SUBJEKTIF
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. Sesi Andriani Tn. Dedi Wahyudi
Umur : 34 Th 37 Th
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Agama : Islam Islam
Suku/ Bangsa : Palembang/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Alamat : Perumahan Puri Sejahtera Blok D No.17, Hajimena
B. Anamnesa
1. Alasan Kunjungan
Ingin mengetahui keadaan kesehatannya dan bayinya.
2. Riwayat Kehamilan saat ini : G4P3A0
a. Riwayat Menstruasi
· Menarche : 13 Th
· Siklus : 28 hari, teratur
· Lama : 6- 7 hari
· Banyaknya : 2- 3 kali ganti pembalut sehari
· Dismenorhea : Tidak ada
· HPHT : 08 Oktober 2009
· TP : 15 Juli 2010
· Usia Kehamilan : 37 minggu 4 hari
b. Tanda- tanda kehamilan
· Amenorhea : Ya
· Mual dan muntah : Ya, hingga usia kehamilan 12 minggu
· PP Test : Ya, 11 November 2009
Hasilnya (+)
c. Gerakan fetus dirasakan ibu pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu dan dalam 10 menit terakhir 4- 5 kali.
d. Keluhan yang dirasakan
Ibu mengatatak mengeluh pegal- pegal di kaki.
e. Pola pemenuhan nutrisi
· Pola makan seharí- hari : Teratur, 3 kali seharí
· Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk- pauk, dan terkadang disertai buah dan susu
f. Pola eliminasi sehari- hari
· BAK : 5- 6 kali sehari dengan warna kuning jernih
· BAB : 2 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning
g. Pola Aktifitas sehari- hari
· Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidur 7- 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari
· Seksualitas : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam pola seksualitas terutama selama kehamilan ini
· Pekerjaan : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sehari- hari seperti: memasak, menyapu, dan membereskan rumah
h. Imunisasi TT
· TT1 : 25 Januari 2009
· TT2 : 25 Februari 2010
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan
3.Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
| No | Thn Prslinan | Tmpt prslnn | Usia Khmln | Jns Prslnn | Penolong | Penyulit | Anak | Ket | ||
| JK | BB | PB | ||||||||
| 1. | 2000 | BPS | Aterí | spontan | Bidan | - | P | 3400gr | 50 cm | Sehat |
| 2. | 2002 | BPS | Aterí | Spontan | Bidan | - | P | 3500gr | 50 cm | Sehat |
| 3. | 2004 | BPS | Term | Spontan | Bidan | - | L | 3700gr | 51 cm | Sehat |
| 4. | Hamil ini | | | | | | | | | |
4.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang di derita
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
b. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau menular
c. Perilaku Kesehatan
Ibu tidak pernah menggunakan alkohol dan obat- obatan sejenisnya, merokok, menkonsumsi jamu.
5.Riwayat Sosial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan atau diinginkan : tidak
b. Status perkawinan : menikah sah, jumlah 1x, lama 11 Th
c. Susunan keluarga yang tinggal serumah
| Nama | Jenis Kelamin | Umur | Hubungan | Pendidikan | Pekerjaan | Ket |
| Tn. Dedi | Laki- laki | 36 Th | Suami | SMA | Wiraswasta | Sehat |
| Ny. Sesi | Perempuan | 34 Th | Istri | SMA | IRT | Sehat |
| Ayu | Perempuan | 10 Th | Anak | SD | - | Sehat |
| Caca | Perempuan | 8 Th | Anak | SD | - | Sehat |
| Sultan | Laki- laki | 6 Th | Anak | TK | - | Sehat |
d. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas Tidak ada
OBJEKTIF
- Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. TTV : TD : 100/ 70 mmHg R: 22 x/ menit
N : 78 x/menit T: 36,1 0C
4. Tinggi Badan : 159 cm
5. BB sekarang : 63,5 kg BB sebelum hamil : 52 kg
6. LILA : 28 cm
- Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Rambut : Hitam, tidak rontok
2. Muka
Edema : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak Ada
3. Mata
Konjungtiva : Merah muda (an anemis)
Sklera : Putih (anikterik)
4. Hidung
Simetris : Ya
Pengeluaran : Tidak ada
5. Telinga
Simetris : Ya
Pengeluaran : Tidak ada
6. Mulut dan Gigi
Lidah : Bersih
Bibir : Lembab tidak pucat
Gigi dan Geraham : Tidak ada caries
7. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
8. Dada
Jantung : Normal, bunyi lup dup tidak ada mur- mur
Paru- paru : Normal, tidak ada ronchi dan wheezing
Payudara : Pembesaran : Ada
Hyperpigmentasi : Ada, sekitar aerola
Putting susu : Menonjol dan bersih
Simetris : Ya, kanan dan kiri
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Belem ada
Rasa INERHI : Tidak ada
9. Abdomen
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Pembesaran lien dan limpa : Tidak ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Striae : Tidak ada
Linea : Nigra
Tumor : Tidak ada
Uterus
§ TFU : 30 cm
§ Posisi : punggung kanan
§ Presentasi : kepala
§ Convergen
§ DJJ : (+), Frekuensi : 136 kali/ menit
§ Punctum maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan perut ibu
§ TBJ (Niswander) : 2526- 2826 gram
10. Punggung dan pinggang
Posisi punggung : Lordosis
Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
11. Ekstremitas
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada
Refleks patella : (+), kanan dan kiri
12. Anogenital
Pengeluaran : Lendir
Bau : Tidak
Gatal : Tidak
- Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10,2 gr%
Protein urine : (-)
Glukosa urine : (-)
ASSESMENT
Diagnosa Ibu : Ibu G4P3A0 hamil 37 minggu 4 hari dengan anemia ringan
Diagnosa Janin : Janin tunggal, Hidup, Intrauterin Presentasi Kepala
Masalah : Pegal- pegal pada kaki
PLANNING
- Menjelaskan kepada Ibu tentang kondisi kehamilannya saat ini bahwa keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan sehat.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu tidak cemas.
- Menjelaskan kepada ibu mengenai anemia, menganjurkan ibu untuk makan lebih banyak protein dan sayur- sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin.
Ibu mengerti dengan pejelasan yang diberikan.
- Menjelaskan kepada ibu bagaimana cara mengatasi pegal- pegal di kaki yaitu menghindari duduk dengan kaki menggantung, menghindari menggunakan sandal dengan hak tinggi dan mengajarkan senam hamil untuk merelaksasikan otot pada kaki ibu.
Ibu mengerti cara mengatasi pegal- pegal pada kaki dan ibu telah melaksanakan senam hamil.
- Memotivasi ibu untuk rutin mengkonsumsi multivitamin yang diberikan kepadanya yaitu : Tablet Fe 1x1 hari.
Ibu mendapatkan Novabion, di dalam 1 butir Novobion mengandung ferro glukonat 250 mg, vitamin C 50 mg, asam folat 1mg, viyamin B12 7,5 mg, cupri sulfat 0,2 mg, mangan sulfat 0,2 mg, dan sorbitol 25 mg dan ruti menkonsumsi vitamin tersebut.
- Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya 2 minggu kemudian kepada tenaga kesehatan karena waktu persalinannya sudah dekat dan segera periksakan apabila terdapat keluhan yang dirasakan walaupun belum pada jadwal pemeriksaan.
Ibu berusaha untuk melaksanakan anjuran yang doberikan.
PEMBAHASAN KEHAMILAN
Berdasarkan data subjektif yang didapat dari hasil anamnesa terhadapNy. S G4P3A0 , Ibu mengatakan bahwa selalu memeriksakan kehamilannya dan pemeriksaan yang dilakukan sudah berdasarkan asuhan standar minimal walaupun tidak dilakukan tes PMS karena tidak ada indikasi yang mengharuskan dilakukan tes PMS pada pemeriksaan ini.
Pelayanan/ Asuhan Standar Minimal termasuk 7T :
- Timbang berat badan
Dari hasil pemeriksaan bahwa kenaikan berat badan Ibu normal, yaitu BB sebelum hamil 52 kg dan pada saat hamil mengalami kenaikan menjadi 63,5 kg . Berdasarkan penghitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) ternyata penambahan BB Ibu normal.
Cara mengetahui normal atau tidaknya kenaikan BB pada kehamilan yaitu dengan rumus:
BB (dalam kg)/ TB2 (dalam meter) = IMT
63,5 kg / (1,59)2 = 11,5
Klasifikasi IMT dan kenaikan BB pada saat hamil yaitu :
ü Kekurangan BB tingkat berat, jika IMT < 17
Maka kenaikan BB pada saat hamil berkisar 12,5 – 18 kg
ü Kekurangan BB tingkat ringan, jika IMT 17 – 18,5
Maka kenaikan BB pada saat hamil 12,5 – 18 kg
ü Normal, jika IMT 18,5 – 25
Maka kenaikan BB pada saat hamil 11,5 – 16 kg
ü Kelebihan BB tingkat ringan (Overweight), jika IMT >25 – 27
Maka kenaikan BB pada saat hamil 7 – 11,5 kg
ü Obesitas, jika IMT > 27
Maka kenaikan BB pada saat hamil > 6,8 kg
(Standar Depkes 2002)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar