A. BIODATA
1. Biodata Bayi
Nama : Bayi Ny. S
Tanggal Lahir : 30 Juni 2008 Hari: Selasa Pukul : 18.30 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : 3 (tiga)
Alamat : Jln. Flamboyan IV RT. 11 Labuhan Dalam Bandar Lampung. HP. 085768281830
2. Biodata Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. S : Tn. R
Umur : 33 th : 45 th
Agama : Islam : Islam
Suku/Bangsa : Lampung / Indonesia : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : Buruh
Alamat : Jln. Flamboyan IV RT.11 Lab. Dalam Bandar Lampung
B. RIWAYAT KEHAMILAN
G3 P2 Ao hamil 38 minggu 6 hari
ANC : Dilakukan rutin tiap bulan
TTI : Maret 2009 TT2 : April 2009
C. RIWAYAT PERSALINAN
P3 Ao
Lama Persalinan : Kala I : 7 jam 45 menit
Kala II : 0 jam 30 menit
Kala III : 0 jam 15 menit
Kala IV : 2 jam 00 menit
10 jam 30 menit
Waktu pecahnya ketuban : 05.00 WIB
Keadaan air ketuban : jernih Jenis persalinan : spontan
Penolong : bidan
Lilitan tali pusat : tidak ada
II. OBJEKTIF
A. KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
1. Penilaian awal bayi baru lahir (Pukul 18.30 WIB)
Keadaan air ketuban : jernih
Menangis / bernafas spontan : bayi tidak segera menangis dan bernafas megap-megap
Keadaan kulit bayi : berwarna kemerahan
Tonus otot bayi : tonus otot bayi lemah
Bayi cukup bulan : Ya, aterm. Usia 38 minggu 6 hari.
2. APGAR SCORE
No | Aspek yang dinilai | Score menit ke | KET | |
1 | 5 | |||
1. 2. 3. 4. 5. | Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks Warna | 1 1 1 1 2 | 2 2 2 1 2 | |
JUMLAH | 6 | 9 | 6/9 | |
III. ASSESMENT
Diagnosa : Bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan yaitu 38 minggu 6 hari dengan asfiksia sedang
Masalah : Bayi kekurangan oksigen
Masalah potensial : hipotermi dan hipoglikemi
IV. PLANNING
1. Membersihkan tubuh bayi dari lendir dan air ketuban dan darah. Kemudian mengeringkan bayi dan bungkus kepala serta badan bayi dengan ganti dengan kain yang bersih untuk mencegah hipotermi.
Bayi telah dibersihkan dari lendir dan darah dan diganti dengan kain yang bersih.
2. Meletakkan bayi pada tempat yang datar dibawah alat pemancar panas yang sebelumnya telah dihidupkan minimal 30 menit sebelum bayi lahir agar tempat tersebut hangat serta beri alas kering, bersih dan hangat kemudian memposisikan bayi dengan mengganjal bahunya agar kepala sedikit ekstensi
Bayi telah diletakkan di bawah lampu sorot dengan daya 60 watt dan jarak lampu ke tubuh bayi 60 cm serta bahu bayi telah diganjal dengan pengganjal bau setinggi 3 cm.
3. Melakukan penghisapan lendir menggunakan De Lee dimulai dari mulut (5 cm) dan hidung (3 cm) dengan cara menghisap sambil menarik De Lee tersebut ke arah luar
Lendir telah terisap dan namun bayi belum menangis dan pernafasan bayi masih megap-megap
4. Mengeringkan tubuh bayi sambil tepuk telapak kaki bayi serta gosok punggung, perut, dada ataupun tungkai bayi dengan telapak tangan dan kain yang digunakan bayi.
Bayi telah diganti pakaiannya
5. Mengatur kembali posisi kepala bayi dan selimuti bayi untuk memudahkan jalan nafas bayi dan mencegah hipotermi.
Bahu bayi telah diganjal kembali dengan pengganjal bahu dan bayi telah diselimuti
6. Melakukan penilaian denyut jantung bayi dengan menggunakan stetoskop
Pernafasan bayi masih megap-megap dan denyut jantung < 100 x/menit
7. Melakukan ventilasi tekanan percobaan yaitu dengan dengan meletakkan sungkup sehingga meliputi hidung dan mulut dan menekan balon sungkup sebanyak 2x dengan tekanan 30 cmHg.
