A. ANAMNESA
Istri Suami
Nama : Ny. S : Tn. R
Umur : 33 tahun : 45 tahun
Suku / Bangsa : Lampung / Indonesia : Jawa / Indonesia
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : IRT : Buruh
Alamat : Jln. Flamboyan IV RT. 11 Labuhan Dalam Bandar Lampung. HP. 085768281830
B. KELUHAN UTAMA
Ibu datang pada tanggal 29 Juni 2009 pukul 09.40 WIB untuk memeriksakan kehamilannya mengeluh sakit pada pinggang.
C. RIWAYAT KEHAMILAN INI
1. Riwayat Menstruasi
· Menarche : 13 tahun
· Siklus haid : 28 hari, teratur
· Lama : 4-7 hari
· Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut / hari
· Sifat darah : cair disertai gumpalan
· Dismenorhea : tidak
· HPHT : 7 Oktober 2008
· TP : 14 Juli 2009
· Usia Kehamilan : 37 minggu 6 hari
2. Tanda-tanda Kehamilan
· Amenorhea : Ya, selama 1 bulan
· Mual dan muntah : Ya,terutama pada usia kehamilan 8 – 16 minggu
· PP tes : Ya, tanggal 10 November 2008 dan hasilnya (+)
3. Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu dan pada 10 menit terakhir sebanyak 4-5 kali
4. Keluhan yang dirasakan
· Mual dan muntah : pernah ada saat usia kehamilan 3 bulan
· Gangguan penglihatan : tidak ada
· Sakit kepala : ibu mengeluh sering pusing dan berkunang-kunang
· Sering BAK : ada
· Nyeri saat BAK : tidak ada
· Pengeluaran Pervaginam : tidak ada
5. Diet / Pola makan
· Pola makan sehari-hari : 3 – 4 x sehari
· Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk terkadang buah- buahan serta susu.
· Perubahan selama hamil : Kuantitas makan meningkat dan Ibu mengkonsumsi susu selama kehamilan
6. Pola Eliminasi
Sebelum hamil
· BAK : Frekuensi : 4-5 kali / hari
Warna : kuning jernih
· BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Saat hamil
· BAK : Frekuensi : Siang : 4-5 kali
: Malam : 4-5 kali
Warna : kuning jernih
· BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
7. Aktifitas sehari-hari
· Pola istirahat dan tidur : tidur siang ± 1 jam, tidur malam ± 6 jam dan Ibu merasa tidurnya sering terganggu tidur malamnya karena gerakan bayi dan seringnya BAK di malan hari
· Seksualitas : tidak ada keluhan dalam seksualitas selama kehamilan ini namun intensitas berkurang
· Pekerjaan : ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
biasa seperti mencuci, menyapu, memasak.
8. Status Imunisasi
· TT1 : Maret 2009
· TT2 : April 2009
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : IUD selama 8 tahun
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
No | Thn Prts | Tmpt Prts | Usia Khmln | Jns Prts | Penlong | Penylit | JK | BB | PB | Ket |
1 2 3 | Des 1992 Ags 2000 Hamil ini ¡ | Bidan Bidan | Aterm Aterm | Spontan Spontan | Bidan Bidan | Tdk Ada Tdk Ada | L P | 2500 gr 3500 gr | 49 cm 50 cm | Sehat Sehat |
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Melitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepar : tidak ada
· Anemia berat : tidak ada
· PMS dan HIV / AIDS : tidak ada
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
· Jantung : tidak ada
· Hipertensi : tidak ada
· Diabetes Melitus : tidak ada
· Asma : tidak ada
· Hepar : tidak ada
3. Perilaku kesehatan
· Penggunaan alkohol / obat-obatan sejenisnya: tidak pernah
· Pengkonsumsian jamu : tidak pernah
· Merokok : tidak pernah,suamipun tidak
· Pencucian vagina : tidak pernah
F. RIWAYAT SOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : tidak. Konsepsi terjadi ketika Ibu telah melepas IUD nya dan akan beralih ke metode kontrasepsi lainnya namun di waktu peralihan tersebut Ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun
2. Status perkawinan : Sah, jumlah 1x, lamanya 1 tahun
3. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No | Nama | JK | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Keterangan |
1. | Tn. R | L | 45 th | Suami | SMP | Buruh | Sehat |
2. | An. R | L | 17 th | Anak | STM | Pelajar | Sehat |
3. | An. R | P | 9 th | Anak | SD | Pelajar | Sehat |
4. Kepercayaan dalam keluarga : Tidak ada
II. OBJEKTIF (O)
A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 110 / 70 mmHg R : 24 x / menit
N : 80 x / menit S : 36,2 0C
5. BB Sekarang : 61 kg
BB Sebelum hamil : 50 kg
TB : 164 cm
6. LILA : 25 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
· Kepala : Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
: Rambut : Berwarna hitam dan tidak rontok
· Muka : Oedema : tidak ada
: Cloasma gravidarum : tidak ada
· Mata : Konjungtiva : pucat (anemis)
Sklera : putih (anikterik)
· Hidung : Pengeluaran : Tidak ada
· Telinga : Pengeluaran : Tidak ada
· Mulut : Lidah : bersih
Gigi dan geraham : bersih, lengkap, tidak ada
caries
· Leher : Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Bendungan vena jungularis: tidak ada pembesaran
· Dada
Jantung : Normal, bunyi lup-dup
Paru-paru : Normal, tidak ada whezing dan ronchi
Payudara : Pembesaran : Ada
: Hiperpigmentasi : Ada,pada puting dan areola
: Putting susu : Menonjol
: Pengeluaran : Ada, colostrum
: Benjolan : Tidak ada
: Rasa nyeri : Tidak ada
· Punggung dan pinggang : Posisi punggung : Lordosis
: Nyeri ketuk : Tidak ada
· Abdomen : Bekas luka operasi : Tidak ada
: Pembesaran : Normal, sesuai usia
Kehamilan
: Tumor : Tidak ada
: Acites : Tidak ada
: Linea : Nigra
: Striae : Tidak ada
· Ekstremitas
Atas : Oedema : Tidak ada
: Kemerahan : Tidak ada
: Varices : Tidak ada
Bawah : Oedema : Tidak ada
: Kemerahan : Ada
: Varices : Tidak ada
· Anogenital
Tidak dilakukan namun Ibu mengatakan tidak terdapat benjolan maupun pengeluaran seperti keputihan
· Refleks patella : (+) kanan dan kiri
C. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
1.Palpasi
Leopold I : Pada fundus teraba satu bagian yang lunak, kurang bundar, dan tidak melenting yaitu bokong bayi.
TFU pertengahan pusat – PX
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin .
: Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian yang besar,
rata memanjang dari atas ke bawah yaitu punggung janin
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian yang
keras, bulat dan sukar digerakkan.
Leopold IV : Divergen
TFU ( Mc Donald ) : 27 cm
TBJ ( Niswander) : 1,2 (TFU – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
: 1,2 ( 27 – 7,7) x 100 gr ± 150 gr
: 2316 ± 150 gr
: 2166 gr – 2466 gr
2.Auskultasi
Punctum maximum : 2 jari dibawah pusat perut ibu
DJJ : 135 x / menit, teratur.
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Urin : Protein : (-)
: Glukosa : (-)
Hb : 6,8 gr %
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa Ibu : Ny. S usia 33 tahun G3P2A0 hamil 37 minggu 6 hari dengan anemia sedang
Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Masalah : Anemia sedang
Masalah potensial : Anemia berat
IV. PLANNING (P)
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya bahwa keadaan ibu baik dan kondisi janinpun dalam keadaan sehat namun ibu mengalami anemia sehingga Ibu sering mengalami pusing.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan, ibu mengetahui tentang keadaan dirinya dan janin yang dikandungnya.
2. Memberikan penjelasan pada Ibu mengenai anemia yaitu kondisi dimana sel darah merah menurun sehingga kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin berkurang serta penyebabnya yaitu : kebutuhan dan zat besi dan asam folat yang meningkat untuk memenuhi kebutuhan darah ibu dan janinnya; penyakit tertentu seperti ginjal, jantung, pencernaan, DM; asupan gizi yang kurang ;cara mengolah makanan yang kurang tepat; kebiasaan pantangan makanan tertentu seperti ikan, sayuran, dan buah ; kebiasaan minum kopi, teh yang bersamaan dengan makan; kebiasaan minum obat penenang dan alkohol serta pengaruh anemia pada kehamilan, persalinan, maupun nifasnya seperti : keguguran, partus prematurus, IUFD, IUGR, cacat lahir, inersia uteri, partus lama, perdarahan, BBLR, infeksi pada masa nifas agar ibu termotifasi untuk memperbaiki keadaannya sehingga anemianya dapat teratasi.
Ibu berjanji akan mematuhi segala anjuran yang dianjurkan oleh bidan untuk mengatasi anemianya tersebut.
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi menu makanan seimbang terutama makanan yang lebih banyak mengandung zat besi dan asam folat seperti daging, telur, ikan, sayuran hijau, kacang-kacangan, tempe, otak, dll dengan kebutuhan 2500 kalori/hari. Contoh takaran menu perporsi adalah :
Nasi : 1 porsi (200 gr)
Lauk : Ikan : 1 potong (75 gr)
Tahu : 2 potong (100 gr)
Sayur : Bening bayam dan kacang panjang : 1 mangkuk (150 gr)
Buah : 1 potong pepaya (50 gr)
Susu : 1 gelas (200 gr)
dan jika ibu bersedia anjurkan ibu untuk selalu makan telur 1x sehari dan jika merebus sayur jangan terlalu matang agar vitamin dan mineral yang terkandung di dalamnya tidak terlalu banyak yang terlarut serta minum minimal 8 gelas perhari.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
4. Memberikan ibu tablet Fe 2 x 200 mg dan menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi bersamaan dengan vitamin C (2x 100 mg) ataupun air jeruk agar penyerapan Fe lebih optimal untuk membantu mengatasi anemianya serta menganjurkan ibu tuntuk mengurangi bahkan tidak mengkonsumsi teh dan kopi karena akan mengurangi penyerapan Fe pada tubuh. Beritahu ibu pula bahwa efek dari pengkonsumsian tablet Fe biasanya adalah mual, diare, atau konstipasi.
Ibu berjanji akan rutin meminumnya.
5. Menjelaskan pada Ibu bahwa rasa pegal yang dialaminya adalah normal karena uterus yang makin membesar dan jatuh ke depan.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan terlihat lebih tenang mendengar penjelasan tersebut
6. Menganjurkan Ibu untuk tidak melakukan pekerjaan berat selama kehamilan ini agar rasa pegal pada tubuhnya tidak semakin parah serta posisi tidur dengan kedua tungkai yang lebih tinggi daripada kepala untuk membantu mengurangi rasa pegal tersebut namun jika rasa pegal yang dialaminya tersebut kurang bisa diatasi maka dapat diberi minyak yang mengandung analgesik.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
7. Memberikan penjelasan pada Ibu bahwa seringnya Ibu keinginan Ibu untuk BAK adalah normal karena kandung kemih yang tertekan uterus serta kepala bayi dan menganjurkan Ibu untuk tidak mengurangi minum serta menganjurkan Ibu menjaga kebersihan terutama pada daerah vaginanya agar tidak lembab.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
8. Mengajarkan pada ibu tentang senam hamil untuk mempersiapkan dan melatih otot-otot sehingga dapat berfungsi secara optimal dalam persalinan serta mengimbangi perubahan titik berat tubuh. Adapun gerakan-gerakannya adalah:
Latihan pendahuluan
Latihan 1
· Duduk tegak bersandar ditopang dengan kedua tangan, kedua tungkai diluruskan dan dibuka sedikit, seluruh tubuh lemas dan rileks.
· Gerakkan kaki kiri jauh ke depan, kaki kanan jauh ke belakang, lalu sebaliknya. Lakukan masing-masing gerakan 8 kali
· Gerakkan kaki kanan dan kiri sama-sama jauh ke depan, dan ke belakang. Lakukan sebanyak 4 kali.
· Gerakkan kaki kanan dan kiri sama-sama ke kanan dan ke kiri
· Gerakkan kaki kanan dan kiri sama-sama ke dalam sampai ujung jari menyentuh lantai lalu gerakkan ke arah luar. Lakukan masing-masing 4 kali.
· Putar kedua kaki sama-sama ke kanan dank e kiri. Lakukan masing-masing 4 kali.
Latihan 2
· Duduk tegak, kedua tungkai lurus dan rapat
· Letakkan tungkai kanan di atas tungkai kiri, kemudian tekan tungkai kiri dengan seluruh kekuatan tungkai kanan sambil mengempisklan dinding perut bagian atas dan m,engerutkan liang dubur, beberapa saat kemudian istirahat.
· Ulangi gerakan ini dengan tungkai kiri di atas tungkai kanan, lakukan masing-masing 8 kali.
Latihan 3
· Duduk tegak kedua tungkai lurus, rapat, dan rileks
· Angkat tungkai kanan ke atas lalu letakkan kembali, angkat tungkai kiri ke atas lalu letakkan kembali, lakukan masing-masing 8 kali.
Latihan 4
· Duduk bersila, badan tegak kedua tangan di atas bahu, kedua lengan di samping badan
· Tekan samping mammae dengan sisi lengan atas
· Putar kedua lengan tersebut ke depan, ke atass samping telinga
· Teruskan ke belakang hingga kembali ke posisi semula
· lakukan gerakkan sebanyak 8 kali.
Latihan 5
· Berbaring telentang, kedua tangan di samping badan dan kedua kaki lurus
· Angkat kedua kaki bersama-sama, kedua lutut jangan ditekuk, kemudian turunkan kaki perlahan-lahan.
· Lakukan gerakan sebanyak 8 kali
Latihan 6
· Berbaring telentang, kedua lengan di samping badan, dan kedua lutut ditekuk
· Angkat pinggul sampai badan dan kedua tungkai atas membentuk sudut dengan lantai yang ditahan oleh kedua kaki dan bahu, turunkan perlahan-lahan.
· Lakukan sebanyak 8 kali.
Latihan inti untuk minggu ke 35 sampai partus
Latihan pembentukan sikap tubuh
· Berbaring terlentang, kedua tangan di samping badan, kedua lutut ditekuk pada lutut dan santai
· Angkat badan dan bahu, letakkan dagu di atas dada, melihatlah ke arah vulva
· Lakukan sebanyak 8 kali dengan interval 2 menit
Latihan kontraksi dan relaksasi
· Berbaring telentang, kedua lengan di samping badan, kedua kaki lurus, lemaskan seluruh tubuh, lakukan pernapasan secara teratur dan berirama
· Tegangkan seluruh otot tubuh dengan cara katupkan rahang, kerutkan dahi, tegangkan otot leher, kepalkan kedua tangan, tegangkan bahu, tegangkan otot perut, kerutkan anus, tegangkan kedua kaki dan tahan napas.
· Setelah beberapa saat, kembali ke sikap semula dan lemaskan seluruh tubuh
· Lakukan gerakan sebanyak 8 kali
Latihan pernapasan
· Tidur telentang, kedua lutut dipegang dengan kedua lengan (posisi lithotomi) dan rileks.
· Buka mulut sedikit dan bernapas sedalam-dalamnya, lalu tutup mulut
· Latihan mengedan seperti ingin buang air besar kearah bawah depan. Setelah lelah mengedan kembali ke posisi semula
· Lakukan gerakan di atas sebanyak 4 kali dengan interval 2 menit
Latihan penenangan dan relaksasi
Latihan penenangan
· Berbaring miring kea rah punggung janin
· Lutut kanan diletakkan di depan lutut kiri, keduanya ditekuk
· Tangan ditekuk di depan badan dan tangan kiri di belakang badan
· Tenang, lemaskan seluruh badan, mata dipicingkan, hilangkan semua suara yang mengganggu, atasi tekanan
· Lakukan gerakan ini selama 5-10 menit
Latihan relaksasi
· Tutup mata, lemaskan semua persendian, lemaskan otot badan termasuk muka, pilih tempat yang tenang
· Atau tutuplah mata, pusatkan pikiran pada satu titik, misalnya pada irama nafas
· Posisi relaksasi: berbaring terlentang, kedua lutut ditekuyk atau berbaring miring
Ibu mengerti dan hafal walaupun tidak seluruhnya dan beurutan akan gerakan-gerakan yang diajarkan serta berjanji akan melakukannya juga di rumah
9. Memberi tahu Ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester tiga yaitu perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak di wajah serta seluruh tubuh, gerakan janin tidak terasa ataupun hal-hal lain yang mencemaskan ibu serta menganjurkan Ibu untuk segera mengunjungi tenaga kesehatan terdekat terkait jika terdapat tanda-tanda tersebut.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
10. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu keluar lendir campur darah, sakit yang menjalar dari pinggang hingga ke perut bagian bawah dan tidak berkurang jika dibawa beraktifitas serta intensitasnya semakin sering sera keluar air-air. Jika terdapat tanda-tanda persalinan seperti diatas, ibu dianjurkan untuk segera menuju ke tempat pertolongan persalinan.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan tentang tanda-tanda persalinan.
11. Merencanakan mengenai persalinan baik tempat persalinan, penolong persalinan, perlengkapan yang diperlukan maupun pendamping persalinan serta persiapan mengenai rujukan yaitu uang, kendaraan, donor, maupun tempat rujukan.
Ibu akan membicarakan hal ini terlebih dahulu bersama dengan suaminya
12. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan pemeriksaan USG sehingga ibu bisa mengetahui kondisi janinnya, apakah sehat, mengetahui apakah ada penyulit atau komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada persalinannya nanti
Ibu mengerti dan berencana akan melakukan USG
13. Beritahu ibu agar rutin memeriksakan kehamilannya 1 minggu sekali untuk memantau perkembangan kehamilannya.
Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan, ibu akan rutin memeriksakan kehamilannya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar