A. IDENTITAS
Istri Suami
Nama : Ny. S : Tn. S
Umur : 23 th : 29 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Lampung / Indonesia : Serang / Indonesia
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Buruh
Alamat : Kampung Sukajaya No. 16 Puskud Sukarame – Bandar Lampung
B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan : Ibu ingin mengetahui keadaan kesehatannya dan bayinya karena ibu sering mual dan muntah terutama jika makan
2. Riwayat kehamilan saat ini
2.1 Riwayat menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 7 hari
- Dismenorea : Tidak
- Usia kehamilan : 8 Minggu 5 hari
- Banyaknya : 2 – 3 kali ganti pembalut setiap hari
- HPHT : 22 Oktober 2008
- TP : 29 Juli 2009
2.2 Tanda-tanda kehamilan
- Anemorhea : Ya
- Mual dan muntah : Ya
- DP Tes : Ya, Tanggal : 6 Desember 2008
Hasilnya (+)
2.3 Keluhan yang dirasakan
- Rasa lelah : Tidak ada
- Pusing : Sedikit
- Nyeri perut : Sedikit, didaerah lambung
- Panas menggigil : Tidak ada
- Sakit kepala berat : Tidak ada
- Penglihatan kabur : Tidak ada
- Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
- Kemerahan pada tungkai : Tidak ada
- Bengkak pada wajah : Tidak ada
- Pegal-pegal : Tidak ada
2.4 Pola pemenuhan nutrisi
- Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari : 3 – 4 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, sayur mayur, lauk pauk terkadang disertai buah dan susu
- Setelah hamil
Pola makanan sehari-hari : Tidak menentu karana rasa mual yang dialaminya
Jenis makanan : Hanya buah, seperti : pisang, apel dan beberapa jenis roti
2.5 Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kecoklatan
BAK : 3 – 4 kali sehari dengan warna jernih
2.6 Pola aktivitas sehari-hari
- Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur malam selama 6 – 7 jam
- Seksualitas : Selama ibu mengetahui bahwa dirinya hamil, ia belum pernah melakukan kegiatan seksualitas
- Pekerjaan : Pekerjaan rumah tangga sehari-hari, seperti : menyapu, memasak, menggosok. Namun ibu mengatakan karena kondisi fisiknya saat ini, pekerjaan itu dilakukan semampunya saja.
2.7 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Pil KB (Juli – Oktober)
2.8 Kondisi psikologis : Ibu terlihat khawatir karena ketakutannya jika terjadi keguguran kembali.
3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No | Tanggal Persalinan | Tempat Persalinan | Usia Kehamilan | Jenis Persalinan | Penolong | Penyulit | JK | BB | PB | Ket |
1. | Juli 2007 | Rumah Sakit | 4 bulan | Abortus | Dokter | Meninggal | ||||
2. | Hamil ini |
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang sedang atau pernah dialami
- Jantung : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada
- Diabetes militus : Tidak ada
- Anemia berat : Tidak ada
- Penyakit hubungan seksual : Tidak ada
- Malaria : Tidak ada
4.2 Riwayat kesehatan keluarga
- Lever : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- Jantung : Tidak ada
- Asma : Tidak ada
- Diabetes militus : Tidak ada
- Keturunan kembar : Tidak ada
4.3 Prilaku kesehatan
- Penggunaan alkuhol / obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah
- Obat-obatan / konsumsi jamu : Tidak pernah
- Merokok / makan sirih : Tidak pernah
- Pencucian vagina : Tidak pernah
5. Riwayat sosial
5.1 Apakah kehamilan ini direncanakan atau diinginkan: Ya
5.2 Status perkawinan : Sah
Jumlah : I kali
Lamanya : 2 tahun
5.3 Susunan keluarga yang tinggal serumah
No | Nama | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
1. | Tn. S | Laki-laki | 29 tahun | Suami | SMP | Buruh | Sehat |
5.4 Kepercayaan yang dianut keluarga : tidak ada
5.5 Dukungan keluarga : Keluarga selalu mendukung keputusan suami istri tersebut
C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Keadaan emosional : cemas
4. TTV : TD : 100 / 60 mm Hg R : 24 x / menit
N : 86 x / menit T : 36,90 C
5. TB : 152 cm
6. BB sekarang : 55 kg sebelum hamil : 58 kg
7. LILA : 24 cm
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
a. Kepala
- Rambut : Bersih dan tidak rontok
- Kulit kepala : Bersih
b. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
- Konjungtiva : Merah muda (ananemik)
- Sklera : Putih (anikterik)
d. Hidung
- Simetris : Ya
- Pengeluaran : Tidak ada
e. Mulut dan gusi
- Lidah : Tampak sedikit kering
- Gigi dan geraham : Tidak ada caries
f. Leher
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : Tidak ada
- Vena jugularis : Tidak ada bendungan
g. Telinga
- Simetris : Ya
- Pengeluaran : Tidak ada
h. Dada
Payudara : Simetris : Ya, kanan dan kiri
Putting susu : Menonjol dan bersih
Pengeluaran : Belum ada
Pembesaran : Belumada
Benjolan : Belum ada
i. Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Striae : Belum nampak
Linea : Belum nampak
Kandung kemih : Penuh
Pembesaran lien dan liver : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
j. Punggung dan pinggang
Posisi tulang punggung dan pinggul : Lordosis
k. Ekstremitas
- Varices : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
l. Anogenital : Tidak dilakukan (Ibu mengatakan tidak keluar cairan yang berbau, gatal ataupun berwarna dari vaginanya.
2. Palpasi
a. Muka : Oedema : Tidak ada
b. Abdomen : Pembesaran lien dan limfa : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
c. Uterus
- Leopold I : Ballotement (+), teraba 2 jari diatas simfisis
- Leopold II : Tidak dilakukan
- Leopold III : Tidak dilakukan
- Leopold IV : Tidak dilakukan
d. Ekstremitas : Oedema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada
3. Auskultasi
a. Jantung : Normal, bunyi lup-lup
b. Paru-paru : Normal, tidak ada ronchi dan wheezing
4. Perkusi
a. Nyeri ketuk punggung dan pinggang : Tidak ada
b. Refleks patella : (+) kanan dan kiri
E. PEMERIKSAAN LABORATURIUM
1. Urine : Protein : Tidak dilakukan
Glukosa : Tidak dilakukan
2. Darah : Hb : Tidak dilakukan
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu : Ibu G2PoA1 hamil 8 minggu 5 hari dengan hiperemesis gravidarium
Dasar : - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan keduanya dan pernah mengalami keguguran sebanyak 1 kali
- Ibu mengeluh sering mual dan muntah terutama jika makan
- HPHT : 22 Oktober 2008
- TD : 29 Juli 2009
- PP Test : Ya, tanggal 6 Desember 2008 Hasilnya (+)
- Nyeri perut: Sedikit, didaerah sekitar lambung
- Pola makan sebelum hamil : Tidak menentu, karena rasa mual yang dialaminya
- Jenis makanan : Hanya buah seperti : pisang, apel dan roti
- TTV : TD : 100/60 mm Hg R : 24 kali / menit
N : 86 kali / menit T : 36,90 C
- BB sekarang : 55 kg BB sebelum hamil : 58 kg
- Keadaan lidah : Tampak sedikit kering
Diagnosa janin : Janin hidup, intrauterin
Dasar : Ballotement (+), teraba 2 jari diatas simfisis
Masalah : Mual dan muntah yang berlebihan dan tidak nafsu makan
Kebutuhan : Pemberian konseling pada ibu
Memenuhi asupan nutrisi
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Dehidrasi
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasionalisasi : Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan terhadap ibu diharapkan ibu dapat mengetahui keadaan dirinya dan bayinya saat ini sehingga kekhawatirannya akan berkurang.
2. Konseling mengenai pola makan dan cara makan
Rasionalisasi : Dengan memberikan konseling mengenai pola makan dan cara makan diharapkan dapat membantu meringankan keadaan hiperemesis ibu sehingga kebutuhan nutrisi bagi ibu dan bayinya dapat terpenuhi
3. Anjurkan Ibu untuk bayak minum namun dengan intensitas sedikit tetapi sering
Rasionalisasi : Dengan Ibu banyak mengkonsumsi air maka tubuh Ibu tidak akan kekurangan cairan sehingga dapat mencegah Ibu ke keadaan yang lebih buruk
4. Berikan obat anti mual dan muntah serta vitamin B compleks
Rasionalisasi : Dengan memberikan obat anti mual dan muntah diharapkan dapat mengurangi rasa mual dan muntah yang dialami ibu dan dengan diberikannya vitamin B compleks diharapkan dapat meningkatkan nafsu makan ibu dan pemenuhan nutrisi ibu dan bayi.
5. Konseling pada ibu mengenai posisi tubuh saat bangun tidur terutama pagi hari
Rasionalisasi : Posisi tubuh saat bangun tidur dipagi hari dapat mempengaruhi keadaan mual dan muntah ibu sehingga diharapkan dengan diberikan konseling dapat membantu pemulihan keadaan ibu dari hiperemesis
6. Anjurkan ibu untuk kembali jika keadaannya tidak bertambah baik bahkan bertambah buruk dan kunjungan rutin setiap bulannya
Rasionalisasi : Dengan melakukan kunungan maka dapat dilakukan pemantauan terhadap keadaan ibu dan bayinya sehingga dapat dideteksi jika ditemukan adanya komplikasi kehamilan.
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan bayinya baik, hanya saja ibu mengalami hiperemesis gravidarium yang memang sering dialami oleh ibu terutama pada saat usia kehamilan muda.
2. Memberikan konseling pada ibu, yaitu menganjurkan ibu untuk sedikit makan tetapi sering dan dianjurkan jika bisa lebih sering mengkonsumsi susu
3. Menganjurkan Ibu untuk banyak mengkonsumsi air, baik air putih maupun jus buah ataupun buah serta sayur-sayuran
4. Memberikan terapi
5. Mengajarkan ibu cara bangun tidur dipagi hari, yaitu jangan tiba-tiba berdiri sewaktu bangun pagi karena akan terasa goyang, mual dan muntah dan mengkonsumsi teh ahngat sebelum Ibu bangun dari tempat tidur
6. Menganjurkan ibu untuk kembali melakukan pemeriksaan pada bulan berikutnya jika tidak ada keluhan dan segera datang kembali ataupun ke tenaga kesehatan terkait lainnya jika keluhan hiperemesis ini tidak membaik bahkan memburuk.
VII. EVALUASI
Hari / Tanggal : Senin, 22 Desember 2008 Pukul : 16.00 WIB
1. TTV : TD : 100/60 mmHg R : 24 x / menit
N : 86 x / menit T : 36,90 C
Ballotement : (+) teraba 2 jari diatas simfisis
2. Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berusaha untuk melaksanakan
3. Ibu berjanji akan rutin mengkonsumsi obat-obatan ataupun vitamin yang diberikan
4. Ibu berjanji akan melakukan kunjungan ulang dan segera datang jika ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar