                             : tidak pernah

·        Pencucian vagina                                  : tidak pernah

5. Riwayat Sosial

5.1  Apakah kehamilan ini direncanakan/  diinginkan : Ya

5.2  Status perkawinan sah, 1 kali menikah, lamanya 23 tahun

5.3  Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas ; tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam silsilah keluargannya ataupun suaminya tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum                        : Baik

Kesadaran                                : Composmentis

Keadaan emosional                  : Stabil

2. Tanda- tanda vital

TD       : 160/ 110 mmHg                     R : 22X/ menit

N         : 86X/ menit                              S : 36,8 C

3. Tinggi badan                   : 154 cm

    Berat badan                    : Sebelum hamil : 60 kg

                                            Saat hamil                   : 70 kg

                                            Kenaikan berat badan sesuai usia kehamilan

4.   Pemeriksaan fisik

a.   Muka

·              Kelopak mata            : Tidak ada

·              Konjungtiva   : Merah muda

·              Sklera                       : An ikterik

·              Strabismus     : Tidak ada

·              Cloasma        : tidak ada

·              Oedem                      : Ada

b.   Mulut dan gigi

Lidah                                  : Bersih

Gigi dan geraham                : Tidak ada caries

c.   Kelenjar thyroid                  : Tidak ada pembesaran

d.   Kelenjar getah bening         : Tidak ada pembesaran

e.   Dada                                  : Simetris kanan dan kiri

·        Jantung : Normal, terdengar bunyi lup dup dan teratur

·        Simetris            : Ya

·        Rasa nyeri        : tidak ada

·        Pengeluaran      : Tidaka ada

·        Benjolan           : Tidak ada

·        Areola              : terdapat hyperpigmentasi

f.    Punggung dan pinggang

Posisi                                 : Lordosis

Nyeri ketuk pinggang          : Tidak

g.   Ekstremitas atas dan bawah

·        Oedema           : Ada

·        Varices : Tidak ada

·        Kemerahan       : Tidak ada

·        Reflek patella    : kanan dan kiri (+)

h.   Abdomen

·        Bekas luka operasi                   : Tidak ada

·        Pembesaran                              : Ada, sesuai usia kehamilan

·        Konsistensi                               : Lunak

·        Pembesaran lien dan liver          : Tidak ada

·        Benjolan                                   : Tidak ada

i.    Anogenital

Perineum                            : Tidak ada luka

Vulva dan vagina                : Warna                        : Lividae (kebiru-biruan)

                                                              Luka                          : Tidak ada

                                                              Varices                       : Tidak ada

                                                              Pengeluaran                : Tidak ada

Kelenjar bartholini  : Pembengkakan           : Tidak ada pembengkakan

                                                              Rasa nyeri                  : Tidak ada

Anus                                  : Tidak ada haemoroid

5.   Pemeriksaan kebidanan

·        Abdomen

Ascites                               : Tidak ada

Pembesaran lympha            : tidak ada

Tumor                                : Tidak ada

·        Uterus

Leopold I               : TFU 3 jari di bawah px, pada fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting (bokong).

Leopold II              : Pada perut kiri ibu teraba satu bagian keras, besar, datar, rata, dan memanjang dari atas ke bawah (punggung). Pada bagian kanan perut ibu terababagian- bagian kecil janin.

Leopold III             : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang bulat dan melenting (kepala)

Leopold IV            : Divergent

·        Auskultasi

DJJ (+), terdengar di 3 jari di bawah pusat sebelah kiri perut ibu, frekuensi 132X/ menit.

TBJ (Rumus Niswander) =(1,2xTFU-7,7)x100±150gr

                                           (1,2x34-7,7)x100±150gr

3160-3460 gr

Pemeriksaan Dalam atas indikasi apakah pasien sudah in partu atau belum

·        Dinding vagina        : Tidak sistokel, rektokel

·        Portio                     : Tebal

·        Arah                       : Searah jalan lahir

·        Konsistensi : lunak

·        Pendataran             : -

·        Pembukaan            : -

·        Presentasi               : Kepala

·        Penunjuk                : Belum jelas

·        Posisi                     : Belum jelas

·        Penurunan              : -

6.   Pemeriksaan Laboratorium

- HB                            : 10,7 gr %

- Golongan darah          : B

- Urine                         : Protein            : +2

                                      Glukosa          : -

ASSESMENT

Diagnosa

Ibu             : Ibu G₅P₄A₀ hamil 39 minggu 4 hari belum inpartu dengan PEB

Janin           : Janin tuinggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.

Masalah :

Ibu mengeluh kepalanya pusing, bengkak pada kelopak mata, nyeri ulu hati, mual, penglihatannya kabur dan bengkak pada kakinya

Kebutuhan :

Penjelasan tentang kaedaan ibu dan janinnya

Penanganan PEB

PLANNING

1. Berkolaborasi dengan dokter spesialis kandungan(diputuskan untuk melakukan tindakan operasi sectio caesarea)

Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan telah dilakukan

2. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayinya serta akan dilakukan tindakan operasi

Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan setuju akan dilakukan tindakan operasi

3. Melakukan informed consent dengan suami / keluarga terdekat sebagai perlindungan hukum untuk Rumah Sakit.

Keluarga mengerti dan telah menandatangani surat persetujuan dengan dokter.

4. Memasang infuse RL untuk menghindari dehidrasi pada ibu.

Infus telah terpasang dengan tetesan 30 tetes/ menit.

Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan Nifedipine 3x10 mg untuk antihipertensi

MgSO4 4 gr/IM setelah 6 jam diberikan 4 gram dalam cairan RL 500 mg 30 tetes per menit sebagai anti kejang dan kedacilin 1 amp melalui IV  untuk pencegahan terjadinya infeksi.

Telah diberikan Nifedipine 3x10 mg untuk antihipertensi, MgSO4 4 gr/IM untuk anti kejang dan kedacilin 1 ampul/IV untuk pencegahan terjadinya infeksi.

5. Memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih ibu.

Kateter telah terpasang dan kandung kemih ibu telah kosong.

6. Mengobservasi TTV, refleks, keadaan umum ibu dan DJJ

Keadaan umum                        : Baik

Kesadaran                                : Composmentis

Keadaan emosional                  : Stabil

Tanda- tanda vital

TD       : 160/ 110 mmHg                     R : 22X/ menit

N         : 86X/ menit                              S : 36,8 C       

Reflek patella    : kanan dan kiri (+)

DJJ 132x/menit

7. Pasien dipuasakan 6 jam sebelum melakukan operasi untuk mencegah terjadinya muntah akibat efek dari anestesi.

Pasien sedang puasa sejak pukul 03.00 WIB

PRE-OPERASI

Tanggal      : 14 Desember 2009

Pukul          : 10.00 Wib

SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih merasa cemas dengan keadaan diri dan bayinnya.

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum                  : Baik

Kesadaran                          : Composmentis

Keadaan emosional            : Stabil

TTV                                   : TD     : 168/ 112 mmHg                     R : 24 X/ menit

                                             N      : 90 X/ menit                             T  : 36,1⁰ C

Hasil pemeriksaan dalam

• Dinding vagina  : Tidak ada sistokel dan rektokel
• Portio                           : Tebal
• Arah                             : Searah jalan lahir
• Konsistensi                   : lunak
• Pendataran                   : -
• Pembukaan                  : -
• Presentasi                     : Kepala
• Penunjuk                      : Belum jelas
• Posisi                           : Belum jelas
• Penurunan                    : -

ASSESMENT (A)

Diagnosa :

Ibu G₅P₄Ao hamil 39 minggu 4 hari belum inpartu dengan PEB

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Masalah                 :  Ibu merasa cemas dengan tindakan yang akan dilakukan

Kebutuhan              :  -  Rasa nyaman

-   Nutrisi untuk menghindari terjadinya dehidrasi

PLANNING (P)

1. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayinya serta tindakan operasi yang akan dilakukan.

Keluarga dan ibu mengerti dan menyerahkan semuanya kepada dokter.

2. Memberikan O2 pada ibu 2 Liter/menit ( Ibu diberikan penjelasan tujuan dan gunanya).

O2 telah terpasang

3. Menganjurkan pasien miring ke kiri

Pasien dalam posisi miring ke kiri

4. Menyiapkan pasien pre SC yaitu dengan melakukan klisma pada ibu untuk mengosongkan rectum sehingga operasi akan lebih lancar dan memastikan bahwa pasien tidak memakai gigi palsu dan perhiasan.

Pasien telah di persiapkan

5. Memberitahu ahli anestesi dan ahli perinatologi bahwa akan dilakukan opersai sehingga dapat segera mempersiapkan hal- hal yang dibutuhkan untuk tindakan selanjutnya.

Ahli anestesi telah hadir dan melakukan anestesi spinal kepada pasien, ahli perinatologi telah hadir di ruang OKA dan telah mempersiapkan hal- hal yang dibutuhkan.

6. Memberikan suntikan profilaktik antibiotic cefotaxime 1 gr IV yang sebelumnya dilakukan skin test untuk memastikan tidak terjadi alergi.

Antibiotik telah di suntikkan pada pasien

7. Mengantarkan ibu ke ruang OK

Ibu telah diantar ke ruang OK

8. Serah terima pasien kepada petugas di ruang OK

Ibu telah diserahkan dan diterima petugas di ruang OK

POST OPERASI

Tanggal            : 14 Desember 2009

Pukul                : 11.15 WIB

SUBEJEKTIF (S)

Ibu sudah keluar dan lega, karena proses persalinannya telah selesai.

OBJEKTIF (O)

Keadaan umum            : lemah

Kesadaran                    : Composmentis

Keadaan emosional      : Stabil

TTV                             : TD     : 142/108 mmHg                      N         : 86 X/ menit

                                       R       : 22 X/ menit                             S          : 36,5^o C

• Tindakan operasi selesai pukul 11.15 WIB (oleh Dr. Ardian, Sp.OG)
• Luka episiotomi pada abdomen sudah di heating (jelujur dan subkutis) dan sudah dibalut dengan kasa steril.
• Infus RL terpasang 20 tetes/ menit
• Cateter terpasang

ASSESMENT (A)

Diagnosa          : Ibu P₅Ao post SC, indikasi PEB

Masalah           : Keadaan umum ibu yang masih lemah

Kebutuhan        : Terpenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

PLANNING (P)

1. Membersihkan tubuh ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan kering agar ibu bersih dan merasa nyaman.

Tubuh ibu telah dibersihkan dan pakaian ibu telah diganti.

2. Mengantarkan ibu ke ruang RR untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.

Ibu telah dibawa keruang RR untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.

3. Sementara ibu dipuasakan dan bed rest selama 24 jam agar kondisi ibu cepat membaik dan jahitan di perut ibu cepat memulih.

Ibu masih dipuasakan dan Bed Rest selama 24 jam.

4. Pantau vital sign ibu untuk mengetahui kondisi esehatan ibu.

Hasil pemeriksaan         : TD     : 142/ 108 mmHg         R          : 22 X/ menit

                                       N      : 86 X/ menit                 S          : 36,5^o C

5.   Pasang infuse RL untuk memenuhi nutrisi ibu.

            Telah terpasang infus RL dengan 20 tetes/ menit.

6.   Kolaborasi dengan dokter spesialis untuk terapi selanjutnya.

Dokter memberikan advise sebagai berikut :

Per 8 jam :

·        Alinamin F 1 ampul untuk menstabilkan metabolisme tubuh karena pengaruh anestesi serta mencegah terjadinya kembung.

·        Ketorolac 1 ampul sebagai obat analgesic

·        Vitamin C 1 ampul untuk perbaikan jaringan colagen

·        Drip Oxytocin 1 ampul untuk mempertahankan kontraksi uterus

·        Hoprostol 9 tab merangsang kontraksi uterus

Telah diberikan obat sesuai advise dokter.