Dada mengembang
8. Melakukan ventilasi tekanan positif sebanyak 20 kali selama 30 detik dengan tekanan 20 cmHg.
Bayi menangis
9. Melakukan evaluasi terhadap bayi.
Bayi bernafas spontan dan denyut jantung > 100 kali serta kulit bayi mulai memerahdan pergerakkan bayi mulai aktif
10. Mengikat tali pusat dengan menggunakan benang tali pusat yang steril dengan erat dan kuat serta tidak membubuhkan apapun pada tali pusat tersebut dan menganjurkan ibu dan kelurga untuk menjaga kebersihannya
Tali pusat telah diikat
11. Mengkaji keadaan umum bayi dan memantau TTV selama 2 jam pertama
Pukul | Nadi | Respirasi | Suhu |
18.55 19.10 20.25 | 103 x / menit 105 x / menit 105 x / menit | 42 x / menit 43 x / menit 44 x / menit | 36,6 0C |
12. Melakukan pemeriksaan antropometri dan melakukan pengkajian kesehatan
a. Antropometri
BB : 2600 gr
PB : 48 cm
LK : 32 cm
LD : 30 cm
b. Kepala
UUB : rata dan normal
UUK : rata dan normal
Molage : ada
Caput succedenum : ada
Cephal hematoma : tidak ada
Sutura : ada, teraba
c. Mata
Simetris : ya, kanan dan kiri
Konjungtiva : merah muda (ananemis)
Sklera : putih (anikterik)
Bulu mata : normal
Kotoran mata : tidak ada kotoran mata pada bayi
Pupil mata : normal, refleks terhadap cahaya (+)
Perdarahan : tidak ada pendarahan pada bayi
d. Hidung
Lubang hidung : ada, kiri dan kanan
Bulu hidung : belum terlihat
Septum : ada, tanpa kelainan
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
e. Mulut
Simetris : ya, kanan dan kiri
Palatum : normal, tidak ada palato schisis
Bibir : normal, tidak ada labio schisis
Refleks rooting : ada. Bayi langsung menoleh ketika puting susu ditempelkan ke pipinya
Refleks menghisap : ada, tetapi masih lemah. Bayi belum bisa menghisap dengan baik
f. Telinga
Simetris : ya, kanan dan kiri
Lubang telinga : ada, bersih
Pengeluaran : tidak ada pengeluaran cairan pada telinga bayi
g. Leher
Kepala bebas berputar : pergerakan kurang aktif
Refleks menelan : ada (+), tetapi masih lemah
Refleks tonic neck : Bayi berespon ketika kepala diangkat
h. Dada
Bentuk : simetris, kanan dan kiri
Gerakan dada : teratur
Suara nafas : tidak ada ronchi dan wheezing
Bunyi jantung : normal, bunyi lup dup dan teratur
Pengembangan rongga dada : normal
i. Perut
Bentuk : bulat, tidak ada benjolan atau acites
Bising usus : ada, positif
Tali pusat : masih basah dan terikat kuat, tidak ada perdarahan serta tanda-tanda infeksi
j. Punggung, panggul dan bokong
Fleksibilitas tulang punggung : baik
Tonjolan tulang punggung : tidak ada
Lipatan bokong : ada
Anus : (+)
k. Genitalia
Lubang vagina : ada
Lubang uretra : ada
Labia mayora menutupi labia minora
BAK pertama : 30 Juni 2009 pukul : 19.30 WIB
BAB pertama : 30 Juni 2009 pukul : 19.30 WIB
- Ekstremitas
1. Tangan
Pergerakan : kurang aktif
Jari tangan kanan dan kiri : lengkap
Refleks menggenggam : ada, tetapi masih lemah. Bayi langsung menggenggam bila tangannya dipegang
Refleks moro : ada, tetapi masih lemah. Ketika bayi ditepuk ada pergerakkan ekstremitas dan sendi
2. Kaki
Pergerakan : kurang aktif
Jari kaki kanan dan kiri : lengkap
Refleks berjalan : ada. Bayi seakan melangkah ketika kakinya disentuhkan pada tempat yang datar
Refleks babinski : ada. Bayi menggerakkan jari dan telapak kakinya seperti merapat atau mengkerut ketika telapak kakinya disentuh
13. Memberi cap kaki pada formulir kelahiran bayi dan memberi identitas pada bayi
Cap kaki kanan dan kiri bayi telah diberikan pada formulir kelahiran bayi dan bayi telah diberi identitas
14. Memberikan suntik Vit K 1 mg IM pada paha kiri untuk mencegah perdarahan dan memberikan salep mata tetracycline 1 % pada mata untuk mencegah oftalmia neonatal.
Injeksi vit K dan salep mata telah diberikan
15. Mengganti kain pembungkus bayi dengan baju, popok, bedong, dan penutup kepala yang bersih dan kering
Bayi telah dipakaikan baju, popok, bedong, dan penutup kepala
16. Memberikan bayi pada ibu dan menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI pada bayinya untuk merangsang refleks oksitosin sehingga ASI dapat keluar dengan segera serta mencegah terjadinya perdarahan
Bayi telah disusui oleh Ibunya namun refleks isap bayi masih lemah
17. Mengajarkan Ibu cara menyusui yang baik yaitu posisi duduk Ibu dalam keadaan yang nyaman dan jika duduk kaki jangan menggantung, putting susu harus masuk seluruhnya ke dalam mulut bayi, hidung bayi tidak tetutup oleh payudara Ibu, posisi telinga dan bahu bayi dalam satu garis lurus dan bayi menghadap kea rah payudara Ibu, sendawakan bayi setelah menyusui.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan
18. Mengajarkan Ibu cara mengobservasi keadaan pernafasan bayi agar jika ditemukan kelainan dapat segera ditangani yaitu lihat keteraturan, cara bernafas, dan gerakan dinding dada bayi.
Ibu mengerti akan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan segera memanggil bidan jika ditemukan kelainan pada bayinya
19. Mengajarkan pada Ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi, yaitu :
· Pemberian ASI sulit, atau hisapan lemah
· Kesulitan bernafas
· Letargi : bayi terus-menerus tidur tanpa bangun untuk makan
· Warna abnormal : kulit / bibir biru atau bayi berwarna kuning
· Suhu terlalu panas (fibris) atau terlalu dingin (hipotermi)
· Tangis atau prilaku abnormal
· Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak bertinja selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua atauberdarah dan berlendir
· Mata bengkak atau mengeluarkan cairan selain air mata
Ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan yang diberikan
21. Melakukan rooming in (rawat gabung) dimana ibu dan bayi berada dalam satu ruangan untuk melakukan bounding attachment
Bayi diletakkan satu ruangan dengan ibunya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar