ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP NY.M
DI BPS LIA MARIA
Anamnesa oleh : Lia
Puspitaningrum
Tanggal : 30 mei 2010
Waktu : 08.50 WIB
I.
PENGKAJIAN
A.
Identitas
Isteri Suami
Nama : Ny. M Tn.
W
Umur : 29 tahun 30
tahun
Suku /bangsa : Jawa
/ Indonesia Jawa
/ Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan
: D1 D2
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat : dusun Cimmen desa Fajar Baru RT / RW : 01 / 02
Jati Agung , Lampung selatan
B.
Anamnesa
1.
Keluhan utama
Ibu P2A0 2jam post partum telah
melahirkan anak kedua pada tanggal 30 Mei pukul 06.50 WIB dan Ibu mengatakan
perutnya masih terasa mulas.
2. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas
yang lalu
|
No.
|
Tahun
Partus
|
Tempat
Partus
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
Penyakit
|
JK
|
PB
|
BB
|
Ket
|
|
1
|
2002
|
BPS
|
39
minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
-
|
L
|
50
cm
|
3500
gram
|
Sehat
|
3.
Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 20 hari, teratur
- Lamanya : 7 hari
- Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
- Sifat
darah : cair
disertai gumpalan
- Dismenhorhea : tidak
ada
- HPTP : 27 Agustus 2009
- TP : 30
Mei 2010
4.
Riwayat kehamilan ini :
- G2P1A0
- ANC : Ya, setiap bulan
- Imunisasa TT
TT1 : 27 Januari 2010
TT2 : 27 Maret 2010
- Penyulit kehamilan : tidak
ada
5.
Riwayat Persalinan ini
- Tempat Persalinan : BPS Lia Maria
- Jenis Persalinan : Spontan Pervaginam
- Komplikasi :
Tidak ada
- Lama Persalinan : 6 jam 35 menit
- Jumlah pendarahan : ± 200 cc
- Obat
yang digunakan : Oxytosin 10 IU secara IM segera setelah bayi lahir
- Bayi
§ Jenis kelamin : Perempuan
§ BB : 3300 gram
§ PB : 49cm
- Plasenta
§ Diameter : 15 cm
§ Berat : 500 gram
§ Tebal : 2cm
- Tali Pusar
§ Panjang : 50cm
§ Insersi : Centralis
§ Parineum : Tidak ada rupture
C.
Pemeriksaan Umum
1.
Keadaan umum : Baik
2.
Kesadaran : compos metris
3.
Keadaan emosional : Stabil
4.
Tanda Vital
§ TD :
120/90 mmHg
§ R :
22 x/ menit
§ N :
84 x/ menit
§ S :
36,60C
D.
Pemeriksaan Fisik
1.
Kepala
§ Rambut : bersih
§ Kulit Kepala : bersih
2.
Muka : tidak
ada oedema
3.
Mata
§ Kelopak Mata : tidak ada oedema
§ Kanjungtiva : merah muda (
an anemis )
§ Sklera :
putih ( anikterk )
4.
Telinga : tidak
ada pengeluaran
5.
Mulut dan gigi
§ Lidah : Bersih
§ Gigi dan gusi : Baik, tidak
ada caries dan tidak ada pembengkakan.
6.
Leher
§ Kelenjar thiroid : tidak ada pembesaran
§ Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
§ Vena jugulasi : tidak ada pembesaran
7.
Dada
§ Jantung :
Normal bunyi ( lup dup )
§ Paru-paru :
Teratur tidak ada whezzing dan rhonci
§ Payudara
- Pembesaran :
Ada
- Putting susu : menonjol
- Pengeluaran :
kolostrum
- Rasa nyeri :
Tidak ada
- Benjolan :
Tidak ada
8.
Abdomen
§ Bekas luka operasi : Tidak ada
§ Konsistensi : Keras
§ Pembesara : Tidak ada
§ Benjolan :
Tidak ada
§ Kandung Kemih : Tidak ada
9.
Punggung dan Pinggang
§ Posisi punggung : Normal, tidak ada
lordosis, kifosis
§ Rasa nyeri : Tidak ada
10.
Ekstremitas
§ Oedema : Tidak ada
§ Kemerahan : Tidak ada
§ Refleks Patella : Kanan dan Kiri
(+)
E.
Pemeriksaan Kebidanan
1.
Uterus
§ TFU :
2 jari di bawah pusat
§ Kontraksi : Baik
2.
Anogenital
§ Vulva :
Tidak ada odema
§ Perineum :
Tidak ada rupture
§ Anus :
Tidak ada hemoroid
§ Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra
F.
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
II.
IDENTITAS MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN.
1.
Diagnosa : Ibu P2A0
post partum hari pertama
2.
Dasar : - Ibu melahirkan tanggal 30 mei2010
- TFU
ibu 2 jari di bawah pusat
- Pengeluaran
pervaginam lochea rubra
- Kontraksi
uterus baik
3. Masalah : Perut
Ibu terasa mulas dan badan ibu terasa lemas dan lelah.
4. Kebutuhan : - Penjelasan
tentang rasa mulas yang dialami oleh ibu.
- Asupan nutrisi yang cukup.
III.
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tidak ada
IV.
TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V.
PERENCANAAN
1. Beri penjelasan kepada ibu tentang rasa
mulas yang dialaminya. Dengan memberi penjelasan kepada ibu tentang kondisi
yang sedang dialaminya maka ibu dapat mengerti dan mengurangi kecemasannya.
2. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
terutama daerah genetalia. Dengan menjaga kebersihan diri maka akan
menghadirkan perasaan nyaman. Dan dengan menjaga kebersihan alat genetalia maka
ibu akan terhindar dari infeksi.
3. Pemantauan tanda-tanda vitas dan kontraksi
uterus. Dengan memantau TTv dan kontraksi uterus, dapat diketahui jika terdapat
masalah yang tidak di inginkan serta dapat diketahui baik dan tidaknya
kontraksi ibu.
4. Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya.
Dengan selalu memberikan ASI pada bayi maka kontraksi uterus dapat
dipertahankan dan produksi serta pengeluaran ASI menjadi lebih lancar.
5. Berikan ibu tablet Fe vitamin A serta
Paracetamol. Dengan memberikan tablet Fe untuk pembentukan sel darah merah dan
mencegah terjadinya anemiapost partum, vitamin A akan memberi suplai vitamin A
pada bayi melalui Asi dan paracetamol akan mengurangi rasa nyeri perut ibu
karena kontraksi.
6. Anjurkan ibu untuk senam nifas hari
pertama. Dengan senam nifas diharapkan senam nifas dapat mengembalikan
kekencangan otot perut dan panggul cepat.
VI.
PELAKSANAAN
1.
Memberi penjelasan pada ibu
bahwa rasa mules yang dirasakan ibu merupakan hal yang normal karena sedang
dalam proses involusi uterus yaitu mengecilnya rahim yang sebelumnya berukuran
yang dapat diisi bayi selama kehamilan.
2. Mengajarkan ibu untuk menjaga kebersihan
diri terutama daerah genetalia.
3.
Memantau
tanda-tanda vital, meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu. Serta memantau kontraksi uterus.
4.
Menganjurkan ibu untuk selalu
menyusui bayinya.
5. Memberikan ibu obat-obatan seperti :
§ Paracetmol 500 mg 3x1 jika diperlukan
untuk mengurangi rasa nyeri karena kontraksi.
§ Tablet tambah darah (Fe) 1x1 minimal 40
tablet selama pasca persalinan.
§ Vitamin A (200.000 unit)
6. Mengajarakn ibu senam nifas hari pertama
yaitu :
a.
Pernapasan iga :
§ Sikap
Ibu tidur
terlentang dengan satu bantal di kepala dan satu bantal di lutut.
§ Gerakan
- Tarik
nafas dari hidung
- Keluarkan udara perlahan-lahan
dengan menggunakan otot perut
- Tahan 3-5 detik, lalu istirahat.
- Lakukan latihan ini 15 kali setiap pagi dan
sore.
b.
Gerakan pergelangan kaki
§ Sikap
- Tidur
terlentang dengan satu bantal di kepala dengan kedua lutut tetap lurus
§ Gerakan
- Kaki kearah dalam
- Lakukan
sebanyak 5 kali dalam setiap latihan.
c. Latihan kontraksi ringan otot perut dan
otot bokong
§ Sikap
-
Tidurterlentang
dengan satu bantal dengan kedua lutut tetap lurus dan kedua tangan disamping.
§ Gerakan
- Tundukan kepala, kerutkan pantat
kedalam sehingga lepas dari kasur, kemudian lepaskan perlahan-lahan.
- Lakukan 15 kali gerakan pagi dan
sore, setiap 15 kali gerakan berhenti.
VII.
EVALUASI
1. Ibu mengerti bahwa rasa mual yang
dialaminya normal.
2. Ibu berjanji akan menjaga kebersihan
dirinya terutama daerah genetalia.
3.
Tanda-tanda vital :
TD : 120/90 mmHg R
: 22x/
menit
N : 84x/ menit S : 36.60C
4.
ASI belum banyak keluar
5.
Ibu telah minum obat
paracetamol, tablet Fe, dan vitamin A untuk hari ini.
6.
Ibu melakukan senam nifas.
KUNJUNGAN II
NIFAS HARI KE-2
Hari/ tanggal : Senin, 31 Mei 2010
Waktu : 07.00
S (SUBJEKTIF)
Ibu mengatakan perut masih terasa mulas dan ASI sudah keluar tapi sedikit.
O ( OBJEKTIF)
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan
emosional : Stabil
- Tanda-tanda
vital :
TD : 120/90 mmHg R
: 20x/
menit
N : 84x/ menit S : 36.50C
- TFU : 3 jari bawah pusat
- Kontraksi : Baik
- Payudara : Pembesaraan : Ada
Benjolan : Tidak ada
Putting
susu : Menonjol
Pengeluaran : ASI
- Anogential : Vulva
normal, tidak ada infeksi, pengeluaran lochea rubra.
A ( ASSESSMENT)
Diagnosa : Ibu P2A0 post partum hari ke 2
Ibu melahirkan anak kedua pada hari minggu 30 mei
2010
pukul 06.50 WIB
Dasar : - TFU 3 jari di bawah
pusat
-
Kontraksi uterus baik
-
Pengeluaran pevaginam lochea
rubra
Masalah : Tidak ada
P (PLANNING)
1.
Membantu
tanda-tanda vital ibu untuk mengetahui ada tidaknya masalah. Dengan memantau
tanda-tanda vital ibu maka akan di ketahui ada tidaknya masalah. Memantau tanda-tanda vital meliputi :
TD : 120/90 mmHg R : 20x/ menit
N : 84x/ menit S :
36.50C
Keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
baik.
2. Memberikan penjelasan dan mengajarkan pada
ibu tentang perawatan bayi sehari-hari. Dengan memberikan penjelasan dan
mengajarkan pada ibu tentang perawatan bayi sehari-hari ibu akan mengerti
bagaimana merawat bayi sehari-hari sehingga bayi akan terhindar dari berbagai
infeksi. Mengajarkan perawatan bayi sehari-hari seperti menganjurkan memberikan
ASI, mengajajarkan pada ibu bagaimana cara merawat tali pusar,dan cara
memandikan bayi. Ibu mengerti tentang prawatan bayi sehari-hari yang telah
diajarkan.
3. Mengajarkan ibu senam nifas hari ke dua.
Dengan mengajarkan ibu untuk melakukan senam nifas hari kedua maka akan
membantu memperlancar peredaran darah dan mengembalikan kekuatan otot, dan ibu
akan bugar. Gerakan senam nifas hari kedua yaitu melakukan gerakan senam nifas
hari pertama ditambah dengan :
§ Latihan otot perut
Tidur
terlentang, angkat kepala dagu menyentuh dada. Kemudian tekuk lutut setengah
tinggi,bergantian lakukan gerakan.
§ Latihan kaki
Tekuk kedua
rebahkan kekanan dan kekiri bergantian. Lakukan gerakan ini sebanyak 15 kali
pada masing-masing gerakan.
§ Latihan untuk mengembalikan rahim pada
posisi semula
Tidur
tengkurap, taruh 2 bantal di perut dan 1 bantal di kaki, siku di bengkokkan,
kepala menoleh ke kanan dan ke kiri. Lakukan gerakan 5
menit untuk masing-masing gerakan.
§ Latihan untuk menguatkan otot dada.
Duduk atau
berdiri, kedua tangan berpegangan pada lengan bawah dekat siku, badan dan
lengan membentuk sudut 900. Ibu telah mengerti gerakan senam nifas hari
ke dua dan ibu melakukan sendiri gerakan yang diajarkan.
§ Anjurkan ibu memberikan ASI ekslusif sampai
usia 6 bulan.dengan menganjurkan ibu memberikan ASI eksklusif sampai usia 6
bulan maka bayi akan mendapatkan kekebalan tubuh alami dari ASI dan bagi ibu
menyusui dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga mempercepat proses
involusi uterus. Memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan yaitu hanya memberikan
ASI pada bayi tanpa tambahan makanan apapun sampai bayi berumur 6 bulan. Ibu berjanji akan memberikan ASI eksklusif pada bayinya.
§ Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda
bahaya masa nifas dan menganjurkan akan segera dirujuk jika muncul tanda-tanda
bahaya masa nifas. Ibu dapat segera mengerti tanda-tanda bahaya. Mencegah
bahaya masa nifas dengan menjaga kebersihan diri dan makanan yang bergizi. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
§ Anjurkan pada ibu agar melakukan kunjungan
ulang seminggu kemudian atau datang bila ada tanda-tanda bahaya. Dengan
menganjurkan agar ibu melakukan kunjungan ulang seminggu kemudian maka akan
dapat diketahui jika ada tanda-tanda bahaya. Ibu
berjanji akan melaksanakan anjuran yang diberikan.
CATATAN
PERKEMBANGAN MASA NIFAS
Nama : Ny.M
Umur : 29 tahun
Alamat :
Dusun Cimemen desa Fajar Baru RT/RW :
01/02 Jati Agung,
Lampung Selatan
|
KETERANGAN
|
HARI KE – 1
|
HARI KE-2
|
|
1. Keadaan umum
|
Baik
|
Baik
|
|
2. Keadaan emosional
|
Stabil
|
Stabil
|
|
3. Kesadaran
|
Compos mentis
|
Compos mentis
|
|
4. TTV
- TD
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
|
120/90 mmHg
84 x/menit
22 x/ menit
36.60C
|
120/90mmHg
84 x/ menit
21 x/ menit
36.50C
|
|
5. Keluhan
|
Perut terasa mules
|
Perut terasa mules
|
|
6. Mammae
- Pembesaran
- Putting
susu
- Benjolan
- Pengeluaran
- Rasa nyeri
- Luka operasi
|
Ada
Menonjol
Tidak ada
Kolostrum
Tidak ada
Tidak ada
|
Ada
Menonjol
Tidak ada
ASI
Tidak ada
Tidak ada
|
|
7. Laktasi
|
Ibu telah menyusui
bayinya
|
Ibu telah menyusui
bayinya
|
|
8. TFU
|
2 jari di bawah
pusat
|
2 jari di bawah
pusat
|
|
9. Kontraksi Uteru
|
Baik
|
Baik
|
|
10. Lochea
|
Rubra
|
Rubra
|
|
11. Perineum
|
Utuh
|
Utuh
|
|
12. BAK
|
Sudah
|
Sudah
|
|
13. BAB
|
Belum pernah
|
Sudah
|
|
14. Molalisasi
|
Sudah,miring badan dan berpindah bed dengan berjalan sendiri dan sedikit
dibantu suami
|
Sudah, berjalan kekamar mandi tanpa bantuan orang lain
|
|
15. Pengobatan
|
Paracetamol
Tablet Fe
Vitamin A
|
Paracetamol
Tablet Fe 1 x 1
|
CATATAN PULANG
1.
Keadaan ibu waktu pulang
Keadaan umum :
Baik
Kesadaran :
Compos mentis
Keadaan emosional :
Stabil
Lochea :
Rubra
Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmHg R :
20 x/ menit
N : 84 x/menit T :
36.50C
TFU :
2 jari bawah pusat
BAB/BAK :
+ / +
2.
Keadaan bayi waktu pulang
BB : 3300 gram
BAB : lancar, 1 x/hari
BAK : lancar, 5-6 x/hari
PB : 49 cm
Tali pusat mulai mengering dan dalam
keadaan bersih.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar