SUBJEKTIF
I. Pengkajian
a. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny M Tn S
Umur : 30 th 34 th
Agama : Islam Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jalan Palem 3 Polda I. Kemiling
- Alasan Kunjungan
Ibu datang pada tanggal 22 Desember 2009 pukul 12.00 wib, ingin menjadi akseptor KB Implan
c. Riwayat Kesehatan Ibu
· Riwayat pernikahan
Menikah : 1 kali
Status pernikahan : Syah
Lama pernikahan : 2 tahun
Umur saat menikah : 28 tahun
Pernikahan ke : 1(satu)
· Riwayat menstruasi
· menarche : 13 tahun
· siklus : 28 hari
· lama : 7-8 hari
· dismenorhoe : tidak ada
· sifat darah : cair disertai gumpalan
· banyaknya : 2-3 x ganti duk
· Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
| No | Tahun partus | Tempat partus | Usia kehamilan | Jenis partus | Penolong | Penyulit | anak | ||
| JK | BB | TB | |||||||
| 1. | 2009 | RS | Aterm | SC | Dokter | KPD | L | 2900 gr | 49 cm |
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Mellitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepatitis : tidak ada
· Anemia berat : tidak ada
· Kanker/tumor : tidak ada
Susunan keluarga yang tinggal serumah
| no | Nama | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
| 1 | Tn S | 34 | Suami | SMA | Wiraswasta | Sehat |
e. Riwayat Keluarga Berencana
Baru / lama menjadi akseptor : baru
Setelah bersalin : ya
Pernah memakai alat KB : tidak
Alkon yang digunakan sebelumnya : belum pernah
Keluhan selama pemakaian Alkon : Tidak ada
- Riwayat Penyakit yang lalu dan sekarang
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Mellitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepatitis : tidak ada
· Anemia berat : tidak ada
· Kanker/tumor : tidak ada
- Diet / Pola makan
· pola makanan dalam sehari : 3 kali dalam sehari
· jenis makanan sehari-hari : nasi,sayur,lauk pauk dan buah
· minum : 8 gelas sehari (the manis 1 gelas, air
putih 7 gelas)
- Pola Eliminasi
· BAK : 3-4 kali sehari
Warna : kuning jernih
Konsistensi : cair
· BAB : 1 kali sehari
Warna : kuning kecokelatan
Konsistensi : Lembek
- Pola istirahat dan tidur : tidur siang 1 jam tidur malam 7 jam, sering terbangun karena bayi menangis
Seksualitas : tidak ada keluhan
- Prilaku kesehatan
Penggunaan alcohol dan obat-obat sejenisnya : tidak pernah
Pengkonsumsian jamu : tidak pernah
Merokok : tidak pernah
OBJEKTIF
- Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Keadaan emosional : compos mentis
c. Kesadaran : stabil
d. Vital sign : TD : 110/80 mmhg R : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt T : 36,5 ˚C
e. TB : 155 cm
f. BB : 60 kg
- Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
· Kulit : Bersih
· Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
· Kekuatan : Akar rambut kuat
· Warna : Hitam
b. Muka
· Mata : Kelopak mata : Tidak ada oedema
Konjungtiva : Merah muda ( an anemis)
Skelera : Putih ( an ikhterik)
Reaksi pupil : Isokor
· Hidung : Lubang : Ada
Polip : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada sekret
· Mulut : Bibir : Lembab, tidak kering
Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak ada pembengkakan
Lidah : Bersih
c. Leher
· Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
· Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
· Vena Jungularis : Tidak ada pembesaran
d. Dada
· Jantung : Normal, bunyi lup dup
· Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
· Payudara : Pembesaran : Normal
Simetris : Ya, kanan dan kiri
Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada, ASI
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan dan
raba
e. Abdomen
· Bekas luka operasi : Tidak ada
· Pembesaran : Normal
· Konsisitensi : Lunak
· Benjolan : Tidak ada
· Luka parut : Tidak ada
f. Punggung dan pinggang
· Posisi punggung : Normal, tidak ada lordisis/kyposis
· Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
g. Ekstremitas atas/tangan
· Kebersihan kuku : Bersih
· Kemerahan : Tidak ada
· Kekakuan pada sendi : Tidak ada
Ekstremitas bawah/ kaki
· Kebersihan : Bersih
· Kemerahan : Tidak ada
· Kekakuan pada sendi : Tidak ada
· Varices : Tidak ada
· Oedema : Tidak ada
· Reflek patella : (+) kanan dan kiri
h. Anogenital
Inspekulo : dilakukan, dengan hasil, tidak ada varises
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ibu P1 A0 calon Aksepptor KB Implan
Dasar :
- Ibu mengatakan ingin menggunakan KB Implan pasca bersalin 4 hari
Masalah : -
Kebutuhan :
- Konseling mengenai KB Implan (defenisi, efek samping, cara pemasangan)
PLANNING (P)
1. Jelaskan pada ibu tentang pengertian KB Implan
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
2. Jelaskan pada Ibu tentang efek samping yang mungkin muncul setelah pemasangan Implan
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Anjurkan pada Ibu untuk mengistirahatkan tangan yang telah di pasang implan
Ibu mengerti untuk mengistirahatkan tangannya
4. Pasang Implan sesuai standar dengan tetap mamperhatikan pencegahan infeksi
Implan telah terpasang
5. Ingatkan Ibu untuk teratur melakukan control Implan sesuai anjuran dan kembali jika ada keluhan
Ibu akan kembali sesuai jadwal control dan jika ada keluhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar