MAKALAH KEPERAWTAN MATERNITAS KALA IV

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Dewasa ini banyak sekali hal-hal atau kejadian-kejadian yang membahayakan ibu berwsalin seperti pendrahan misalnya. Oleh karena itu diwajibkan kepada bidan – dokter atau pembantu persalinan mengetahui keadaan atau tanda-tanda yang harus diobserfasi setelah plasenta lahir lengkap (pada kala 4) sehingga bidan, doktrer ataupun pembantu persalinan tidak meninggalkan ibunya begitu sajahal ini diharapkan kecelakaan-kecelakaan karena pendarahan post partum dapat dikurangi.

Adapun tanda-tanda yang bharus diketahui antara lain:

1. Kontraksi uterus harus baik
2. Tidak ada pendarahan dari vagina atau pendarahan-pendarahan dalam alat genetalia lainnya
3. Plasenta dan selaput ketuban harus terlahir lengkap
4. Kandung kencing harus kosong
5. Luka-luka pada perenium terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6. Bayi dalam keadaan baik
7. Ibu dalam keadaan baik

jika perawat, bidan, maupun dokter yang membantu proses persalinan memperhatikan ketujuh hal tersebut sebelum meninggalkan ibu postpartum diharapkan kecelakaan-kecelakaan karena perdarahan dapat berkurang.

1.2        Tujuan

1. Menambah pengetahuan dalam proses persalinan terutama pada proses persalinan kala 4
2. Meningkatkan motivasi bagi penolong persalinan agar mengetahui hal-hal yang harus diperhatikan sebelum meninggalkan ibu postpartum sehingga penolong persalinan lebih berhati-hati

BAB II

PEMBAHASAN

            Pengertian Kala IV

Bagian kebidanan dan kandungan fakultas kedokteran UI RS Dr. Cipto Mangunkusumo masih mengenal kala IV yaitu 1 jam setelah plasenta lahir lengkap. Hal ini dimaksudkan agar doktor, bidan, atau penolong persalinan masih mendampingi wanita selesai bersalin, sekurang-kurangnya 1 jam postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan-kecelakaan karena pendarahan postpartum dapat dikurangi atau dihindarkan.

            Sebelum Meninggalkan Wanita Postpartum Harus Diperhatikan 7 Pokok Penting

1. Kontraksi uterus harus baik
2. Tidak ada pendarahan dari vagina atau pendarahan-pendarahan dalam alat genetalia lainnya
3. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
4. Kandung kencing harus kosong
5. Luka-luka pada pereneum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6. Bayi dalam keadaan baik
7. Ibu dalam keadaan baik

Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekwensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah satu gejala yang baik. Dalam kala IV ini penderita masih membutuhkan pengawasan yang intensif karena pendarahan atonia uteri masih mengancam. Maka dalam kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya dan tidak boleh ditinggalkan oleh bidan.

Tugas kita dalam kala IV adalah:

·               Mengawasi pendarahan postpartum

·               Menjahit roberkan perineum

·               Memeriksa bayi

Jika ada pendarahan dalam kala IV dan kontraksi rahim kurang baik maka segera suntikan 0,2 mg methergin melalui IM, uterus ditekan untuk mengeluarkan gumpalan darah dan dilakukan massage. Seandainya pendarahan belum berhenti juga ditambahkan suntikan methergin lagi tapi sekarang melalui intravena dan dipasang pitocin melalui drip (10 pitocin dalam 500 cc glukose) selama tindakan ini massage diteruskan. Kalau masih ada pendarahan maka jangan terus terfisasi pada atonia uteri tapi pertimbangkan juga kemungkinan lain seperti:

            Robekan servik

            Sisa plasenta atau plasenta tambahan

            Ruptura uteri

            Coagulopathi

Maka kalau kemungkinan ini belum dikesampingkan dilakukan pemeriksaan in speculo dan eksplorasi cavum uteri kita harus mencurigai adanya coagulopathi dalam kala IV kalau dengan usaha-usaha yang lazim dan setelah dikesampingkan robekan servik dan robekan rahim pendarahan melampaui 100 cc walaupun darah yang keluar dari jalan lahir membeku.

Dalam hal ini kita suntikan trasylol 200.000 secara intravena (proteinase inhibitor) kalau masih ada pendarahan dilaksanakan kompresi Bimanuil secara hamilton: suatu bagan masuk kedalam vagina dan tangga ini yang dijadikan tinju dengan rotasi merangsang diding depan rahim, sedangkan tanggan luar menekan diding perut diatas fundus, hingga dapt merangsang diding rahim belakang rahim. Dengan demikian uterus ditekan dan dirangsang antara tanggan dalam dan  tanggan luar, perasat ini sekurang-kurangnya dilakukan selama 15 menit. Hingga kalau  kompresi bimanuil tidak berhasil, keadaan pasien masih cukup baik untuk melakukan hysteriktomi.

            Pendarahan Karena Robekan Cervik

Setelah persalinan buatan atau kalau ada pendarahan walaupun kontraksi uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan speculum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, maka robekan tersebut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan penjahitan, baiknya fundus uetri ditekan kebawah hingga cervik dekat dengan vulva. Kemedian kedua bibir cervik dijepit dengan klem dan ditarik kebawah. Dalam melakukan jahitan robekan cervik yang penting bukan jahitan lukanya tapi peningkatan dari cabang-cabang arteria uterina.

            Pendarahan Post Partum Karena Sisa Plasenta

Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plaseta tidak lengkap maka harus dilakukan eksplorasi dari ovum uteri. Potongan-potongan plasetsa yang tertinggal tanpa diketahui biasanya menimbulkan pendarahan postpartum lambat. Kaku pendarahan banyak hendaknya sisa-sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam.

            Pengawasan Pendarahan Postpartum

Yang harus diawasi ialah:

      Setelah plasenta lahir, hendaknya plasenta diperiksa dengan teliti apakah lengkap atau tidak

      Darah yang keluar dari jalan lahir

      Fundus uteri: kadang-kadang darah dari cavum uetri tidak dapat mengalir keluar karena terhalang oleh bekuan darah. Dari luar tidak tampak pendarahan, tetapi ueterus mengembang karena tensi penuh dengan darah, sehingga fundus uteri naik.

      Kontraksi rahim: pendarahan karena atonia uteri hanya mungkin kalau konsentrasi rahim lunak. Dan kalau ada pendarahan sedangkan kontraksi rahim baik maka pendarahan disebabkan perlukaan.

      Keadaan umum ibu: nadi atau pernapasan dan tensi harus diawasi.

      Pengobatan pendarahan pospartum ialah:

1.      Dengan massage rahim

2.      Suntikan protein dan methergin

3.      Pemberian infus

            Ruptura Perineum

Robekan perineum dibagi dalam 3 tingkat:

      Ruptura perineum tingkat 1: yang robek hanya selaput lendir dan kulit

      Ruptura perineum tingkat 2: selain selaput lendir dan kulit juga robek otot-otot perineum kecuali sphincter ani

      Ruptura perineum tingkat 3: selaput lendir, kulit, otot-otot perineum dan sphincter ani rusak, dinding rectum mungkin ikut robek

Ruptura perineum tingkat 1 dan 2 disebut ruptura perineum incompleta.

Ruptura perineum tingkat 3 disebut juga ruptura perineum completa atau ruptura perineum totalis.

Sebab-sebab ruptura perineum ialah:

1. Kepala anak terlalu cepat lahir
2. Anak besar
3. Persalinan buatan
4. Arcus pubis sempit
5. Vagina sempit
6. Perineum yang kaku
7. Posisi occipito posterior

Ruptura perineum tingkat 1 dan 2 sering terjadi tetapi kalau dijahit biasanya sembuh dengan memuaskan.

            Episiotomi

Episiotomi ialah insisi dari perineum untuk memudahkan persalinan dan mencegah ruptura perineum totalis.

Empat macam episiotomi:

1. Episiotomi medialis yang dibuat digaris tengah
2. Episiotomi medioplateralis dari garis tengah kesamping menjauhi anus
3. Episiotomi rateralis, 1 sampai 2 cm commissura posterior kesamping
4. Episiotomi sekunder

Maksud episiotomi:

1. Episiotomi membuat luka yang lurus dengan pinggir yang tajam, sedangkan ruptura perineum yang spontan bersifat luka koyak dengan dinding luka bergerigi.
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak.
3. Mempersingkat kala II. 
4. Episiotomi lateralis dan medio lateralis mengurangi kemungkinan ruptura perineum totalis

            Keuntungan Dan Kerugian Masing-Masing Episiotomi

Episiotomi medialis:

1. Mudah dijahit
2. Anatomis maupun fungsionalis sembuh dengan baik
3. Nyeri dalam nifas tak seberapa
4. Dapat menjadi ruptura perineum totalis

Episiotomi medio lateralis:

1. Lebih sulit dijahit
2. Anatomis maupun fungsionalis penyembuhan kurang sempurna
3. Nyeri pada hari-hari pertama nifas
4. Jarang menjadi ruptura perineum totalis

            Cara Menjahit Ruptura Perineum dan Luka Episiotomi

Ruptura perineum yang datang dari luar masih dapat dijahit dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sesudah itu luka sudah terinfeksi dan tidak ada gunanya, malahan merugikan untuk menjahitnya. Dalam hal ini terpaksa kita tunda reparasi luka sampai 3 bulan postpartum. Teknik cara menjahit luka perineum bermacam-macam tetapi ada titik persamaan:

      Benang yang dipergunakan harus sehalus mungkin

      Untuk jahitan dalam digunakan catgut

      Luka dangkal dijahit dalam 1 lapisan, luka dalam dijahit dengan 2 lapisan atau lebih

      Tiap jahitan harus sampai dasar luka

            Pemeriksaan Anak

Dalam kala IV cukup waktu untuk memeriksa bayi, terutama untuk melihat apakah ada kelainan bawaan:

      Kepala                      : Anenchephal, hydrocephal, Microchephal.

      Mulut dan bibir        : Cheilo atau Palatoschizis

      Perut                         : Tumor atau ascites

      Pusat                                    : Omphalocele (hernia tali pusat)

      Kemaluan                 : Psendo (hermaphroditismus)

      Anus                         : Atresia ani (anus tak berlubang)

      Tulang punggung     : Spina bifida (saluran tulang belakang tidak menutup    sebelah belakang)

      Keadaan anggota     : Syndactyli (jari-jari berhubungan seperti kaki bebek, polyductyli atau kelebihan jari)

Untuk pengawasan yang intensif biasanya dibuat partograf yang secara terus menerus mencatat:

1. Sifat his
2. Keadaan ketuban
3. Persentasi dan posisi atau turunnya bagian depan
4. Bunyi jantung anak
5. Keadaan ibu
6. Terapi yang diberikan

            Asuhan dan Pemantauan pada Kala IV

Setelah lahirnya plasenta :

1. Lakukan rangsangan taktil (pemijatan) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi.
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan jari tangan anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah. Misalnya, jika dua jari bisa diletakan kebawah pusat dan diatas fundus uteri maka disebut dua jari dibawah.
3. Perkiraan kehilangan darah secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari pendarahan aktif.
5. Evaluasi kondisi ibu secara umum.
6. Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman belakang patograf segera setelah asuhan dibeikan atau setelah penilaian dilakukan.

Memperkirakan kehilangan darah

Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut dan memperkirakan berapa banmyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi oleh darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan 1L darah. Jika darah bisa mengisi setengah botol, maka ibu telah kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilanngan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu.

Upaya yang lebih penting adalah memeriksa ibu secara berkala dan lebih sering selama kala IV dan menilai kehilangan darah dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi kondisi terkini, memperkirakan jumlah pendarahan lanjutan, dan menilai tonus uterus.

Memeriksa perineum untuk pendarahan aktif

Evaluasi laserasi dan pendarahan aktif pada perineum dan vagina, leserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan :

1. Derajat 1 :       - mukosa vagina

- fourchette posterior

- kulit perineum

            Penjahitan tidak diperlukan jika tidak ada pendarahan dan jika luka teraposisi secara alamiah

2. Derajat 2 :       - mukosa vagina

- fourchette posterior

- kulit perineum

- otot perineum

3. Derajat 3 :       - mukosa vagina

- fourchette posterior

- kulit perineum

- otot perineum

                                    - otot sfingterani eksternal

4. Derajat 4 :       - mukosa vagina

- fourchette posterior

- kulit perineum

- otot perineum

                                    - otot sfingterani eksternal

                              - dinding rectum anterior

Jangan coba menjahit laserasi perineum derajat 3 atau 4, segera lakukan rujuikan karena laserasi ini memerlukan teknik-teknik dan prosedur khusus.

Sebelum meninggalkan ibu pastikan bahwa ibu bisa berkemih sendiri, ibu dan keluarganya mengetahui bagaimana cara menilai tonus dan pendarahan uterus. Ajarkan pada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda-tanda bahaya, seperti :

1. Demam
2. Pendarahan aktif
3.  Bekuan darah yang banyak
4. Bau busuk dari vagina
5. Pusing
6. Lemas luar biasa
7. Penyulit dalam menyusui
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa

DAFTAR PUSTAKA

Sastrawinata, Sulaeman. 1981. Obstetri Patologi. Bandung; Elstar Offset.

Sastrawinata, Sulaeman. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung; Eleman.

Wiknjosastro, Hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka.