A. IDENTITAS
Istri Suami
ü Nama : Ny. J Tn. A
ü Umur : 32 tahun 35 tahun
ü Agama : Islam Islam
ü Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Lampung/Indonesia
ü Pendidikan : SMA SMA
ü Pekerjaan : IRT Karyawan
ü Alamat : Perum Griya II No. 179 Sukarame, Bandar Lampung.
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya dan mengetahui kondisi kesehatan dirinya maupun janinnya.
2. Riwayat kehamilan saat ini
2.1 Riwayat menstruasi
§ Menarche : 13 tahun
§ Siklus : 28 hari, teratur
§ Lama : 5-6 hari
§ Dismenorhoe : Tidak
§ Sifat darah : Cair dan gumpalan kuat
§ Banyaknya : 2-3 x ganti balutan/ hari
§ HPHT : 25-11-2008
§ TP : 02-09-2009
§ Usia Kehamilan : 24 Minggu
2.2 Tanda-tanda kehamilan
– Amenorhoe : Ya
– Mual, muntah : Ya sampai usia kehamilan 12 minggu
– Test kehamilan dilakukan pada tanggal 2 Januari 2009 dan hasilnya positif hamil (+)
2.3 Gerakan Foetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu dan dalam 10-15 menit terakhir 2-3 kali.
2.4 Keluhan yang dirasakan
· Rasa lelah : Ya
· Mual-mual : Tidak
· Panas dan menggigil : Tidak
· Sakit kepala : Tidak
· Penglihatan kabur : Tidak
· Rasa nyeri dan panas saat BAK : Tidak
· Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya : Tidak
· Malas beraktifitas : Tidak
· Pegal-pegal pada punggung : Tidak
Diet / makanan
– Sebelum Hamil
Pola makan dalam sehari : 3x / hari, porsi sedang
Jenis makanan sehari-hari : 1 piring nasi, sayur, lauk pauk dan buah.
– Setelah hamil ibu hamil
Pola makan dalam sehari : 3-4x / hari, porsi sedang
Jenis makanan sehari-hari : 1 piring nasi, sayur, lauk pauk, buah dan segelas susu.
– Perubahan Pola Makan : Meningkat dalam hal frekuensi maupun porsi makan dalam sehari.
Pola Eliminasi
§ Sebelum Hamil
BAK ; Frekuensi: 3-4x / hari BAB : Frekuensi : 1-2x/hari
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
§ Setelah Hamil
– BAK : Frekuensi: 5-6x / hari BAB : Frekuensi : 1-2x/hari
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
2.7 Aktifitas sehari-hari
Sebelum Hamil
– Pola istirahat dan tidur : 5-6 jam tidur malam, pada siang hari ibu tidur siang ± 1 jam.
– Sexualitas : 1 x seminggu, tidak ada keluhan
– Pekerjaan : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak, menyapu dan mencuci baju.
o Setelah Hamil
– Pola istirahat dan tidur : 6-7 jam tidur malam, pada siang hari ibu tidur siang ± 1 jam.
– Sexualitas : 2 minggu sekali, tidak ada keluhan
– Pekerjaan : Ibu tetap mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak, menyapu dan mencuci baju.
2.8 Imunisasi
Ø TT1 : pada tanggal 1 April 2009
Ø TT2 : pada tanggal 3 Mei 2009
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu pernah menggunakan KB suntik selama 3 tahun dari tahun 2005-2008.
Alasan berhenti karena merencanakan memiliki anak.
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No | Tahun Partus | Tempat Partus | Usia Khamilan | Jenis Partus | Penolong | Kelainan | Anak | Ket | ||||
Hml | Prts | Nfs | L/P | BB | TB | |||||||
1. 2. | 2004 Hamil ini | BPS | 39 mgg | spontan | Bidan | - | - | - | p | 2,9 kg | 49 cm | |
4. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita :
§ Jantung : Tidak ada
§ Hypertensi : Tidak ada
§ Asma : Tidak ada
§ Hepar : Tidak ada
§ Anemia berat : Tidak ada
§ PMS dan HIV / AIDS : Tidak ada
Perilaku kesehatan
[Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya : Tidak
[Pengkonsumsi jamu : Tidak
[Merokok : Tidak
5. Riwayat sosial
Kehamilan ini direncanakan dan sangat diharapkan oleh ibu maupun suami dan keluarga
Status perkawinan ya (syah), jumlah 1 kali dan lamanya 7 tahun.
Pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu suami.
Susunan keluarga yang tinggal serumah
No | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
1 | Laki-laki | 34 tahun | Suami | SMA | Karyawan | Sehat |
2 | Laki-laki | 5 tahun | Anak | - | - | Sehat |
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan , persalinan dan nifas : Tidak ada
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam silsilah keluarga atau keluarga suaminya tidak terdapat penyakit keturunan.
C. PEMERIKSAAN UMUM
v Keadaan umum : Baik
v Kesadaran : Compos Mentis
v Keadaan emosi : Stabil
v Tanda-tanda vital TD : 120/90 mmHg
N : 82 x/ menit
R : 24 x/menit
S : 36 oC
v Tinggi badan : 158 cm
v BB sekarang : 56 kg
v BB sebelum hamil : 49 kg
v Lila : 24 cm
D. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
§ Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
1.1 Kepala
§ Kulit : Bersih
Rambut
· Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
· Kekuatan : Kuat, tidak mudah rontok
· Warna : Hitam, lurus
1.2 Muka
Oedema : Tidak ada
Chloasma Gravidarum : Tidak ada
1.2.1 Mata
Kelopak mata : Tidak ada Oedema
Conjungtiva : Merah muda ( an anemis )
Sklera : Putih (an ikhterik)
1.2.2 Hidung
Lubang : Ada
Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Bersih
1.2.3 Telinga
Simetris : Ya, kanan dan kiri, terhadap muka dan mata
Kebersihan : Bersih, tidak ada pengeluaran.
Fungsi pendengaran : Baik
1.2.4 Mulut dan gigi
– Bibir : Warna merah muda
– Lidah : Bersih
– Gigi : Tidak ada caries
– Geraham : Bersih
1.3 Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
1.4 Dada
– Payudara
o Pembesaran : Normal
o Puting susu : Normal, menonjol
o Simetris : Ya
o Benjolan : Tidak ada
o Nyeri Tekan : Tidak ada
o Hyperpigmentasi :Ya, pada papilla dan aerola mamme
o Cairan dari puting susu : Belum ada
1.5 Abdomen
– Bekas luka operasi : Tidak ada
– Benjolan : Tidak ada
– Pembesaran hepar dan lien : Tidak ada
– Linea : Nigra
– Strie : Tidak ada
– Uterus : Pembesaran sesuai umur kehamilan
1.2 Punggung dan pinggang
[ Posisi punggung : Lordosis
[ Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
1.3 Ekstremitas atas dan bawah
§ Oedema : Tidak ada
§ Kekakuan otot sendi : Tidak ada
§ Kemerahan : Tidak ada
§ Varises : Tidak ada
1.4 Anogenital
– Perineum : Luka parut tidak ada
– Vulva dan vagina
– Warna : Merah kebiruan
– Luka : Tidak ada
– Varises : Tiadak ada
– Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
– Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
– Anus : Tidak ada hoemoroid
2. Palpasi
2.1 Uterus : Pembesaran sesuai umur kehamilan
· Leopold I : TFU Sepusat
Pada bagian fundus terdapat 1 bagian besar, lunak dan tidak melenting ( bokong ).
· Leopold II : Pada bagian perut sebelah kanan teraba 1 tahanan yang memanjang dan rata, sedangkan
Pada bagian perut sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin ( Puka )
· Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian yang keras, bulat dan melenting serta masih dapat digerakkan ( kepala belum masuk PAP )
TBJ : (Rumus Niswander), Mc Donal : 23 cm
: (1,2 x TFU-7,7) x 100 gr ± 150 gr
: (1,2 x 23-7,7) x 100 gr ± 150 gr
: 1840 gr – 2140 gr
3. Auskultasi
3.1. DJJ (+), teratur dengan frekuensi : 137 x/menit
3.2. Puntum maximum : pada abdomen sebelah kanan 3 jari di bawah pusat
4. Perkusi
Reflek Patella = (+) kanan dan kiri
5. Pemeriksaan dalam
Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Labiratorium
Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA, KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu
Ibu G2 P1 A0 hamil 24 minggu
Dasar :
– Ibu mengatakan bahwa ini hamil yang kedua, pernah 1 kali melahirkan dan belum pernah keguguran.
– HPHT : 25-11-2008
– TP : 2-09-2009
– Tes Kehamilan : 2-01-2009
– TFU Sepusat
Diagnosa Janin
Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.
Dasar
– Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan mulai usia kehamilan 16 minggu dan dalam 10-15 menit terakhir 2-3 x gerakan.
– Leopold I : TFU Sepusat
Teraba 1 bagian yang besar, lunak dan tidak melenting yaitu bokong.
– Leopold II : Punggung janin di sebelah kanan perut ibu (Puka)
– Leopold III : Teraba 1 bagian yang bulat, keras dan melenting yaitu kepala.
– DJJ : Terdengar 1 tempat yakni 3 jari di bawah pusat bagian kanan perut ibu dengan frekuensi 137 x/menit.
Masalah
[ Gangguan rasa nyaman
[ Personal Hygiene terganggu
[ Ibu khawatir terhadap kondisi janinnya
Kebutuhan :
[ Informasi tentang keadaan kondisi kehamilannya.
[ Penjelasan mengenai nutrisi ibu hamil
[ Konseling tentang personal Hygiene
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Berikan penjelasan pada ibu tentang kondisi kehamilannya.
Rasional : Setelah diberi penjelasan tentang kondisi kehamilannya, maka ibu dapat mengetahui keadaan dirinya dan janinnya sehingga dapat mengurangi rasa khawatir ibu.
2. Beri penjelasan mengenai rasa nyaman yang dialami adalah hal yang normal seiring dengan bertambah tua usia kehamilannya.
Rasional : Dengan memberi penjelasan mengenai gangguan rasa nyaman seperti sering BAK adalah hal yang normal karena semakin besar janinnya maka akan menekan kandung kemih ibu sehingga ibu sering BAK.
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi nutrisi yang bergizi sesuai kebutuhan ibu hamil.
Rasional : Asupan gizi memenuhi kebutuhan nutrisi dan membantu perkembangan dan pertumbuhan janin. Makanan yang mengandung serat lebih diperbanyak untuk menghindari konstipasi.
4. berikan obat-obatan seperti tablet Fe 1x1 per hari yang kandungannya fero sulfat eksicatus 200 mg, vitamin C 3x1 sehari (50 mg), vitamin B complek 3x1 sehari (50 mg), dan asam folat 1x1 sehari (450 microgram) selama 90 hari dan ingatkan ibu untuk minum secara teratur..
Rasional : - Tablet Fe berguna untuk pembentukan sel darah merah sehingga dapat mencegah anemia.
– Vitamin C dapat membantu penyerapan Fe.
– Vitamin B Complek dapat membantu pembentukan sel darah merah.
– Asam folat dapat mencegah kecacatan pada bayi dan membantu perkembangan otak bayi
5. Berikan konseling personal hygiene terutama daerah vulva dan vagina.
Rasional : Agar personal hygiene ibu terjaga sehingga ibu merasa nyaman.
6. Beritahu ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur dan setiap 1 bulan sekali atau jika ada keluhan yang dirasakan.
Rasional : Dengan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur, maka kehamilan ibu dapat terpantau dengan baik sehingga jika ada masalah atau komplikasi yang timbul selama hamil dapat segera diatasi.
VI. PELAKSANAAN
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang kondisi kehamilannya bahwa keadaan ibu dan janin baik.
2. Memberi penjelasan mengenai rasa nyaman yang dialami adalah hal yang normal seiring dengan bertambah tua usia kehamilannya dan dapat mengatasinya dengan cara memperbanyak minum pada siang hari,mengurangi minum pada malam hari, dan memakai celana dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap keringat.
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi nutrisi yang bergizi sesuai kebutuhan ibu hamil.
4. Memberi obat-obatan Fe 1x1 (200 mg), Vitamin C 3x1 (50 mg), Vitamin B Complek 3x1 (50 mg).
5. Memberitahukan ibu untuk memeriksakan kehamilannya 1 bulan sekali atau bila ada keluhan.
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kesehatan dan kebersihan diri terutama pada daerah kelamin dengan cara mandi 2 kali sehari, memakai celana dalam yang menyerap keringat dan tidak ketat serta bila pakaiannya sudah kotor dan lembab segera ganti.
VII. EVALUASI
Tangga l : 03 Juni 2009
Pukul : 17 00 WIB
1. Ibu mengatakan telah mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melaksanakannya.
2. Ibu akan meminum obat-obatan yang diberikan.
3. Ibu berjanji akan memeriksakan kehamilannya setelah 1 bulan lagi.
4. Ibu mengatakan akan menjaga kesehatan dan kebersihan diri terutama pada daerah kelamin
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
TERHADAP NY. W
DI BPS LIA MARIA
Anamnesa oleh : Martin Wezzy
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 19.00 WIB
KALA I (pukul 12.00-19.00 WIB)
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. W Tn. S
Umur : 31 tahun 34 tahun
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Petani Petani
Alamat : Dusun I Tanah Merah Sukarame, Bandar Lampung
B. ANAMNESA
1. a. Keluhan
Ibu datang pada tanggal 03 Juni 2009 pada pukul 18.000 WIB, mengeluh mulas dan nyeri pada pinggang yang menjalar sampai perut bagian bawah sejak jam 16.00 WIB yang disertai dengan lendir bercampur darah dan mengatakan belum keluar air-air.
2. Riwayat kehamilan ini
2.1. Riwayat menstruasi
· Menarche : 13 tahun
· Siklus : 28 hari, teratur
· Lamanya : 6-7 hari
· Dismenore : Tidak ada
· Banyaknya : 2x ganti balutan
· HPHT : 28 Agustus 2008
· TP : 05 Juni 2009
· Usia kehamilan : 39 minggu 5 hari
2.2. Tanda-tanda kehamilan
§ Amenorhoe : Ya
§ Mual / muntah : Ya hingga usia kehamilan 12 minggu
§ PP test : Ya dilakukan pada tanggal 05 Oktober 2008 dengan hasil postif (+)
2.3. Pergerakan foetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu. Dalam 10 menit terakhir dirasakan 2-3 kali gerakan.
2.4. Keluhan yang dirasakan pada saat hamil muda adalah mual-mual dan muntah hingga usia kehamilan 12 minggu, serta pada usia kehamilan lanjut terasa pegal-pegal pada pinggang
2.5. Diet / Makanan
– Sebelum Hamil
Pola makan dalam sehari : 3x / hari, porsi sedang
Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk dan buah
– Setelah hamil ibu hamil
Pola makan dalam sehari : 3-4x / hari, porsi sedang
Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk, dan buah.
– Perubahan Pola Makan : Meningkat dalam hal frekuensi maupun porsi makan dalam sehari.
2.6. Pola Eliminasi
§ Sebelum Hamil
BAK ; Frekuensi: 3-4x / hari BAB : Frekuensi : 1-2x/hari
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
§ Setelah Hamil
– BAK : Frekuensi: 5-6x / hari BAB : Frekuensi : 1-2x/hari
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
2.7 Aktifitas sehari-hari
Sebelum Hamil
– Pola istirahat dan tidur : 5-6 jam tidur malam, pada siang hari ibu tidur siang ± 1 jam.
– Sexualitas : 1 x seminggu
– Pekerjaan : Ibu melakukan aktivitas sebagai petani sayuran.
o Setelah Hamil
– Pola istirahat dan tidur : 6-7 jam tidur malam, pada siang hari ibu tidur siang ± 1 jam.
– Sexualitas : 2 minggu sekali
– Pekerjaan : Ibu tetap melakukan aktivitas sebagai petani sayuran.
2.8 Riwayat Imunisasi
TT1 : 1 Maret 2009
TT2 : 3 April 2009
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan
KB Suntik selama 4 tahun dari tahun 2004-2008.Tidak ada keluhan selama menggunakan KB Suntik. Alasan berhenti karena merencanakan ingin memiliki anak.
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
No | Tahun Partus | Tempat Partus | Usia Khamilan | Jenis Partus | Penolong | Kelainan | Anak | Ket | ||||
Hml | Prts | Nfs | L/P | BB | TB | |||||||
1. 2. | 2000 Hamil ini | BPS | Aterm | spontan | Bidan | - | - | - | L | 3,1 kg | 49 cm | |
4. Riwayat kesehatan keluarga
4.1 Dari keluarga suami istri tidak ada riwayat keturunan kembar dan tidak ada penyakit keturunan seperti penyakit jantung, asma, hypertensi, DM.
4.2 Perilaku Kesehatan
§ Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
§ Pengkonsumsian Jamu : Tidak
§ Merokok : Tidak
5. Riwayat Sosial
5.1 Kehamilan ini direncanakan : Ya
5.2 Status perkawinan : Sah, Jumlah : 1 kali, Lamanya :10 tahun
5.3 Susunan Keluarga yang tinggal serumah
No | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
1 | Laki-laki | 34 tahun | Suami | SMA | Petani | Sehat |
2 | Laki-laki | 9 tahun | Anak | SD | Siswa | Sehat |
5.4 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas :
Tidak Ada
C. PEMERIKSAAN UMUM
§ Keadaan umum : Baik
§ Kesadaran : Compos Mentis
§ Keadaan emosional : Stabil
§ Tanda-tanda vital
– Tekanan darah : 120/90 mmHg
– Nadi : 84 x/ menit
– Suhu : 36.7 OC
– Respirasi : 24 x/menit
D. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Pemeriksaan fisik
§ Kepala
o Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe
o Rambut : Bersih, hitam, lurus dan tidak rontok.
§ Muka
o Kelopak mata : Tidak ada oedem, normal
o Konjungtiva : Merah muda, an anemis
o Sklera : Putih, an ikterik
o Chloasma : Tidak ada
§ Mulut dan gigi
o Bibir : Merah muda
o Lidah : Bersih
o Geraham : Bersih
o Gigi : Tidak ada caries
§ Leher
o Kelenjar tyroid : Tidak teraba, tidak ada pembesaran
o Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
o Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
§ Dada
o Bentuk : Simetris kanan dan kiri
o Jantung : Bunyi lup dup, normal
o Paru : Normal, tidak ada ronchi maupun wheezing
§ Payudara
o Pembesaran : Ada
o Puting susu : Menonjol keluar
o Pengeluaran : Belum ada
o Benjolan : Tidak ada
o Rasa nyeri : Tidak ada
o Hyperpigmentasi : Ada pada papilla dan aerola mammae
§ Punggung dan pinggang
o Posisi tulang belakang : Lordosis
o Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
§ Ekstremitas atas
o Kebersihan kuku : Bersih
o Kekakuan otot sendi : Tidak ada
o Kemerahan : Tidak ada
§ Ekstremitas bawah
o Oedema : Tidak ada
o Kekakuan otot sendi : Tidak ada
o Kemerahan : Tidak ada
o Varises : Tidak ada
o Reflek patella : Ada, kanan dan kiri positif (+)
§ Abdomen
o Bekas luka operasi : Tidak ada
o Acites : Tidak ada
o Tumor : Tidak ada
o Pembesaran : Ada, sesuai dengan umur kehamilan
o Konsistensi : Saat tidak ada his teraba lunak, saat his teraba keras
Palpasi
Leopold I
TFU 3 jari di bawah Px ( 32 cm )
Pada bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting (Bokong).
Leopold II
Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian keras, besar dan memanjang dari atas ke bawah yaitu punggung. Pada bagian kiri ibu teraba bagian kecil janin (Punggung Kanan).
Leopold III
Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang keras, bulat, dan sudah tidak dapat digerakkan yaitu kepala.
Leopold IV :
Divergen
Penurunan 2/5
TFU Mc Donald : 32 cm
TBJ = (1,2 x TFU-7,7) x 100 gr ± 150 gr
= (1,2 x 32-7,7) x 100 gr ± 150 gr
= 2920-3220 gr
Kontraksi uterus : Frekuensi 4x /10 menit lamanya > 40 detik.
Fetus : Tunggal, hidup, intrauterin, posisi sejajar sumbu ibu, presentasi belakang kepala, letak memanjang.
DJJ : Frekuensi 146x /menit, teratur.
Punxtum maximum pada sebelah kanan perut ibu 3 jari dibawah pusat.
Anogenital :
– Perineum : Luka parut tidak ada
– Vulva dan vagina : Berwarna kebiru-biruan
– Varises : Tidak ada
– Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
– Anus : Tidak ada haemoroid
– Pengeluaran per vagina : Lendir campur darah
Pemeriksaan Dalam
Indikasi : Untuk mengetahui apakah pasien sudah inpartu atau belum
Dilakukan pukul : 18.00 WIB
Dinding vagina : Tidak ada sistokel rektokel.
Portio : Arah : Ke depan
Konsistensi :Tipis, lembut
Pembukaan : >60 %
Pendataran : 7 cm
Ketuban : Positif (+), menonjol
Presentasi : Belakang Kepala
Penurunan bagian terbawah : Hodge III
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA, KEBUTUHAN
DIAGNOSA
Ibu : G2 P1A0 hamil 39 minggu 5 hari inpartu, kala I fase aktif.
Dasar :
§ Ibu mengatakan ini hamil kedua, pernah 1 kali melahirkan dan belum pernah keguguran.
§ HPHT : 28 Agustus 2008
§ TP : 5 Juni 2009
§ Pp Test : 19 September 2008
§ Ibu merasakan sakit dari pinggang yang menjalar keperut bagian bawah tanggal 3 Juni 2009 pukul 16.00 WIB
§ Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah pukul 16.00 WIB tanggal 3 Juni 2009-07-12 Frekuensi his 4x/10 menit, lama .40 detik, pendataran .60%, pembukaan 7 cm.
Diagnosa Janin
Janin tunggal hidup, intra uterine, presentasi belakang kepala
§ Leopold I : TFU 3 jari di bawah Px
Pada bagian fundus teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting(Bokong).
§ Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian besar, keras, dan memanjang yaitu punggung. Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin(Punggung Kanan).
§ Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digerakkan lagi yaitu kepala.
§ Leopold IV : Divergen, kepala sudah masuk PAP 2/5
§ DJJ : (+) terdengar di sebelah kanan perut ibu, teratur dan kuat.
Frekwensi : 146 x /menit
Punctum maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan perut ibu.
MASALAH
§ Ibu merasa sedikit cemas menghadapi persalinan.
§ Ibu merasa kurang nyaman menghadapi persalinannya.
KEBUTUHAN
§ Penjelasan tentang keadaan ibu dan janinnya.
§ Penjelasan tentang proses persalinan dan cara mengedan yang baik dan benar.
§ Ajari ibu Teknik relaksasi saat his hilang.
§ Persiapan persalinan yakni persiapan alat, ruangan dan pasien.
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beri penjelasan pada ibu tentang keadaan ibu dan janin serta tentang proses persalinan.
Rasional : Agar ibu mengetahui keadaan diri dan janinnya sehingga mengurangi kecemasan ibu dan ibu lebih tenang dalam menghadapi proses persalinan.
2, Ajari pada ibu cara mengejan yang baik dan beritahu ibu kapan yang tepat untuk mengedan.
Rasional : Maka ibu tidak akan kelelahan ketika proses persalinan sehingga ibu dapat melewati persalinannya dengan lancar.
3. Ajarkan ibu cara bernafas pada saat uterus berkontraksi.
Rasional : Maka dapat mengurangi rasa sakit sehingga dapat memberikan rasa nyaman.
4. Observasi persalinan dengan partograf,
Rasional : Agar kemajuan persalinan dapat dipantau dan bila ada kelainan dapat segera diketahui sehingga dapat mengambil keputusan yang tepat jika ada masalah.
5. Lakukan massase pada pinggang
Rasional : Diharapkan ibu merasa diperhatikan sehingga rasa sakit terutama pada pinggang akan berkurang
6. Beri posisi yang nyaman bagi ibu, miring kiri, berjalan, ½ duduk jongkok, menungging.
Rasional : Dengan memberi posisi yang nyaman bagi ibu diharapkan ibu merasa nyaman dan mempercepat penurunan kepala bayi sehingga proses persalinan menjadi lancar.
7. Hadirkan orang terdekat (ibu, suami, ayah) untuk menemani ibu di ruang bersalin.
Rasional : Untuk menemani ibu dan memberikan dorongan mental sehingga ibu merasa aman dan nyaman.
8. Beri ibu makan dan minum.
Rasional : Makan dan minum akan mensuplai nutrisi bagi ibu dan janin, sehingga menghindari kekurangan cairan dan nutrisi.
9. Persiapkan alat pertolongan sesuai APN dan ruangan untuk persalinan.
Rasional : Dengan menyiapkan alat sesuai APN maka proses persalinan dapat berjalan lancar bagi ibu, janin dan penolong karena langkah-langkah pertolongan persalinan dalam APN telah terkoordinasi sehingga dapat menghindari dari resiko yang mungkin terjadi.
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu tentang keadaan ibu dan janin saat ini :
– Keadaan ibu sehat, tekanan darah 120/70 mmHg, tidak ditemukan adanya kelainan.
– Keadaan janin saat ini baik, hidup, DJJ positif teratur.
2. Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik dan benar.
Dengan cara : gigi bertemu gigi, mata melihat ke pusat ibu, kedua tangan merangkul kaki, dagu menempel di dada, perut dikeraskan dan mengejan pada saat ada his dan pendek-pendek bernafas diantara proses mengejan.
3. Mengajarkan pada ibu cara bernafas saat uterus berkontraksi yaitu dengan cara menarik nafas yang panjang melalui hidung kemudian hembuskan melalui mulut perlahan-lahan.
4. Mengobservasi persalinan dengan partograf.
DJJ setiap 30 menit
Periksa dalam, ketuban, moulage setiap 4 jam.
His setiap 30 menit
TD setiap 4 jam
Nadi setiap 1 jam
Suhu setiap 1 jam
Volume urine setiap 1 jam
5. Melakukan massase pada pinggang ibu terutama pada saat uterus berkontraksi
6. Membantu ibu untuk memilih cara untuk mendapatkan posisi yang nyaman dengan cara miring ke kiri, berjalan, ½ duduk, jongkok, menungging.
7. Menghadirkan orang terdekat (suami, ibu, ayah) untuk menemani.
8. Memberikan makanan kecil dan minum pada ibu yaitu teh manis dan roti.
9. Mempersiapkan alat pertolongan sesuai APN dan ruangan untuk persalinan.
Alat-alat yang disiapkan yaitu
– ½ koker (1)
– Klem kelly (2)
– Gunting tali pusat (1)
– Benang tali pusat
– Kateter nelaton (1)
– Handscoon 2 buah
– Kassa steril
– Slem secher
– Duk steril
– Oxytosin + spuit
– Tensimeter
– Stetoskop
Ruangan
– Ruangan bersih
– Pintu tertutup
– O2 siap pakai
– Lampu sorot
– Celemek
– Masker
– Sepatu tertutup
– Ember
VII. EVALUASI
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 19.00 WIB
1. Ibu merasa lebih tenang ditemani oleh suaminya.
2. Ibu mengkonsumsi teh hangat dan roti dibantu oleh suaminya.
3. Rasa sakit di pinggang agak berkurang setelah di massase
4. Keadaan ibu dan janin terpantau dengan baik, tidak memperlihatkan tanda-tanda bahaya.
5. Peralatan untuk menolong persalinan sudah siap pakai dengan melalui proses disinfektan
KALA II (pukul 04.20-04.35 WIB)
SUBJEKTIF
Ibu merasa sakit semakin lama semakin kuat dan teratur
Ibu mengatakan ingin BAB dan terasa ingin mengedan.
OBJEKTIF
§ Dari vagina keluar lendir bercampur darah (blood slem)
§ Ibu memperlihatkan tanda-tanda kala II yaitu :
– Tekanan pada anus sehingga mengembang
– Perineum menonjol
– Vulva membuka
§ Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg S : 36.7 oC
R : 24 x/menit N : 82 x/menit
§ His (+) frekuensi 4-5 x / 10 menit, lamanya > 40 detik
§ DJJ (+) 146 x / menit, teratur
§ Periksa dalam pukul 18.00 WIB
Atas indikasi : Untuk menilai kemajuan persalinan
– Dinding vagina : Tidak ada sistokel maupun rektokel
– Portio : Tidak teraba lagi
– Pendataran : >80 %
– Pembukaan : 10 cm
– Ketuban : (-)
– Penunjuk : UUK
– Presentasi : Belakang kepala
– Penurunan : Hodge III+
ASESSMENT
a. Diagnosa Ibu :
Ibu G2P1A0 hamil 39 minggu 5 hari, inpartu kala II
Dasar :
Ä Ibu mengatakan ini hamil kedua, pernah 1 kali melahirkan dan belum pernah keguguran.
§ Ibu memperlihatkan tanda-tanda kala II yaitu :
– Tekanan pada anus sehingga mengembang
– Perineum menonjol
– Vulva membuka
Ä HPHT : 28 Agustus 2008
Ä TP : 5 Juni 2009
Ä PP Test : 19 September 2008
Ä His (+) frekuensi 4-5 x/ 10 menit, lamanya > 40 detik.
Ä Dari vagina keluar lendir bercampur darah.
b. Diagnosa Janin
Janin tunggal, hidup, intra uterine, presentasi kepala
Dasar :
Ø Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px. Fundus uteri teraba satu bagian besar, lunak dan tidak melenting.
Ø Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu bagian yang datar, keras dan memanjang dari atas ke bawah. Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Ø Leopold III : Pada abdomen bawah perut ibu teraba satu bagian bulat, keras dan tidak dapat digerakkan lagi yaitu kepala.
Ø Leopold IV : Divergen, kepala sudah masuk PAP
Ø DJJ : (+) terdengar di sebelah kanan perut ibu, teratur dan kuat.
Frekuensi : 146 x/menit
Punxtum maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan perut ibu.
Ø Pada pemeriksaan dalam teraba kepala janin dengan petunjuk UUK.
Masalah
Ibu merasa cemas dan gelisah menghadapi persalinannya.
Kebutuhan
– Segera pertolongan persalinan sesuai standar APN.
– Memberi dukungan / motivasi pada ibu.
II. PLANNING
- Memberi dukungan moril / motivasi pada ibu
Ibu menjadi lebih tenang.
- Memberi kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang ia inginkan saat persalinan.
Ibu memilih posisi setengah duduk ketika bersalin.
- Memimpin ibu mengedan saat ada his dan anjurkan ibu relaksas pada saat his hilang.
· Setiap his datang kedua tangan merangkul paha dengan mata melihat ke pusat ibu.
· Gigi bertemu gigi, dagu menempel di dada, perut dikeraskan dan mengedan pada saat ada his dan pendek-pendek bernafas diantara proses mengedan.
· Ibu beristirahat diantara kontraksi
4. Memberi minum teh hangat dan manis pada saat ibu tidak ada his.
5. Mengobservasi his diantara 2 his.
6. Menjaga kebersihan ibu selama proses persalinan dengan mengganti kain yang sudah basah dan membersihkan vulva ibu ketika sudah tampak banyak darah dan lendir.
7. Melakukan pertolongan dengan prosedur yang telah ditetapkan (APN)
§ Mencuci tangan.
§ Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
§ Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
§ Memakai sarung tangan DTT / steril pada tangan.
§ Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, letakkan satu tangan di kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal, dan satu tangan lain menahan perineum agar tidak terjadi robekan.
§ Mengusap muka bayi dengan kassa / kain kering untuk membersihkan dari kotoran seperti darah, lendir dan air ketuban.
§ Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat / tidak, jika ada lilitan dan tali pusat panjang maka longgarkan melewati kepala bayi tapi jika tali pusat pendek diklem lalu dipotong.
§ Membiarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengan sendirinya.
§ Menempatkan kedua tangan pada sisi kepala leher bayi (secara biparental).
§ Melakukan tarikan ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
§ Menyelipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan yang lain ke punggung bayi untuk melahirkan tubuh bayi seluruhnya (sangga susur).
§ Meletakkan bayi di atas perut ibu kemudian keringkan badan bayi dan dibungkus.
§ Mengeklem tali pusat 3 cm dari perut bayi.
§ Melakukan pemotongan tali pusat, memisahkan bayi dengan plasentanya, mempercepat masuk ke kala III
a. Klem tali pusat 2-3 cm di depan perut bayi.
b. Urut tali pusat ke arah plasenta kemudian letakkan klem tali pusat 2 cm dari klem pertama.
c. Lakukan pemotongan tali pusat diantara 2 klem dengan cara melindungi perut bayi dari gunting tali pusat.
§ Membersihkan tubuh bayi, mencegah terjadinya hipotermi.
- Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk yang diletakkan di perut ibu dari air ketuban dan lendir.
- Menunjukkan kepada ibu bayinya supaya ibu dapat mengenali bayinya.
§ Menilai keadaan bayi setelah lahir dengan segera yakni dengan 3 pertanyaan apakah bayi memerlukan tindakan lebih lanjut atau tidak.
Apakah bayi menangis spontan?
Bagaimana tonus ototnya?
Bagaimana warna kulit bayi?
§ Mengeringkan dan membedong tubuh bayi.
o Mencegah hipotermi dan memberikan kenyamanan pad abayi.
o Keringkan tubuh bayi kemudian dibedong, diberi tanda pengenal dan diberikan kepada ibunya agar dapat segera disusui untuk merangsang kontraksi uterus dan merangsang pengeluaran ASI.
III. EVALUASI
Tanggal : 03 Juni 2008
Pukul : 19.30 WIB
v Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, langsung menangis.
v Jenis kelamin : Perempuan
v BB : 3200 gram
v PB : 50 cm
v Anus : (+) ada
v Kelainan : Tidak ada
v Ibu dan bayi sehat
Kala III (Pukul 19.30-19.45 WIB)
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
OBJEKTIF
Bayi lahir spontan, segera menangis pada pukul 19.30 WIB. Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg S : 36.7 oC
R : 24 x/menit N : 80 x/menit
Uterus membulat Kontraksi uterus : Baik TFU : Sepusat Placenta : Belum lahir Kandung kemih : KosongII. ASSESMENT
Diagnosa
Ibu P2A0, inpartu kala III
Dasar
§ Bayi lahir spontan tanggal 03 Juni 2009 pukul 19.30 WIB
§ BB : 3200 gr, PB : 50 cm
§ Jenis kelamin : Perempuan
§ Kontraksi uterus : Baik
§ TFU : Sepusat
§ Plasenta belum lahir
Masalah
Plasenta belum lahir
Kebutuhan
Segera lahirkan plasenta
III. PLANNING
1. Meletakkan kain bersih dan kering serta melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya janin kedua
Tidak ada janin kedua.
2. Melakukan manajemen aktif kala III
- Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di paha kanan atas ibu bagian luar setelah sebelumnya dilakukan aspirasi terlebih dahulu.
Ibu telah di beri suntikan oksitosin.
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara:
· Satu tangan kiri diletakkan pada supra sympisis ibu pada saat kontraksi, tangan kiri mendorong ke arah dorso cranial, sementara itu tangan kanan meregangkan tali pusat yang telah di klem 5-6 cm dari vulva.
· Menjaga tahanan tangan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi.
· Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali ke atas dan ke bawah, jangan memaksa bila masih ada tahanan, lakukan dengan tegangan yang sama sehingga plasenta tampak di muka vulva.
4. Melahirkan plasenta dengan menangkap plasenta menggunakan 2 tangan saat plasenta tampak di introitus vagina dan memutarnya sampai selaput ketuban terpilin
Pukuk 19.45 WIB plasenta telah lahir.
5. Menilai kelengkapan plasenta
Plasenta lahir spontan, lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
v Insersi marginalis
v Panjang Tali Pusat : ± 50 cm
v Diameter : ± 20 cm
v Tebal : ± 2 cm
v Berat : ± 500 gr
v Kotiledon : Lengkap tidak ada robekan
6. Melakukan massase uterus, dengan cara:
™ Meletakkan telapak tangan pada fundus uteri
™ Dengan lembut dan mantap gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi.
7. Memantau perdarahan kala III
Perdarahan kala II telah dipantau dan jumlah perdarahan kala III ± 50 cc.
KALA IV (Pukul 19.45-21.45 WIB)
IV. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules
V. OBJEKTIF
[ Kesadaran umum : Baik
[ Kesadaran : Compos Mentis
[ Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHG S : 37 oC
N : 82x/menit R : 24 x/menit
[ Keadaan kandung kemih : Kosong
[ Plasenta lahir : Spontan dan lengkap
[ Kontraksi uterus : Baik
[ TFU : 2 jari di bawah pusat
[ Perdarahan kala III : 50 cc
[ Perineum : Tidak terjadi ruptur
ASSESMENT
Diagnosa
Ibu P1A0, inpartu kala IV
Dasar
Bayi lahir jam 19.30 WIB Plasenta lahir lengkap jam 19.45 WIB Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baikMasalah
Tidak ada
Kebutuhan
Pengawasan perdarahan kala IV
Memberi nutrisi dan waktu istirahat yang cukup
PLANNING
1. Memeriksa kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
§ 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
§ Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
§ Setiap 20-30 menit pada 2 jam pasca persalinan
Kontraksi uterus baik
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, TFU, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam berikutnya
– Tanda-tanda vital ibu : TD : 120/80 mmHG S : 37 oC N : 80x/menit R : 24 x/menit
3. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan massase uterus sampai 2 jam pertama post partum
Ibu mampu melakukan massase sendiri.
4. Membersihkan badan ibu dan ganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering.
Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT terutama pada daerah vulva dan vagina ibu mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang kering.
Tubuh ibu terutama daerah vulva dan vagina telah dibersihkan dengan air DTT dan ibu telah memakai pakaian bersih dan kering.
5. Memberi nutrisi pada ibu.
Ibu mengkonsumsi teh hangat dan roti
6. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat
Ibu sedang beristirahat yang cukup agar membantu mempercepat pemulihan keadaan umum ibu.
7. Menjelaskan pada ibu tentang rasa mules yang dialami adalah hal yang normal.
Ibu mengerti tentang rasa mules yang dialami adalah hal yang normal.
8. Menjelaskan pada ibu untuk segera menyusui bayinya
Ibu segera menyusui bayinya
9. Menjelaskan pada ibu untuk mobilisasi minimal 6 jam post partum.
Ibu mulai mobilisasi ringan yaitu: menggerakkan jari-jari kakinya, memutar pergelangan kaki, miring ke kanan dan kiri, duduk di tempat tidur, duduk dan berjalan ke kamar mandi.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP NY W
DI BPS LIA MARIA
Anamnesa : Martin Wezzy
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 22.00 WIB
I. PENGKAJIAN
- IDENTITAS
Istri Suami
ü Nama : Ny. W Tn. S
ü Umur : 31 tahun 34 tahun
ü Agama : Islam Islam
ü Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
ü Pendidikan : SD SMA
ü Pekerjaan : Petani Petani
ü Alamat : Dusun I Tanah Merah Sukarame, Bandar Lampung
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa mules.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No | Tahun Partus | Tempat Partus | Usia Khamilan | Jenis Partus | Penolong | Kelainan | Anak | Ket | ||||
Hml | Prts | Nfs | L/P | BB | TB | |||||||
1. 2. | 2000 Hamil ini | BPS | Aterm | spontan | Bidan | - | - | - | L | 3,1 kg | 49 cm | |
3. Riwayat kehamilan ini
Ibu G2 P1 A0
Anc : ya
Frekuensi : 8x
Imunisasi : TT 1 : tanggal 01 Maret 2009
TT 2 : tanggal 03 April 2009
4. Riwayat Persalinan ini
§ Tempat melahirkan : BPS Lia Maria
§ Jenis persalinan : Spontan, presentasi belakang kepala
§ Kelainan dalam persalinan : Tidak ada
§ Lama persalinan
Kala I : 7 jam 0 menit
Kala II : 0 jam 30 menit
Kala III : 0 jam 15 menit
Kala IV : 2 jam 0 menit +Lama : 9 jam 45 menit
§ Jumlah perdarahan : + 200 cc
Obat yang diberikan : Oxytocin 10 U IM
§ Plasenta : Spontan
Ukuran : Diameter + 20 cm, tebal + 2 cm
§ Berat : + 500 gr
Kelainan : Tidak ada
Lengkap / tidak : Lengkap
§ Tali pusat
Panjang : + 50 cm
Kelainan : Tidak ada
Insersi : Marginalis
§ Perineum : Tidak ruptur
§ Bayi jenis kelamin : Perempuan
BB : 3200 gr
PB : 50 cm
C. PEMERIKSAAN UMUM
v Keadaan umum : Baik
v Kesadaran : Compos Mentis
v Keadaan emosi : Stabil
v Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg R: 24 x/menit
N : 82 x/ menit S: 37 oC
1. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
§ Kepala
o Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe
o Rambut : Bersih, hitam, lurus dan tidak rontok.
§ Muka
o Kelopak mata : Tidak ada oedem, normal
o Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
o Sklera : Putih (an ikterik)
o Chloasma gravidarum : Tidak ada
§ Mulut dan gigi
o Bibir : Merah muda
o Lidah : Bersih
o Geraham : Bersih
o Gigi : Tidak ada caries
§ Leher
o Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
o Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
o Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
§ Dada
o Bentuk : Simetris kanan dan kiri
o Jantung : Bunyi lup dup, normal
o Paru : Normal, tidak ada ronchi maupun wheezing
§ Payudara
o Pembesaran : Ada
o Puting susu : Menonjol keluar
o Pengeluaran : Colostrum
o Benjolan : Tidak ada
o Rasa nyeri : Tidak ada
§ Abdomen
o Bekas luka operasi : Tidak ada
o Konsistensi : Lunak
o Acites : Tidak ada
o Tumor : Tidak ada
o Pembesaran Liver : Tidak ada
§ Punggung dan pinggang
o Posisi tulang belakang : Normal
o Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
§ Ekstremitas atas dan bawah
o Oedema : Tidak ada
o Kekakuan otot sendi : Tidak ada
o Kemerahan : Tidak ada
o Varises : Tidak ada
2. Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi
Abdomen
· Acites : Tidak ada
· Pembesaran Limfe : Tidak ada
· Tumor : Tidak ada
Uterus
· Tinggi Fundus Uterui : 3 jari di bawah pusat
· Kontraksi : Baik
Inspeksi
· Anogenital (inspeksi)
v Perineum : Utuh
v Vulva dan vagina : Tidak ada oedema
v Pengeluaran pervaginam : Lochea Rubra
v Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
v Anus : Tidak ada hoemoroid
· Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
· Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA, KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu
Ibu P2 A0 postpartum hari pertama
Dasar :
Ø Ibu mengatakan ini persalinan kedua dan belum pernah mengalami keguguran.
Ø Ibu bersalin pada tanggal 3 Juni 2009 pukul 19.30 WIB secara normal.
Ø Ibu tidak mengalami robekan pada perineum
Ø TFU : 3 jari di bawah pusat
Ø Kontraksi Uterus : baik
Ø Pengeluaran : Lochea Rubra
Masalah
[ Perut terasa mules
Kebutuhan
[ Pendidikan dan pengetahuan tentang masa nifas
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Observasikan keadaan umum ibu dengan melakukan vital sign
Rasional : Dengan memantau keadaan umum ibu, maka keadaan umum ibu dapat dikontrol dengan baik.
2. Ajarkan ibu tentang personal hygiene
Rasional : Personal hygiene dapat mencegah terjadinya infeksi.
3. Jelaskan pada ibu tentang masa nifas
Rasional : Penjelasan tentang masa nifas akan membuat ibu mengerti dan tahu perubahan pada dirinya setelah melahirkan dan memberi penjelasan tentang rasa mules yang dialaminya itu normal karena kontraksi uterus sehingga berkurang rasa cemas si ibu.
4. Beritahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Rasional :Mobilisasi dini (duduk, jalan-jalan atau berdiri) dapat memperlancar peredaran darah sehingga dapat mempercepat pemulihan alat-alat reproduksi.
5. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi dan seimbang.
Rasional : Memberi makan yang bergizi dan seimbang, energi ibu yang telah dikeluarkan saat melahirkan akan cepat pulih kembali dan persiapan ibu untuk proses laktasi.
6. Pantau kontraksi uterus dan jumlah perdarahan
Rasional : Dapat segera dideteksi bila terjadi perdarahan postpartum
7. Jelaskan pada ibu untuk sering menyusui bayinya
Rasional :Dengan menyusui bayinya, kontraksi uterus dapat dipertahankan dan produksi ASI jadi lancar sehingga terhindar dari bendungan ASI.
8. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat.
Rasional : Istirahat yang cukup dapat membuat ibu merasa nyaman dan kurang istirahat dapat mengurangi jumlah ASI yang diproduksi, involusi dapat terhambat dan memperbanyak perdarahan serta ibu dapat merasa tidak mampu merawat bayinya maupun dirinya sendiri.
9. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi Tablet Fe dan analgetik.
Rasional : Tablet Fe membantu pembentukan sel darah merah yang banyak berkurang selama persalinan sehingga dapat mencegah anemia dan analgetik dapat meembantu mengurangi rasa nyeri.
10. Lakukan rooming in pada ibu dan bayi.
Rasional : Dengan rooming in maka hubungan ikatan antara ibu dan bayinya akan terjalin sehingga ibu dapat dengan leluasa menyusui bayinya kapan pun bayinya ingin menyusui.
VI. PELAKSANAAN
1. Memantau keadaan umum, TTV, kontraksi Uterus dapat dilakukan tiap 15 menit satu jam pertama, 30 menit pada satu jam kedua, 6 jam setelah persalinan dan sebelum ibu pulang.
2. Mengajarkan ibu pentingnya personal hygiene terutama daerah vulva dan perineum dengan cara mengeringkan daerah tersebut dengan handuk dan mengganti pembalut setiap kali darah telah banyak.
3. Memberitahu ibu tentang masa nifas.
4. Memberitahu ibu untuk segera melakukan mobilisasi dini
5. Memberi makan dan minum untuk mengganti tenaga yang hilang selama proses persalinan
6. Menjelaskan pada ibu untuk sering menyusui bayinya
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi Tablet Fe 60 mg 1x1 dan analgetik yaitu asam mefenamat 500 mg 3x1
9. Melakukan rooming in pada ibu dan bayi agar terjalin hubungan antara ibu dan bayinya.
VII. EVALUASI
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 23.00 WIB
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Stabil
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg R: 24 x/menit
N : 84 x/ menit S: 37o C
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 3 jari di bawah pusat
Lochea : Rubra
Rasa nyeri pada perut : Masih ada walau sudah berkurang
2. Ibu dan keluarganya mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melaksanakan anjuran yang telah diberikan.
3. Tenaga ibu sudah mulai pulih setelah diberi makan dan minum serta beristirahat dengan cukup.
KUNJUNGAN
NIFAS HARI KE II
Tanggal : 04 Juni 2009
Pukul : 16.00 WIB
SUBJEKTIF
§ Ibu mengatakan perutnya mulas
§ Ibu mengatakan ASI yang keluar masih sedikit
§ Ibu mengatakan perdarahan tidak banyak
§ Ibu mengatakan telah menjaga kebersihan diri terutama daerah vulva dan vagina.
§ Ibu mengatakan sudah bisa BAK/BAB
OBJEKTIF
A.Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : Baik
o Keasdaran : Compos Mentis
o Keadaan emosional : Stabil
o TTV : TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit
R : 22 x/menit T : 37 OC
B. Pemeriksaan Fisik
Dada : Payudara : Pembesaran : Ya
Putting Susu : Menonjol keluar
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada, ASI
Rasa nyeri : Tidak ada
Abdomen : Pembesaran : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Anogenital : Perineum : Luka Parut : Tidak ada
Vulva vagina : Luka : Tidak ada
Pengeluaran : Lochea Rubra
Anus : Tidak ada hemorroid
C. Pemeriksaan Kebidanan
1. Palpasi
Uterus
TFU : 3 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
2. Perkusi : Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
ASSESMENT
v Diagnosa : Ibu P2A0 postpartum hari ke-2
Dasar :
Ibu mengatakan bahwa ini persalinan yang kedua dan melahirkan pada tanggal 03 Juni 2009, pukul 19.30 WIB
v Masalah
Pengeluaran ASI masih sedikit
v Kebutuhan
Ajarkan ibu breast care
P (PLANING)
1. Mengajarkan ibu cara melakukan breast care.
Dengan cara membersihkan payudara, lalu melakukan pemijatan serta pengompresan dengan menggunakan air hangat dan air dingin agar melancarkan produksi ASI dan mencegah terjadinya bendungan ASI.
Telah dilakukan breast care dan ibu mulai bisa melakukannya sendiri.
2. Menjelaskan tentang pentingnya pemberian ASI sesering mungki walaupun ASI yang keluar masih sedikit
ASI sudah keluar lebih banyak karena isapan bayi.
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe dan analgetik yang diberikan agar dapat membantu pemulihan sel-sel tubuh dan mengurangi rasa nyeri.
Ibu berkata rutin meminum tablet Fe dan analgetik yang telah diberikan.jelaskan tentang pentingnya imunisasi pada bayi.
4. Memberikan asupan nutrisi pada ibu.
Ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk membantu mempercepat pemulihan
CATATAN PERKEMBANGAN MASA NIFAS
Nama : Ny. W
Umur : 31 tahun
Alamat : Dusun I Tanah Merah Sukarame, Bandar Lampung
Tanggal | 3 Juni 2009 | 4 Juni 2009 |
Hari ke- Keluhan Keadaan emosional Keadaan umum TTV Mammae § Pembesaran § Puting susu § Benjolan § Rasa nyeri § Pengeluaran TFU Lochea Perineum BAK BAB Mobilisasi Pengobatan | I Perut mulas dan lelah Stabil Baik TD : 120/80 mmHg N : 24 x/menit R : 84 x/menit S : 36.5 o C Ada Menonjol Tidak ada Tidak ada Kolostrum 3 jari dibawah pusat Rubra Utuh 3-4 x/hari 1 x/hari Duduk di tempat tidur, miring ke kiri dan ke kanan di tempat tidur, berjalan ke kamar mandi dengan di dampingi Solvitron 1x1 asam mefenamat 3x1 | II Perut sedikit mules Stabil Baik TD : 110/70 mmHg N : 24 x/menit R : 82 x/menit S : 37 oC Ada Menonjol Tidak ada Tidak ada Kolostrum 3 jari dibawah pusat Rubra Utuh 3-4 x/hari 1 x/hari Berjalan di dalam ruangan dan ke kamar mandi sendiri Solvitron 1x1 asam mefenamat 3x1 |
CATATAN PULANG
§ Ibu
Keadaan Umum : baik
Keadaan Emosional : stabil
Kontraksi Uterus : baik
Lochea : rubra
Laktasi :Ibu sudah dapat menyusui bayinya dengan baik
TTV : TD : 110/70 mmHg R: 24 x/menit
N : 80 x/menit S : 37oC
BAB : 1 x/hari
BAK : 3-4 x/hari
§ Bayi
Keadaan Umum : baik
Tali Pusat : masih basah
BAB : 3-4 x/menit
BAK : 5-6 x/menit
Bayi sudah menyusu dengan baik
§ Yang Dibawa Pulang
Obat-obatan : - Analgetik (asam mefenamat 500 mg 3x1) bila mules
- Tablet Fe (Solvitron 1x1) sampai 40 hari
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
TERHADAP BY. NY W
DI BPS LIA MARIA
Anamnesa oleh : Martin Wezzy
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 22.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS BAYI
Nama : By. Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 03 Jnui 2009
Pukul : 19.30 WIB
Anak ke : 2 (dua)
Alamat : Dusun I Tanah Merah Sukarame, Bandar Lampung
Identitas Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. W Tn. S
Umur : 31 tahun 34 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMA
Pekerjaan : Petani Petani
Alamat : Dusun I Tanah Merah Sukarame, Bandar Lampung
B. RIWAYAT PERSALINAN
Ø Lama persalinan
Kala I : 7 jam 0 menit
Kala II : 0 jam 30 menit
Kala III : 0 jam 15 menit
Kala IV : 2 jam 0 menit + Lama : 9 jam 45 menit
Ø Waktu pecahnya ketuban : Pukul 19.05 WIB
Ø Keadaan air ketuban : Putih jernih
Ø Jenis persalinan : Spontan dengan presentasi belakang kepala
Ø Penolong : Bidan
Ø Lilitan tali pusat : Tidak ada
C. KEADAAN FISIK BBL
1. Penilaian Awal BBL
· Menangis / kemampuan bernafas : Menangis kuat
· Keadaan kulit bayi : Kulit bayi berwarna kemerahan
· Tonus otot : Bayi bergerak aktif
· Keadaan air ketuban : Jernih
[ Bayi cukup bulan : Ya (39 minggu 5 hari )
2. Pola sehari-hari
§ Nutrisi
[ Minuman yang diberikan : ASI
[ Pemberian : Sesuai kebutuhan bayi
§ Eliminasi
[ BAB : Frekuensi : Tidak teratur (3-4 x/hari)
Konsistensi : Lunak
Warna : Kehitaman
[ BAK : Frekuensi : Tidak teratur(4-5x/hari)
Konsistensi : Kuning jernih
§ Istirahat dan tidur
[ Frekuensi : Sepanjang hari kecuali saat diganti popok, dimandikan dan saat haus
[ Lamanya : ± 20 jam setiap hari
[ Keadaan waktu tidur : Lelap
§ Kebersihan diri
[ Pada umumnya baik
[ Pakaian diganti setiap kali kotor dan basah
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa
Bayi baru lahir cukup bulan,sesuai masa kehamilan hari I
Dasar
v Usia kehamilan : 39 minggu 5 hari
v Bayi lahir tanggal : 03 Juni 2009
v BB : 3200 gram
v PB : 50 cm
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan
Ø Perawatan Bayi Baru Lahir
Ø Pencegahan hipotermi
Ø Pemberian ASI sesegara mungkin dalam 30 menit pertama pasca persalinan
Ø Observasi keadaan umum bayi
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSI
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Letakkan bayi di atas perut ibu sekaligus nilai keadaan umum bayi segera setelah lahir.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan BBL, sehingga dapat dibuat diagnosa dan menentukan rencana asuhan normal atau bukan.
Meletakkan BBL di perut ibu untuk mencegah hipotermi.
2. Bersihkan tubuh bayi dan air ketuban serta darah dan segera keringkan sambil lakukan rangsangan taktil.
Rasional : Untuk mencegah kehilangan panas akibat evaporasi cairan ketuban pada permukaan tubuh bayi, dan melakukan rangsangan taktil untuk membantu bayi memulai pernafasan.
3. Lakukan pemotongan tali pusat secara benar sesuai prosedur APN.
Rasional : Dengan terpotongnya tali pusat maka terputuslah sirkulasi darah dari ibu ke bayi.
4. Ganti handuk yang bersih dengan kain kering dan bersih kemudian segera selimuti bayi.
Rasional : Handuk yang basah dapat membuat hipotermi pada bayi sehingga tubuh bayi yang dibungkus kain kering dan bersih akan membuat bayi lebih hangat dan mengurangi kehilangan panas tubuh bayi.
5. Pengikatan tali pusat.
Rasional : Untuk mencegah perdarahan tali pusat.
6. Bungkus tali pusat dengan kasa steril.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi tali pusat serta menjaga kebersihan.
7. Lakukan inisiasi menyususi dini segera setelah bayi lahir
Rasional : Sentuhan ibu pada bayinya akan mempererat hubungan / ikatan batin (bounding attachment). Dan segera menyusui bayinya bagi ibu akan membantu kontraksi uterus sehingga mencegah perdarahan post partum, sedangkan bagi bayinya dapat segera mendapat nutrisi dan kekebalan tubuh.
8. Lakukan pengukuran antropometri.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan BBL tersebut.
9. Lakukan pengkajian fisik pada bayi
Rasional : Untuk mengetahui apakah keadaan bayi sesuai dengan usia kehamilannya dan untuk diberitahukan pada keluarganya.
10. Beri suntikan Vit. K dan obat salep mata.
Rasional : Suntikan Vit. K dapat mencegah perdarahan dan salep mata dapat mencegah terjadinya infeksi pada mata (kebutaan dan offalmia neonatorum)
11. Kenakan pakaian yang bersih untuk bayi.
Rasional : BBL mudah alami kehilangan panas tubuh terutama jika tidak berpakaian.
12. Tempatkan bayi di ruangan yang sama dengan ibunya / rawat gabung (rooming in)
Rasional : Menempatkan bayi di ruangan yang sama dengan ibunya dapat menjaga bayi agar tetap hangat, mendorong upaya untuk menyusui dan mencegah bayi terpapar infeksi.
13. Anjurkan ibu dan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.
Rasional : BBL mudah terkena infeksi atau rentan terkena infeksi maupun penyakit.
14. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.
Rasional : Untuk dapat memantau perkembangan kesehatan bayi.
VI. PELAKSANAAN
1. Meletakkan bayi di atas perut ibu serta nilai bayi dengan cepat yaitu:
– Apakah bayi menangis spontan?
– Apakah kulit bayi berwarna kemerahan?
– Apakah tonus otot bayi baik?
2. Membersihkan dan mengeringkan tubuh bayi sambil lakukan rangsangan taktil.
3. Melakukan pemotongan tali pusat secara benar sesuai prosedur APN.
Pelaksanaan : Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, melakukan pengurutan kemudian klem 2-3 cm dari klem pertama, diantara 2 klem tersebut dilakukan pemotongan, tangan kiri penolong melindungi bayi dari gunting setelah terpotong dilakukan pengikatan tali pusat lalu dibungkus dengan kasa steril.
4. Mengganti handuk yang bersih dengan kain kering dan bersih kemudian segera selimuti bayi.
5. Mengikat tali pusat sekitar 3 cm dari pusat bayi dengan menggunakan benang DTT atau klem plastik tali pusat.
6. Membungkus tali pusat dengan kasa steril.
7. Melakukan inisiasi menyusui dini segera setelah bayi lahir dengan cara meletakkan bayi diatas dada ibu agar bayi dapat segera menyusu dan mencari putting ibu.
8. Melakukan pengukuran antropometri.
9. Melakukan pengkajian fisik pada bayi mulai dari kepala sampai ektremitas.
10. Memberikan suntikan Vit. K 0,5 cc dan obat salep mata yaitu erelamycetin.
11. Mengenakan pakaian yang bersih untuk bayi.
12. Menempatkan bayi di ruangan yang sama dengan ibunya / rawat gabung (rooming in)
13. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.
14. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
VII. EVALUASI
Tanggal 03 Juni 2009, Pukul 17.00 WIB
1. Keadaan umum Bayi baik.
N : 130 x/menit LK : 34 cm
T : 36,8OC LLA : 12 cm
R : 40 x/menit LD : 33 cm
BB : 3200 gram PB : 50 cm
2. Bayi menangis kuat dan bernafas dengan baik.
3. Tubuh bayi teraba hangat dan kulitnya berwarna merah muda dan mengenakan pakaian bersih.
4. Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kain kasa DTT.
5. Telah dilakukan pengukuran antropometri dengan hasil :
BB : 3200 gr LD : 33 cm
PB : 50 cm LK : 34 cm
LLA : 12 cm
6. Telah dilakukan pengkajian fisik pada bayi mulai dari kepala sampai ektremitas dengan hasil :
1. Kepala : Bebas bergerak ke kanan dan ke kiri
Ø Ubun-ubun besar : Rata
Ø Ubun-ubun kecil : Rata
Ø Caput succedaneum : Tidak ada
Ø Cephal hematoma : Tidak ada
Ø Sutura : Normal, tidak ada molage
2. Mata
v Simetris : Ya, kanan dan kiri
v Bulu mata : Ekstropion
v Konjungtiva : Merah muda
v Sklera : Putih, an ikhterik
v Pupil mata : Isokor
v Kotoran mata : Tidak ada
v Strabismus : Tidak ada
v Perdarahan : Tidak terjadi
3. Telinga
1. Simetris : Ya, kanan dan kiri, terhadap muka dan mata
2. Lubang telinga : Ada, bersih
3. Pengeluaran : Tidak ada
4. Hidung
Ø Lubang hidung : Ada
Ø Bulu hidung : Belum terlihat
Ø Septum : Tidak ada deviasi
Ø Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Ø Pengeluaran : Tidak ada
5. Mulut
v Simetris : Ya, atas dan bawah
v Bibir : Normal, tidak ada labiaschisis ( tidak sumbing )
v Palatum : Normal, tidak ada palatoschisis ( langit-langit tidak membelah )
v Refleks menghisap : (+) kuat, putting susu akan tertarik oleh mulut bayi dan mulut bayi akan tampak menghisap
v Refleks rooting : (+) bila ujung bibir di sentuh maka bayi akan menoleh kearah rangsangan
6. Leher
1. Bendungan vena jugularis : Tidak ada
2. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
3. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
4. Refleksi menelan : (+) ketika bayi menghisap, maka bayi akan tampak menelan dan adanya jeda bernafas waktu menghisap.
7. Dada
Ø Simetris : Ya
Ø Gerakan dada : Teratur
Ø Suara nafas : Bersih, Tidak ada wheezing maupun ronchi
Ø Bunyi jantung : Terdengar lup dup, teratur
Ø Letak puting susu : Simetris, kanan dan kiri
8. Perut
1. Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan
2. Bising usus : Ada, terdengar ± 15 menit setelah lahir
3. Tali pusat : Masih ada, terikat kuat, tidak ada indikasi infeksi dan tidak terjadi perdarahan tali pusat.
9. Punggung, panggul dan bokong
v Fleksibilitas tulang punggung : Baik
v Tonjolan tulang punggung : Tidak ada
v Lipatan bokong : Ada
v Anus : Ada
10. Genitalia
Perempuan
Ø Labia Mayor/minor : Ada, labia mayor menutupi labia minor
Ø Uretra : Orifisium uretra
Ø Vagina : Ada
Ø Pengeluaran vagina : Tidak ada
Ø BAK pertama : Tanggal 03 Juni 2009 Pukul 21.30 WIB
Ø BAB pertama : Tanggal 03 Juni 2009 Pukul 21.30 WIB
11. Ekstremitas
v Tangan
– Pergerakan : Aktif
– Jari tangan kanan dan kiri : Lengkap, jumlah 10 jari
– Refleks menggenggam : (+) Bayi langsung menggenggam bila dipegang jari-jarinya
– Refleks morrow : (+) Ada pergerakan kaki dan sendi bila bayi ditepuk
v Kaki
– Pergerakan : Aktif
– Jari kaki kanan dan kiri : Lengkap, jumlah 10 jari
– Refleks berjalan : (+) Bayi berusaha menggerak-gerakkan kakinya
Refleks babinsky : (+) Ada pergerakan pada kaki dan jari bila disentuh
2. Suntikan Vit. K 0,5 cc dan obat salep mata yaitu erelamycetin telah diberikan pada bayi.
3. Bayi dan ibu berada pada satu ruangan (rooming in)
4. Ibu dan keluarga mengatakan akan mencuci tangan mereka sebelum dan sesudah memegang bayi.
Hari Ke-2 (tanggal 04 Juni 2009)
SUBJEKTIF
Ø Ibu mengatakan bayi sudah mulai menyusu dan menghisap walau Asi yang dihasilkan masih sedikit.
Ø Ibu mengatakan gerakan bayi aktif.
Ø Ibu mengatakan bayi sudah 5x BAK dalam 1 hari terakhir.
Ø Ibu mengatakan bayi sudah 2x BAB dalam 1 hari terakhir dan masih berupa mekonium.
Ø Ibu mengatakan bahwa hari ini dia akan pulang.
OBJEKTIF
ü N : 120 x/menit R : 42 x/menit
T : 36,5 oC BB : 3200 gram
ü Tali pusat masih basah
ü Keadaan umum tubuh bayi bersih
ü Gerakan ekstermitas aktif
ü Tangisan kuat
ü Daya isap (+) kuat
A (ASESSMENT)
Diagnosa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan hari ke-2
Dasar
Bayi lahir tanggal 3 Juni 2009 pukul 19.30 WIB
BB : 3200 gr
PB : 50 cm
Masalah :
§ Personal hygiene
§ Nutrisi kurang
§ ASI masih sedikit
Kebutuhan
– Perawatan bayi sehari-hari
– Memberi nutisi tambahan pada bayi
– Cara pemberian ASI
PLANNING
1. Mengajarkan pada ibu tentang cara merawat dan membersihkan bayinya.
- Memandikan bayi dengan air hangat ( 27oC) 2 kali sehari
- Merawat tali pusat dengan di cuci dengan air sabun lalu di keringkan dengan handuk lembut
- Mengeringkan bayi setelah mandi dan dipakaikan pakaian yang bersih
- Mengganti popok yang basah setelah bayi BAK atau BAB
Ibu mengerti cara merawat dan membersihkan bayinya.
2. Memberi bayi PASI sampai ASI yang dihasilkan maksimal.
Bayi minum PASI, kebutuhan terpenuhi.
3. Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya walaupun ASI-nya belum banyak keluar.
Ibu tetap menyusui bayinya walaupun ASI nya belum banyak keluar tanpa terjadwal.
4. Mengajarkan cara menyusui yang benar
Ibu mampu menyusui bayinya dengan benar sesuai dengan yang diajarkan dengan memilih posisi duduk atau berbaring miring.
5. Menyendawakan bayi setelah disusui.
Dengan cara menepuk dengan pelan pada punggung bayi.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI SEHAT
TERHADAP BY. F
DI BPS LIA MARIA
Anamnesa oleh : Martin Wezzy
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 09.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Biodata Anak
Nama Lengkap : By. F
Nama Panggilan : By. F
Tempat Tanggal Lahir : Sukarame, 1 Mei 2009
Umur : 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Lampung/Indonesia
Bahasa Ibu : Indonesia
Biodata Orang Tua
Ibu Bapak
Nama : Ny. E Tn. D
Umur : 35 tahun 37 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Lampung/Indonesia Lampung/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Pedagang
Alamat : Jl.Legundi No. 17 Way Dadi,Bandar Lampung
1. Alasan mencari pelayanan kesehatan
Ibu datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk melakukan penimbangan berat badan, memantau tumbuh kembang, dan imunisasi anaknya.
2. Data anak dalam keluarga
No | Nama Anak | Umur | Jenis Kelamin | Agama | Hubungan | Pendidikan |
1 | H | 7 tahun | Laki-laki | Islam | Anaki | SD |
2 | N | 4 tahun | Laki-laki | Islam | Anak | - |
3. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sebelumnya
Ø Penyakit yang pernah diderita
Anak tidak pernah menderita penyakit cacar, polio, difteri, tetanus, pertusis, typoid fever, TBC, varicella, hepatitis, dan morbili.
Ø Riwayat imunisasi
No | Jenis Imunisasi | Tanggal | Standart |
1. | BCG | 3-6-2009 | 1 x |
2. | DPT | - | 3 x |
3. | Polio | - | 4 x |
4. | Campak | - | 1 x |
5. | Hepatitis B | HepB0 3-5-2009 | 3 x |
- Riwayat kesehatan sekarang
Anak dalam keadaan sehat, tidak menderita suatu penyakit, dan ibu datang untuk imunisasi dan menimbang anaknya.
- Riwayat kesehatan keluarga
– Penyakit yang diturunkan : Tidak ada
– Penyakit yang ditularkan : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan anak
a. Pada masa dalam kandungan
§ Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara teratur, setiap bulannya.
§ Selama hamil ibu makan makanan dengan gizi cukup 3 x sehari.
§ Obat-obatan yang diminum adalah tablet Fe dan vitamin yang diberikan oleh bidan.
§ Penyakit yang pernah diderita tidak ada.
b. Waktu anak dilahirkan
v Tempat melahirkan : BPS Lia Maria
v Yang menolong : Bidan
v Jenis persalinan : Spontan
v Umur kehamilan : Aterm (39 minggu)
c. Masa menyusui
– Pemberian ASI : Ya, diberikan sjak lahir sampai sekarang.
– Pemberian susu formula : Tidak dilakukan
Alasan : Ibu merasa ASI nya cukup.
– Makanan tambahan : Tidak ada
– Frekuensi : -
5. Riwayat Perkembangan
Perkembangan Anak
- Mengangkat kepala 450C
- Memberi respon terhadap senyum
- Memberikan respon terhadap bunyi/suara (bel)
Perkembangan Psikologis
No | Perkembangan Psikologis | Ya/Tidak |
1. | Isap jempol | Tidak |
2. | Gigit kuku | Tidak |
3. | Sering mimpi | Tidak |
4. | Mengompol | Ya |
5. | Aktif | Ya |
6. | Membangkang | Tidak |
7. | Ketakutan | Tidak |
6. Pola Kegiatan Sehari-Hari
a. Kebutuhan makan dan minum sehari-hari
· Makanan yang diberikan : ASI
· Frekuensi makan : Sesuai kebutuhan, 8-10x/hari
· Cara makan : Menetek
· Jenis makan : ASI
· Kesulitan dalam makan dan minum : Tidak ada
b. Kebutuhan eliminasi
v BAB, frekuensi 1 x sehari, teratur, konsisten lembek, warna kuning muda dan baunya khas.
v BAK, frekuensi sering lebih dari 5-6x sehari, warna kuning jernih.
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
§ Kebiasaan tidur :
o Cuci kaki sebelum tidur tidak dilakukan
o BAK sebelum tidur tidak dilakukan
o Tidak memakai bantal tidur/ alas tidur dan suasana terang saat ditemani.
§ Tidur siang :Ya, tidur nyenyak, mengompol dan tidak mengigau
§ Tidur malam : Ya, dari pukul 20.00 WIB sampai dengan jam 06.00 WIB, tidur nyenyak, mengompol dan tidak mengigau.
d. Kebersihan diri
o Mandi : 2 X sehari, teratur dengan cara dimandikan ibu nya.
o Sikat gigi : Belum dilakukan
o Cuci rambut : Dilakukan tiap kali mandi
o Ganti popok/pakaian : Setelah mandi dan tiap pakaian kotor / basah
o Kuku : Dipotong pendek dan bersih
7. Aspek Sosial
a. Interaksi / hubungan dengan
· Orang tua : Baik
· Saudara : -
· Teman sebaya : -
· Petugas kesehatan : -
b. Tingkah laku : Anak selalu aktif
c. Permainan : -
d. Rekreasi : -
e. Kedudukan anak dalam keluarga : Anak ketiga dan merupakan anak kandung
8. Aspek Spiritual
Kepercayaan khusus terhadap
§ Makanan : Tidak ada
§ Penyebab penyakit : Tidak ada
§ Kesehatan lingkungan : Tidak ada
§ Lain-lain : Tidak ada
9. Pengawasan Kesehatan
a. Pernah ke posyandu : Ya, teratur
b. KMS : Punya
c. Penimbangan : Teratur
d. Ada dokter pribadi : Tidak ada
e. Tempat control kesehatan : Bidan Lia Maria
B. DATA OBYEKTIF
1. Riwayat Pertumbuhan
No | Aspek Antropometri | Waktu/lahir | Sekarang |
1. | BB | 2900 gr | 3500 gr |
2. | TB | 50 cm | 50 cm |
3. | LD | 33 cm | 34 cm |
4. | LK | 34 cm | 35 cm |
5. | LILA | 11 cm | 12 cm |
2. Perkembangan atau kepandaian anak sekarang
a. Anak sudah dapat memberi respon terhadap senyum
b. Anak sudah dapat bereaksi terhadap bunyi/suara (bel)
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Tanda-tanda vital
R : 40 x/menit
N : 98 x/menit
T : 36,5O C
b. Kepala : Simetris, tidak ada faktur dan bengkak
c. Muka : Tidak ada oedema
d. Mata : Simetris : - Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : An ikterik
e. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
f. Telinga : Simetris, lekuk telinga ada, tidak ada cairan
g. Mulut : Lidah : bersih
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
i. Punggung : Normal, tidak ada kelainan
j. Toraks : Gerakan simetris, puting susu letaknya simetris
k. Abdomen : Normal, bulat
l. Kulit : Bersih, turgor cukup
m. Ekstrimitas : Tidak ada kelainan, dapat bergerak bebas dan simetris
n. Genetalis : Bentuk normal, bersih
4. Aspek psikologis
a) Ekspresi wajah : Anak tampak ceria dan gembira dan aktif
b) Data penunjang : - Laboratorium : -
- Radiologi : -
- Pemeriksaan lain : -
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : Bayi sehat umur 1 bulan
Dasar : Lahir tanggal 01 Mei 2009, BB: 29000 gram, TB: 50 cm.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Ingin imunisasi BCG
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1) Lakukan penimbangan dan beri imunisasi BCG dan catat jadwal imunisasi berikutnya pada KMS.
Rasional : Dengan melakukan penimbangan, maka berat badan balita dapat terpantau dan dengan pemberian imunisasi BCG maka anak diharapkan kebal dari penyakit TBC serta dengan mencatat jadwal imunisasi berikutnya maka ibu akan datang pada waktu yang telah dijadwalkan.
2) Beri penjelasan pada ibu tentang pentingnya imunisasi.
Rasional : Diharapkan ibu rajin membawa anaknya ke posyandu atau puskesmas untuk mendapatkan imunisasi lengkap.
3) Sarankan pada ibu untuk terus memberikan hanya ASI saja tanpa memberikan makanan tambahan apapun sampai bayi berumur 6 bulan.
Rasional : Karena ASI sangat bermanfaat untuk ketahanan dan pertumbuhan tumbuh kembang anak serta dapat meningkatkan ikatan emosional ibu dan anak.
4) Sarankan pada ibu untuk melengkapi imunisasi anaknya sebelum usia anak mencapai 1 tahun.
Rasional : Dengan imunisasi yang lengkap diharapkan anak tidak akan mudah terserang penyakit tertentu.
5) Sarankan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene anak dan lingkungan.
Rasional : Dengan memelihara personal hygiene anak dan lingkungan sekitarnya dan dapat menghindarkan anak dari berbagai macam kuman penyebab penyakit.
VI. PELAKSANAAN
1) Melakukan penimbangan dan beri imunisasi BCG secara IC dengan dosis 0,05 cc dan mencatat jadwal imunisasi berikutnya pada KMS.
2) Memberi penjelasan pada ibu tentang pentingnya imunisasi dan jenis-jenis imunisasi yang harus di dapat yaitu :
- BCG pada usia 0-11 bulan tapi sebaiknya pada usia 0-2 bulan.
- DPT pada usia 2-11 bulan 3x suntikan dengan selang waktu 4 minggu.
- Polio pada usia 2-11 bulan 4x pemberian dengan dosis 2 tetes dalam interval 4 minggu.
3) Menyarankan pada ibu untuk terus memberikan hanya ASI saja tanpa memberikan makanan tambahan apapun sampai bayi berumur 6 bulan.
4) Menyarankan pada ibu untuk melengkapi imunisasi anaknya sebelum usia anak mencapai 1 tahun.
5) Menyarankan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene anak dan lingkungan.
VII. EVALUASI
Tanggal : 03 Juni 2009
Pukul : 10.00 WIB
1. Bayi sudah di timbang dan di beri imunisasi BCG dan memasukkan ke dalam KMS.
2. Ibu mengatakan akan datang kembali sesuai jadwal imunisasi.
3. Ibu mengerti tentang pentingnya pemberian imunisasi.
4. Ibu mengatakan akan memberikan hanya ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan.
5. Ibu mengatakan akan melengkapi imunisasi anaknya sebelum usia anak mencapai 1 tahun.
6. Ibu berjanji akan tetap menjaga personal hygiene anak dan lingkungan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar