Tolong Klik Disini Untuk Membantu Saya Membeli Roti Setiap Harinya!

PERUBAHAN SISTEM PERNAPASAN PADA LANSIA DAN DAMPAKNYA


BAB I
PENDAHULUAN


A.     LATAR BELAKANG
Apabila taraf hidup masyarakat meningkat, ditambah dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, maka dapat memberikan dampak yang sangat luas bagi masyarakat. Dampak yang timbul antara lain angka kejangkitan dan kematian penyakit-penyakit infeksi menurun, sedangkan insidensi penyakit lain (misalnya kardiovaskuler) meningkat. Dampak lainnya ialah usaha harapan hidup menjadi lebih meninggi dan jumlah anggota masyarakat yang berusia lanjut lebih banyak (Mangunegoro, 1992).
Dengan pertambahan umur, ditambah dengan adanya faktor-faktor lingkungan yang lain, terjadilah perubahan anatomik-fisiologik tubuh. Pada tingkat awal perubahan itu mungkin merupakan homeostasis normal, kemudian bisa timbul homeostasis abnormal atau reaksi adaptasi yang paling akhir terjadi kematian sel (Kumar et al, 1992).
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantindes, 1994).
Salah satu organ tubuh yang mengalami perubahan anatomik-fisiologik dapat timbul pula penyakit-penyakit pada sistem pernapasan. Umumnya penyakit-penyakit yang diderita kelompok usia lanjut merupakan: (1) kelanjutan penyakit yang diderita sejak umur muda; (2) akibat gejala sisa penyakit yang pernah diderita sebelumnya; (3) penyakit akibat kebiasaan-kebiasaan tertentu dimasa lalu (misalnya kebiasaaan merokok, minum alkohol, dsb); (4) penyakit-penyakit yang mudah terjadi akibat usia lanjut. Penyakit-penyakit paru yang diderita kelompok usia lanjut juga mengikuti pola penyebab atau kejadian tersebut (Mangunegoro, 1992).
Menurut data yang ada, infeksi saluran napas bagian bawah akut dan tuberkulosis paru masih menduduki lima penyakit terbanyak yang diderita oleh masyarakat (Boedhi-Darmojo, 1992; DepKes RI/SKRT tahun 1980, 1986, 1992). Beberapa peniliti lain menemukan data sebagai berikut:
1.         Roesdi tahun 1980 meneliti secara retrospektif terhadap 31.275 orang penderita yang dirawat di RS Dr. Kariadi selama satu tahun (1980), ditemukn 226 orang penderita usia lanjut. Di antara 226 orang penderita tersebut 67 orang (29,4%) menderita penyakit paru dalam berbagai jenis.
2.         Pranarka tahun 1981, mengadakan survey kesehatan kelompok usia lanjut di daerah pegunungan di Jawa Tengah (berpenduduk 3.247 jiwa) menemukan sebanyak 274 orang (8,4%) penduduk usia diatas 50 tahun, sebanyak 56 orang (1,7%) menderita penyakit paru, dan 29 orang (0,9%) diantaranya menderita tuberkulosis paru.
3.         Sutanegara di Bali (1987) memeriksa sebanyak 196 orang kelompok pensiunan (usia lanjut) dikota Denpasar Bali, menemukan 24,5% diantaranya dengan kelainan/penyakit paru.
4.         Sidharto diSemarang (1987) mengadakan studi retrospektif terhadap penderita-penderita usia lanjut yang diawatdi RS Dr. Kariadi Semarang yang menderita penyakit infeksi, menemukan sebanyak 614 penderita usia lanjut menderita penyakit infeksi dan 61,9% diantaranya menderita infeksi saluran napas.
5.         Rahmatullah pada tahun 1993 mengadakan studi retospektif terhadap 55.655 orang penderita yang dirawat di RS Dr. Kariadi menemukan sebanyak 522 orang usia lanjut menderita penyakit paru dengan rincian ISPA/pneumoni 16,6%, tuberkulosis paru 25,2%, PPOM 5,6% dan karsinoma paru 4,5%.


B.     TUJUAN
1.         Tujuan umum
Untuk mengetahui perubahan sistem pernafasan dan dampaknya pada lansia.
2.         Tujuan khusus
2.1         Untuk mengetahui pengertian lansia
2.2         Untuk mengetahui  pengertian proses penuaan (proces ageing)
2.3         Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan
2.4         Untuk mengetahui gambaran sistem pernafasan pada lansia
2.5         Untuk mengetahui perubahan anatomik fisiologi sistem pernafasan pada lansia
2.6         Untuk mengetahui faktor-faktor yang memperburuk fungsi paru pada lansia
2.7         Untuk mengetahui penyakit sistem pernafasan yang timbul pada lansia
2.8         Untuk mengetahui pencegahan penyakit pada lansia
2.9         Untuk mengetahui dampak dari perubahan sistem pernafasan pada lansia

C.       Manfaat
1.      Bagi penyusun
Meningkatkan kemampuan dalam pembuatan makalah dengan menggunakan sumber-sumber yang tersedia.
2.      Bagi pembaca
Diharapkan dapat menjadi salah satu contoh pembuatan makalah pada mata ajar keperawatan gerontik.
3.      Bagi jurusan keperawatan
Menjadi bahan bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa prodi keperawatn tanjungkarang tentang asuhan keperawatn gerontik pada lansia.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


A.      Anatomi dan Fisiologi 
1.      Strukutr Sistem Respirasi
Sistem respirasi terdiri dari:
·         Saluran nafas bagian atas
Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan, disarung dan dilembabkan
·         Saluran nafas bagian bawah
Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli
·         Alveoli terjadi pertukaran gas anatara O2 dan CO2
·         Sirkulasi paru
Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah vena  meninggalkan paru.
·         Paru terdiri dari :
a   Saluran nafas bagian bawah
b.  Alveoli
c.  Sirkulasi paru
·         Rongga Pleura Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura  veseralis 
·         Rongga dan dinding dada Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas dalam proses respirasi
2.      Saluran Nafas Bagian Atas
a.       Rongga hidung
Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami  tiga hal :
   Dihangatkan
-   Disaring
-   Dan dilembabkan
Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk,  pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke
b.   Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)
c.   Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah)
d.    Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan) 
3.   Saluran Nafas Bagian Bawah
a.   Laring
 Terdiri dari tiga struktur yang penting
    Tulang rawan krikoid
-     Selaput/pita suara
    Epilotis
    Glotis
b    Trakhea
Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan  oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.
c    Bronkhi
Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut carina. Brochus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius, inferior. Brochus  kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior

4.   Alveoli
Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.
Membran alveolar :
-     Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli
-     Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant.
-     Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga endotel
-     Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum. 
5.   Fungsi Respirasi Dan Non Respirasi Dari Paru
1.   Respirasi : pertukaran gas O² dan CO²
2.   Keseimbangan asam basa
3.   Keseimbangan cairan
4.   Keseimbangan suhu  tubuh
5.   Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi
6.   Endokrin : keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, ECF dan angiotensin
7.   Perlindungan terhadap infeksi: makrofag yang akan membunuh bakteri.

B.   Perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan
1.      Perubahan Anatomik sistem pernafasan
Yang mengalami perubahan adalah :
a.         Dinding dada: tulang-tulang mengalami osteoporosis, tulang-tulang rawan mengalami osifikasi
b.        Otot-otot pernafasan : mengalami kelemahan akibat atrofi
c.         Saluran nafas : akibat kelemahan otot berkurangnya jaringan elastis bronkus dan alveoli menyebabkan lumen bronkus mengecil, cincin-cincin tulang rawan bronkus mengalami pengapuran (Widjayakusumah,1992;Bahar, 1990)
d.        Struktur jaringan parenkim paru: bronkiolus, duktus alveolaris dan alveolus membesar secara progeseif terjadi emfisema senilis

2.      Perubahan-perubahan fisilogik sistem pernafasan
a.         Gerak pernafasan: adanya perubahan bentuk, ukuran dada, maupun rongga dada akan merubah mekanika pernafasan amplitudo pernafasan menjadi dangkal timbul keluhan sesak bernafas
b.        Distribusi gas: perubahan struktur anatomik saluran gas akan menimbulkan penumpukan udara dalam alveolus (air  traping) ataupun gangguan pendistribusian oksigen
c.         Volume dan kapasitas paru menurun
d.        Gangguan transport gas: pada usia lanjut terjadi penurunan PaO2 secara bertahap, yang penyebabnya terutama disebabkan oleh adanya tidakkeseimbangan ventilasi-perfusi,Selain itu diketahui bahwa pengambilan O2 dalam  darah dari alveoli (difusi) dan transport O2 kejaringan –jaringan berkurang, terutama saat melakukan olahraga
e.         Gangguan perubahan ventilasi paru : akibat adanya penurunan kepekaan komoreseptor perifer, komoreseptor sentral ataupun pusat-pusat pernafasan pada medula oblongata dan pons

C.   Pengertian Lansia
Ada beberapa klasifikasi dari lanjut usia (lansia), diantaranya :
1.      Kelompok usia lanjut dalam masa prasenium ( 55-64 tahun ) dalam keluarga, organisasi masyarakat usia lanjut dan masyarakat pada umumnya.
2.      Kelompok usia lanjut dalam masa senescens ( > 65tahun )
3.      Usia lanjut dengan resiko tinggi ( > 70 tahun ) hidup sendiri, terencil, hidup dalam panti, penderita penyakit berat, cacat dan lain-lain.

D.   Pengertian proses menua ( ageing process )
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Constantindes, 1994).
Untuk dapat mengatakan bahwa suatu kemunduran fungsi tubuh adalah disebabkan oleh proses menua dan bukan disebabkan oleh penyakit yang menyertai proses menua , ada 4 kriteria yang harus dipenuhi (Widjayakusumah, 1992):
1.    Kemunduran fungsi dan kemampuan tubuh tadi harus bersifta universal, artinya umum dialami pada setiap orang
2.    Proses menua disebabkan oleh faktor intristik, yang berarti perubahan fungsi sel dan jaringan disebabkan oleh penyimpangan yang tejadi didalam sel dan bukan oleh faktor luar
3.    Proses menua terjadi secara progesif, berkelanjutan, berangsur lambat dan tidak dapat beralik lagi
4.    Proses menua bersifat proses kemunduran/kerusakan (injury)

E.     Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan
Proses proses yang mempengaruhi proses penuaan, meliputi:
·         Hereditas = keturunan/genetik
·         Nutrisi = makanan
·         Status kesehatan
·         Pengalaman hidup
·         Lingkungan
·         Stres

F.      Gambaran sistem pernafasan pada lansia
1.    Otot pernafasan kaku dan kahilangan kekuatan, sehingga volume udara inspirasi berkurang, sehingga pernafasan cepat dangkal
2.    Penurunan aktifitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk sehingga potensial terjadi penumpukan sekret
3.    Penurunan aktifitas paru(mengembang dan mengempisnya), kapasitas residu meningkat, menari nafas menjadi berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun dan kedalaman bernafas menurun (jika pada pernafasan yag tenang kira-kira 500ml)
4.    Alveoli ukurannya melebar dan jumlahnya berkurang
5.    O2 pada arteri menurun menjadi 75 mmHg
6.    CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri juga rangmenurun yang kelamaan menjadi racun bagi tubuh sendiri
7.    Kemampualuran nari san batuk berkurang, sehingga pengeluaran sekret dan corpus alium dari saluran nafas bekurang sehingga potensial terjadinya obstruksi
8.    Kemampuan pegas, dinding dada dan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiiringnya dengan bertambahnya usia
     (Constantindes, 1994).

G.    Faktor Faktor yang memperburuk fungsi paru
Selain penurunan funsi paru akibat proses penuaan terdapat beberapa faktor yang memperburuk fungsi paru yaitu antara lain:
1.      Faktor merokok
Merokok akan memperburuk fungsi paru yaitu penyempitan saluran nafas.Pada tingkat awal saluran nafas mengalami penurunan nilai VEP1 yang besarnya tergantung pada beratnya penyakit paru tadi.
2.      Obesitas
Pada obesitas, biasanya terjadi penimbunan lemak pada leher, dada dan dinding perut, akan dapat mengganggu compliance dinding dada.

3.      Immobilitas
Immobilitas akan menimbulkan kekakuan atau keterbatasan gerak saat otot-otot berkontraksi, sehingga kapasitas vital paksa atau volume paru akan relatif berkurang
4.      Operasi
Dari pengalaman para ahli diketahui bahwa yang pasti memberikan faal paru adalah: (1) pembedahan toraks (dada dan jantung);(2) pembedahan abdomen bagian atas;(3)anastesi atau jenis obat anastesi tertentu

H.    Aspek Klinik
Ada beberapa penyakit paru yang menyertai usia lanjut, yang penting ada 4 macam: Pnemoni, Tuberkulosis paru, Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM) dan Karsinoma Paru.
  1. Pnemonia
Kejadian Pnemonia pada usia lanjut tergantung pada tiga hal yaitu
    • Kondisi fisik penderita.
    • Lingkungan dimana mereka berada.
    • Kuman penyebabnya atau virulensinya.

Pnemoni pada usia lanjut mempunyai angka kematian yang tinggi kira-kira 40%. Penyebabnya ada tiga hal
·       Karena pnemoninya sendiri.
·      Pada penderita yang sering disertai berbagai kondisi atau penyakit penyerta.
·       Pada kenyataanya penderita pnemoni usia lanjut sulit di obati.

Penyebab Pnemonia pada usia lanjut dapat bermacam-macam, yang paling sering penyebabnya adalah kombinasi berbagai kuman. Pada usia lanjut, pnemoni kiomunitas yang disebabkan oleh bakteri gram positif, sebgaian besar adalah kuman Strep. Pnemoniae.
Gambaran klinik penderita pnemoni pada usia lanjut sering-sering tidak menunjukkan gambaran yang nyata. Dilaporkan terdapat penurunan kesadaran pada 20% kasus, distensi abdomen pada 5% kasus tanda dehidrasi 50% pada kasus.

  1. Tuberkolosis Paru
Tuberkolosis pada usia lanjut sering dilupakan, karena beberapa hal antara lain keluhan, gejala klinik maupun gambaran radiologik tidak khas.Seperti lazimnya, penyebab infeksi adalah kuman tahan asam, M.tuberculosis.
Gejala tersering yang dikeluhkan oleh para penderita tuberkulosis usia lanjut adalah: sesak nafas, penurunan berat badan dan gangguan mental. Bila  tuberkulois reaktivitas dari fokus infeksi sebelumnya, daerah paru yang sering terserang adalah bagian daerah apeks paru dengan atau penyebaran kedaerah-daerah lain.

  1. Penyakit Paru Obstruksi Menahun (PPOM)
PPOM adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran nafas dan tidak banyak mengalami banyak perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Yang termasuk PPOM adalah Bronkitis kronis, emfisema paru dan penyakit saluran nafas perifer.
Timbulnya penyakit ini dikaitkan  dengan faktor-faktor resiko yang terdapat pada penderita, antara lain merokok sigaret yang berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru, berulang, umur, jenis kelamin, ras, difiensi alfa-1 antitripsin, difiensi antioksidan.Gambaran klinik yang ditemukan adalah gambaran penyakit paru yang mendasari di tambah tanda-tanda klinik akibat terjadinya obstruksi bronkus.


  1. Karsinoma Paru
Beberapa faktor yang telah diketahui berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma paru antara lain,merokok, polusi udara dan bahan industri yang bersifat karsinogenik.Perkiraan penyebabnya adalah irtasi bahan-bahan yang bersifat karsinogenik dan berlangsung kronis.
Biasanya karsinoma paru tidak tidak memberikan keluhan-keluhan, dan penyakit ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan umum (general chek up). Karsinoma paru akan memberikan gejala klinik biasanya kalau sudah lanjut, menimbulkan komplikasi, misalnya menberikan tekanan pada organ di sekitarnya, metastasis jauh dan sebagainya, sehingga mengganggu fungsi organ lain. Kadang-kadang gejala yang mencolok yaitu munculnya rasa nyeri pada daerah dada, sesak nafas, hemotisis, timbul benjolan didada.

I.        Pencegahan Penyakit Pada Usia Lanjut
Proses penuaan pada seseorang tidak bisa dihindari. Perubahan struktur anatomik maupun fisiologik alami juga tidak apat dihindari. Pencegahan terhadap timbulnya penyakit-penyakit paru pada usia lanjut dilakukan pdaa prinsipnya dengan meningkatkan daya tahan tubuhnya dengan memperbaiki keaadan gizi, menghilangkan hal-hal yang dapat menurunkan daya tahan tubuh misalnya merokok, minum alkohol dan sebagainya.
Pencegahan terhadap timbulnya beberapa macam penyakit dilakukan dengan ucara yang lazim.
a.         Usaha pencegahan infeksi/saluran nafas
Usaha untuk mencegahnya dilakukan dengan jalan menghambat mengurangi atau meniadakan faktor-faktor yang mempenaruhi timbulnya infeksi.
b.         Usaha menegah timbulnya TB paru.
Yang bisa dilakukan adalah menghindari kontak person dengan penderitaTB paru atau menghindari cara-cara penularan lainnya
c.         Usaha pencegahan timbulnya PPOM atau karsinoma
Sejak usia muda bagi orang-orang yang beresiko tinggi terhadap timbulnya kelainan paru (PPOM dan karsinoma paru), perlu dilakukan pemantauan secara berkala:
1)        Pemeriksaan foto rontgen toraks
2)        Pemeriksaan faal paru, paling tidak setahun sekali
3)        Saat dianjurkan bagi mereka yang beresiko tinggi tadi (perokok berat dan laki-laki) menghindari atau segera berhenti

J.       Dampak Akibat Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia
1.         Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan ditambah dengan adanya faktor-faktor lainnya dapat memudahkan timbulnya macam penyakit paru yaitu :
Ø   Bronkitis Kronis
Ø   Emfisema Paru
Ø   PPOM
Ø   TB paru
Ø   Kanker paru
2.         Sulitnya pendiagnosisan karena gejala-gejala klasik penyakit paru seperti batuk,nyeri dada, pembentukan sputum, dan demam sering tidak tampak pada pasien lansia.
3.         Dengan adanya perubahan sistem pernafasn pada usia lanjut, dapat menjadi kontraindikasi Tindakan Intervensi Bedah

K.  Gangguan
·         Pneumonia
1.      Definisi
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi. (Price, 1995)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)
Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).

2.      Etiologi
a.       Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan  streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
b.      Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
c.       Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
d.      Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

3.      Tanda dan Gejala
a.       Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan
F Nyeri pleuritik
F Nafas dangkal dan mendengkur
F Takipnea
b.      Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
F Mengecil, kemudian menjadi hilang
F Krekels, ronki, egofoni
c.       Gerakan dada tidak simetris
d.      Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium
e.       Diafoesis
f.       Anoreksia
g.      Malaise
h.      Batuk kental, produktif
F Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat
i.        Gelisah
j.        Sianosis
F Area sirkumoral
F Dasar kuku kebiruan
k.      Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

4.      Pemeriksaan Penunjang
a.      Pemeriksaan radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram (airspace disease), misalnya oleh streptococcus pneumonia; bronchopneumonia (segmental disease) oleh karena staphylococcus, virus atau mikroplasma.
Bentuk lesi bisa berupa kavitas dengan air-fluid level sugestif untuk
infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis.
b.      Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis umumnya menandai infeksi bakteri, lekosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berata sehingga tidak terjadi respon lekosit. Leukopeni menunjukkan adanya depresi imunitas.
c.      Pemeriksaan bakteriologis
Pemeriksaan yang predominan pada sputum adalah yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi.
d.     Pemeriksaan khusus
      Titer antibodi terhadap virus, legionela dan mikoplasma dapat dilakukan. Nilai diagnostik didapatkan bila titer tinggi atau ada kenaikan 4x.
Analisa gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

5.      Penatalaksanaan
a.       Antibiotik
      Antibiotik yang sering digunakan adalah penicillin G. Mediaksi efektif lainnya termasuk eritromisin, klindamisin dan sefalosporin generasi pertama.
b.      Kortikosteroid
      Kortikosteroid diberikan pada keadaan sepsis berat.
c.       Inotropik
      Pemberian obat inotropik seperti dobutamin atau dopamine kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal pre renal.
d.      Terapi oksigen
Terapi oksigen diberikan dengan tujuan untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasarkan pemeriksaan analisa gas darah.
e.       Nebulizer
      Nebulizer digunakan untuk mengencerkan dahak yang kental. Dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronchodilator bila terdapat bronchospasme.
f.       Ventilasi mekanis
      Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia :
¨      Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan oksigen 100 % dengan menggunakan masker
¨      Gagal nafas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.
¨      Respiratory arrest
¨      Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

6.      Diagnosa keperawatan dan intervensi
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif
Dapat dihubungkan dengan :
§  Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum
§  Nyeri pleuritik
§  Penurunan energi, kelemahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
§  Perubahan frekuensi kedalaman pernafasan
§  Bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori
§  Dispnea, sianosis
§  Bentuk efektif / tidak efektif dengan / tanpa produksi sputum
Kriteria Hasil :
§  Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas
§  Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis
Intervensi :
Mandiri
§  Kali frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada
§  Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)
§  Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam
§  Penghisapan sesuai indikasi
§  Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
Kolaborasi
§  Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain
§  Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspetoran, bronkodilator, analgesik
§  Berikan cairan tambahan
§  Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri
§  Bantu bronkoskopi / torakosintesis bila diindikasikan

2.      Kerusakan pertukaran gas dapat dihubungkan dengan
§  Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)
§  Gangguan kapasitas oksigen darah
Kemungkinan dibuktikan oleh :
§  Dispnea, sianosis
§  Takikandi
§  Gelisah / perubahan mental
§  Hipoksia
Kriteria Hasil :
§  Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan
§  Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen
Intervensi :
Mandiri
§  Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas
§  Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku
§  Kaji status mental
§  Awasi status jantung / irama
§  Awasi suhu tubuh, sesui indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil
§  Pertahankan istirahat tidur
§  Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif
§  Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah / perasaan.
Kolaborasi
§  Berikan terapi oksigen dengan benar
§  Awasi GDA


3.      Pola nafas tidak efektif
Dapat dihubungkan dengan :
§  Proses inflamasi
§  Penurunan complience paru
§  Nyeri
Kemungkinan dibuktikan oleh :
§  Dispnea, takipnea
§  Penggunaan otot aksesori
§  Perubahan kedalaman nafas
§  GDA abnormal
Kriteria Hasil :
§  Menunjukkan pola pernafasan normal / efektif dengan GDA dalam rentang normal
Intervensi :
Mandiri
§  Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
§  Auskultasi bunyi nafas
§  Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
§  Observasi pola batuk dan karakter sekret
§  Dorong / bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk efektif
Kolaborasi
§  Berikan Oksigen tambahan
§  Awasi GDA

4.      Peningkatan suhu tubuh
Dapat dihubungkan  : proses infeksi
Kemungkinan dibuktikan oleh :
§  Demam, penampilan kemerahan
§  Menggigil, takikandi
Kriteria Hasil :
§  Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh
§  Tidak menggigil
§  Nadi normal
Intervensi :
Mandiri
§  Obeservasi suhu tubuh (4 jam)
§  Pantau warna kulit
§  Lakukan tindakan pendinginan sesuai kebutuhan
      Kolaborasi
§  Berikan obat sesuai indikasi : antiseptik
§  Awasi kultur darah dan kultur sputum, pantau hasilnya setiap hari

5.      Resiko tinggi penyebaran infeksi
Dapat dihubungkan dengan :
§  Ketidakadekuatan pertahanan utama
§  Tidak adekuat pertahanan sekunder (adanya infeksi, penekanan imun)
Kemungkinan dibuktikan oleh :
§  Tidak dapat diterapkan tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual
Kriteria Hasil :
§  Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi
§  Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi
Intervensi :
Mandiri
§  Pantau TTV
§  Anjurkan klien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna jumlah dan bau sekret
§  Dorong teknik mencuci tangan dengan baik
§  Ubah posisi dengan sering
§  Batasi pengunjung sesuai indikasi
§  Lakukan isolasi pencegahan sesuai individu
§  Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang.
      Kolaborasi
§  Berikan antimikrobal sesuai indikasi

6.      Intoleran aktivitas
Dapat dihubungkan dengan
§  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
§  Kelemahan, kelelahan
Kemungkinan dibuktikan dengan :
§  Laporan verbal kelemahan, kelelahan dan keletihan
§  Dispnea, takipnea
§  Takikandi
§  Pucat / sianosis
Kriteria Hasil :
§  Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea, kelemahan berlebihan dan TTV dalam rentang normal
Intervensi :
Mandiri
§  Evaluasi respon klien terhadap aktivitas
§  Berikan lingkungan terang dan batasi pengunjung
§  Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat
§  Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
§  Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

7.      Nyeri
Dapat dihubungkan dengan :
§  Inflamasi parenkim paru
§  Reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin
§  Batuk menetap
Kemungkinan dibuktikan dengan :
§  Nyeri dada
§  Sakit kepala, nyeri sendi
§  Melindungi area yang sakit
§  Perilaku distraksi, gelisah
Kriteria Hasil :
§  Menyebabkan nyeri hilang / terkontrol
§  Menunjukkan rileks, istirahat / tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat
Intervensi :
Mandiri
§  Tentukan karakteristik nyeri
§  Pantau TTV
§  Ajarkan teknik relaksasi
§  Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

8.      Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Dapat dihubungkan dengan :
§  Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi
§  Anoreksia distensi abdomen
Kriteria Hasil :
§  Menunjukkan peningkatan nafsu makan
§  Berat badan stabil atau meningkat
Intervensi :
Mandiri
§  Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
§  Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin
§  Auskultasi bunyi usus
§  Berikan makan porsi kecil dan sering
§  Evaluasi status nutrisi

9.      Resti kekurangan volume cairan
Faktor resiko :
§  Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah)
Kriteria Hasil :
§  Balance cairan seimbang
§  Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat
Intervensi :
Mandiri
§  Kaji perubahan TTV
§  Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
§  Catat laporan mual / muntah
§  Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
§  Hitung keseimbangan cairan
§  Asupan cairan minimal 2500 / hari
Kolaborasi
§  Berikan obat sesuai indikasi ; antipirotik, antiametik
§  Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

10.  Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan
Dapat dihubungkan dengan :
§  Kurang terpajan informasi
§  Kurang mengingat
§  Kesalahan interpretasi
Kemungkinan dibuktikan oleh :
§  Permintaan informasi
§  Pernyataan kesalahan konsep
§  Kesalahan mengulang
Kriteria Hasil :
§  Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan
§  Melakukan perubahan pola hidup
Intervensi
Mandiri
§  Kaji fungsi normal paru
§  Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan
§  Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
§  Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
§  Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

·         Tuberkulosis Paru
1.      Definsi
Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikobakterium tuberkulosa tipe humanus ( jarang oleh tipe M. Bovinus). TB paru merupakan penyakit infeksi penting saluran napas bagian bawah. Basil mikobakterium tuberculosa tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infeksion) sampai alveoli, terjadilah infeksi primer (ghon). Selanjutnya menyebar ke kelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). (ilmu penyakit paru, muhammad Amin). Tb paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi.
2.      Etiologi
Penyebabnya adalah kuman mycobacterium tuberculosa. Sejenis kuman yang berbentuk batang denagn ukuran panjang 1-4 /mm dan tebal 0,3-0,6 /mm. sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid ini adalah yang membuat kuman lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahan-tahan dalam lemari es).


3.      Tanda dan Gejala
·     Batuk disertai dahak lebih dari 3 minggu
·     Sesak napas dan nyeri dada
·     Badan lemah, kurang enak badan
·     Berkeringat pada malam hari walau tanpa kegiatan berat badan menurun  (Penyakit infeksi TB paru dan ekstra paru, Misnadiarly)

4.      Pemeriksaan Diagnostik
Ø Kultur Sputum adalah Mikobakterium Tuberkulosis Positif pada tahap akhir penyakit
Ø Tes Tuberkalin adalah Mantolix test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam)
Ø Poto Thorak adalah Infiltrasi lesi awal pada area paru atas : pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas : pada kavitas bayangan, berupa cincin : pada klasifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.
Ø Bronchografi adalah untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena Tb paru
Ø Darah adalah peningkatan leukosit dan laju Endap darah (LED)
Ø Spirometri adalah Penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun


5.      Penatalaksanaan
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu : Fase Intensif (2-3 bulan) dan Fase Lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kulnolon, Makvolide, dan Amoksilin ditambah dengan asam klavulanat, derivat rifampisin / INH.

6.      Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
a.       Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah.
Kriteria hasil :
·     Mempertahankan jalan nafas pasien
·     Mengeluarkan sekret tanpa bantuan
Intervensi :
·     Kaji fungsi pernapasan contoh : Bunyi nafas, kecepatan, irama,  kedalaman dan penggunaan otot aksesori
·     Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif : catat karakter, jumlah sputum, adanya emoptisis
·     Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam
·     Bersihkan sekret dari mulut dan trakea : penghisapan sesuai keperluan
·     Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan
Rasionalisasi :
·     Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis
·     Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkal dan dapat memerlukan evaluasi
·     Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan
·     Mencegah obstruksi / aspirasi

b.      Pertukaran gas, kerusakan dan resiko.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi sputum meningkat.

Kriteria hasil :
·     BB meningkat
Intervensi :
·     Catat status nutrisi pasien
·     Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai / tidak disukai
·     Berikan makanan sedikit tapi sering
·     Anjurkan keluarga klien untuk membawa makanan dari rumah dan berikan pada klien kecuali kontra indikasi
·     Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasionalisasi :
·     Berguna dalam mendefinisikan derajat / luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat
·     Pertimbangan keinginan dapat memperbaiki masukan diet
·     Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan
·     Membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural

c.       Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang ada.
Kriteria hasil :
·     Menyatakan pemahaman proses penyakit / prognosis dan kebutuhan pengobatan
Intervensi :
·     Kaji kemampuan pasien untuk belajar
·     Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat
·     Berikan instruksi dan informasi tertulis
·     Anjurkan klien untuk tidak merokok
·     Kaji bagaimana TB ditularkan
Rasionalisasi :
·     Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu
·     Dapat menunjukkan kemajuan atu pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut
·     Infomasi tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi
·     Meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB tetapi meningkatkan disfungsi pernapasan

d.      Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
Kriteria hasil :
·     Menurunkan resiko penyebaran infeksi
Intervensi :
·     Kaji patologi penyakit
·     Identifikasi orang lain yang berisiko
·     Anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah
·     Kaji tindakan kontrol infeksi
·     Awasi suhu sesuai indikasi
·     Kolaborasi dengan tim medis
Rasionalisasi :
·     Membantu pasien menyadari / menerima perlunya mematuhi program pengobatan
·     Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran / terjadinya infeksi
·     Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien
·     Reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut
·     Membantu mengidentifikasi lembaga yang dapat dihubungi untuk menurunkan penyebaran infeksi



BAB III
KESIMPULAN


A.     Kesimpulan
Pada usia lanjut terjadi perubahan anatomik fisiologik paru dan saluran nafas, antara lain berupa pengurangan elastic recoil paru, kecepatan arus ekspirasi, tekanan oksigen arteri serta respons pusat reflek pernafasan terhadap rangasangan oksigen arteri atau hiperkapnia. Hal-hal itu berpengaruh terhadap mekanisme pertahanan tubuh pada timbulnya penyakit paru.
Penyakit paru yang sering timbul pada usia lanjut adalah infeksi saluran nafas akut bagian bawah (khususnya pnemoni) tuberkulosis paru, PPPOM dan karsinoma paru.
Untuk mencegah melanjutnya penurunan fungsi paru, antara lain dapat diatasi dengan melakukan olah raga atau latihan fisik yang teratur, selain meningkatkan taraf kesehatan usia lanjut. Laju penurunan fungsi paru dapat diketahui dengan pemeriksaan faal paru secara berkala.

B.      Saran
Adapun saran yang dapat penulis berikan bagi masyarakat pada umumnya dan pembaca pada khususnya adalah sebagai berikut :
1.     Diharapkan masyarakat ataupun pembaca dapat lebih memperhatikan kebersihan para lansia yang berada disekitar kita terkait kondisi penurunan sistem pernapasan pada usia lansia.
2.     Diharapkan masyarakat atau pembaca dapat merawat dengan baik para lansia dan tidak mengucilkannya akibat kondisinya.



DAFTAR PUSTAKA


Bruner and Sudarth, 2001, Keperawatan Medikal Bedah edisi 8, Vol.1, Jakarta : EGC.

Darmojo, R. Boedhie & H. Hadi Martono, 2000, Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Handout Mata Kuliah Keperwatan Gerontik, 2010, Perspektif  Keperawatan Gerontik.

Lueckenotte, 1998, Pengkajian Gerontologi Edisi 2, Jakarta : EGC.

Nugroho,Wahjudi, 1991, Keperawatan Gerontik, Jakarta : EGC.

StanlEy, Mickey & Patricia Gauntlett Beare, 2007, Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2, Jakarta : EGC.

http://www.google .com/telusuri ”Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia”





PENUTUP


Atas berkat rahmat Tuhan Y.M.E, kelompok telah menyelesaikan tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik, sebagai penilaian tugas kelompok semester  6 ini .Makalah ini disusun, dengan harapan dapat bermanfaat dan dapat dipahami bagi semua kalangan pendidik (dosen) dan terdidik (seluruh mahasiswa Jurusan Keperawatan Tanjung Karang, khususnya bagi teman teman kelas Ekstensi 1).
Kelompok menyadari, dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan , maka kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sebagai tambahan / perbaikan bagi makalah yang kelompok 2 buat ini.
Selain itu, kelompok memohon maaf apabila dalam pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan dan kepada Allah SWT. mohon ampun.
















Lampiran

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI TANJUNG KARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta no.01 Hajimena Bandar Lampung (0721703580)


PENILAIAN MAKALAH

Judul Laporan                       : Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia
Tanggal Penyerahan          :  Maret 2011
Kelompok                               : 2 (Dua)

No
Unsur Penilaian
Bobot
Nilai
1
Sistematika penulisan laporan
10

2
Kelengkapan isi makalah
20

3
Kualitas isi makalah
30

4
Penulisan makalah dengan menggunakan kaidah penulisan ilmiah
10

5
Kebersihan dan kerapihan makalah
10

6
Penggunaan buku sumber minimal 3 buah
10

7
Penyerahan tugas tepat waktu
10

Total nilai
100


Bandar Lampung,      Maret 2011
Penilai


Sulastri, M.Kep.,Sp.Jiwa


POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI TANJUNG KARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta no.01 Hajimena Bandar Lampung (0721703580)


FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Topik                        : Perubahan Sistem Pernafasan Pada Lansia
Mata Kuliah           : Keperawatan Gerontik
Kelompok               : 2 (Dua)
No
Kriteria Penilaian
Nilai Maksimal
Nilai Mahasiswa
1
2
3
4
5

1
Persiapan
  • Sistematika penulisan
  • Penggunaan bahasa
  • Teknik penulisan
  • Persiapan Ppt
30






2
Penalaksanaan
  • Waktu penyajian sesuai
  • Pembukaan
  • Sistematika penjelasan
  • Penguasaan materi
  • Tanggapan reaksi
  • Cara bicara
30






3
Cara penyampaian
  • Sistematis
  • Rasional
30






4
Evaluasi
  • Tanggapan terhadap pertanyaan
  • Kesimpulan
10






TOTAL NILAI
100






Keterangan
Nama Mahasiswa                                                                                                Nilai
  1. Amilia Mayang Segara                                                                    A = 79 -100
  2. Eko Febriantoro                                                                                                B = 68 -78
  3. Galuh Widya KT                                                                                                C = 56 -67
  4. Noverita Gusmeta                                                                           D = 45 -55
  5. Nur Aris Hendayanto                                                                      E = 0   -44

Bandar lampung,      Maret 2011
Pembimbing,


Sulastri, M.Kep.,Sp.Jiwa

Tidak ada komentar: