ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERAWATAN LUKA

             I.      Tipe luka

1. Disengaja : trauma terjadi selama therapy. Contohnya : operasi, vena pungsi atau luka karena radiasi.
2. Tidak disengaja : trauma karena kecelakaan, contohnya : fraktur.
3. Tertutup : tanpa kerusakan kulit.
4. Terbuka : permukaan mukosa membrane kulit rusak.
5. Luka bersih : tidak ada infeksi atau inflamasi, biasanya merupakan luka tertutup.
6. Luka bersih terkontaminasi : luka operasi pada saluran respiratori, genital, urinarius. Luka tidak menunjukan infeksi.
7. Luka terkontaminasi : luka terbuka, bersih, luka kecelakaan dan operasi pada saluran gastrointestinal, luka terkontaminasi menunjukan inflamasi.
8. Luka kotor/ infeksi : luka tampak kotor karena berisi jaringan mati dan terdapat cairan purulen.
9. Luka permukaan {partial thickness) : yang terkena adalah kulit bagian dermis dan epidermis.
10. Luka dalam (full thickness) : yang terkena adalah kulit bagian dermis, epidermis, jaringan subkutan dan mungkin otot dan tulang.

No	Type	Penyebab	Karakteristik
1	Insisi	Benda tajam	Luka terbuka; nyeri.
2	Kontusio	Pukulan benda tumpul	Luka tertutup, luka tampak echimosis (memar) karena kerusakan pembuluh darah.
3	Abrasi	Tergores/tergesek oleh permukaan benda.	Luka terbuka ; nyeri.
4	Pungsi	Penetrasi kulit dan sering/ biasanya jaringan yang dalam dengan alat yang tajam.	Luka terbuka; dapat sengaja atau tidak sengaja.
5	Laserasi	Jaringan sobek sebagian, sering karena kecelakaan (ex: mesin).	Luka terbuka; pinggir luka bergerigi.
6	Penetrasi	Penetrasi terhadap jaringan/ kulit.	Luka terbuka ; biasanya kecelakaan.

          II.      Penyembuhan Luka

Adalah kemampuan luka untuk regenerasi. Merupakan kualitas dari jaringan hidup terdiri dari tiga fase : inflamasi, proliferasi, maturasi.

1.      Inflamasi

Terjadi segera setelah injury dan berakhir pada hari ke 3-4. pada fase ini terjadi dua proses utama :

Hemostasis :

-          Untuk menghentikan perdarahan karena terjadi vasokonstriksi pembuluh darah di area injuri dan retraksi pembuluh darah yang injury.

-          Pembentukan fibrin.

-          Migrasi sel epitel dari luka untuk mencegah masuknya kuman.

-          Aliran darah ke daerah luka kemudian meningkat untuk mengeluarkan jaringan mati dan meningkatkan suplay nutrisi agar luka cepat sembuh : luka tampak edema dan kemerahan.

Fagositosis :

-          Terjadi 24 jam setelah injuri.

-          Pada saat migrasi sel, leukosit (neutrofil) berpindak ke interstisial.

-          Makrofage ini juga mensekresi angiogenesis factor (AGF) yang menstimulasi pembentukan jaringan epitel dan menghentikan injury.

-          Proses ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka dengan memfagosit mikro organisme yang masuk.

2.      Proliferasi

-          Terjadi pada hari 3-4 sampai hari ke-21 post injury.

-          Fibroblast (sel jaringan penunjang) mulai mensintesis kolagen dan proteoglycan pada hari ke-5 post injury.

-          Colagen adalah protein yang berwarna putih yang memperkuat luka. Colagen meningkat sehingga mengakibatkan luka semakin kuat dan susah untuk terbuka kembali.

-          Aliran kapiler terbentuk melintasi luka untuk meningkatkan suplai darah yang membawa oksigen dan nutrisi untuk enyembuhan luka. Terbentuk jaringan granulasi (kemerahan, mudah berdarah, rapuh).

3.      Maturasi

·         Dimulai pada hari ke-21 sampai dengan 1 atau 2 tahun post injury.

·         Fibroblast diganti dengan kolagen.

·         Scar menjadi tipis, elastis dan bergaris putih.

       III.      Tipe Penyembuhan Luka

Ada tiga tipe penyembuhan luka dilihat dari jumlah jaringan yang keluar:

1.      Penyembuhan luka primer

-          Terjadi dimana permukaan jaringan sudah menutup dan terdapat sedikit atau tidak ada jaringan yang keluar.

-          Dikarakteristikan dengan pembentukan jaringan granulasi dan scar minimal.

-          Contoh insisi pada pembedahan.

-          Disebut juga primary union.

2.      Penyembuhan luka sekunder

-          Tepi luka tidak dapat menutup.

-          Terdapat banyak jaringan yang keluar.

-          Contoh: ulserasi karena tekanan.

-          Berbeda dengan penyembuhan primer:

o   Waktu pemulihan lebih lama.

o   Scar lebih besar.

o   Kemungkinan terjadi infeksi lebih besar.

3.      Penyembuhan luka tersier

-                  Disebut juga penyembuhan lambat.

-                  Ketika luka lambat untuk menutup, ex: karena sirkulasi pada area itu tidak adekuat.

-                  Luka lambat untuk menutup setelah didahului oleh penumpukanjaringan granulasi.

-                  Penyembuhan tersier membutuhkan lebih banyak jaringan penunjanng (scar) dari pada penyembuhan primer tapi lebih sedikit dari pada penyembuhan sekunder.

       IV.      Jenis Drainase Luka

Exudat

·         Adalah material yang terdiri dari cairan dan sel yang dikeluarkan oleh pembuluh darah selama proses inflamasi dan ditimbun pada jaringan atau permukaan jaringan.

·         Bentuk dan jumlah tergantung pada : jenis jaringan, intensitas dan lamanya radang dan adanya mikroorganisme.

·         Exudat ada tiga jenis:

1.      Exudat serosa

·         Berisi serum yang berasal dari darah dan membrane serosa pada tubuh seperti peritoneum.

·         Tampak encer dan sedikit sel, ex: cairan pada luka bakar.

2.      Exudat purulent

·         Lebih kental dari pada exutat serosa karena adanya pus.

·         Berisi: leukosit, debris jaringan mati, bakteri mati dan hidup.

·         Proses pembentukan pus disebut suppuration.

·         Bakteri yang memproduksi pus: bakteri pyogenic, tidak semua bakteri pyogenic.

·         Warna bervariasi (biru, hijau, kuning) tergantung organisme penyebabnya.

3.      Exudat sanguineous (haemoragic)

·         Sebagian besar terdiri dari sel darah merah.

·         Desebabkan karena kerusakan kapiler sehingga sel darah merah keluar dari plasma.

·         Terlihat pada luka terbuka, kadang jernih kadang gelap.

·         Jernih: perdarahan baru.

·         Gelap: perdarahan lama.

Note:

Sering dapat terlihat eksudat yang bercampur:

·         Serosanguinous: eksudat jernih dan ada gumpalan darah, biasanya pada luka insisi.

·         Purosanguinous: exudat berisi pus dan darah, sering pada luka baru yang terinfeksi.

          V.      Factor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

1.   Tingkat perkembangan

·         Pada anak dan dewasa sehat, luka lebih cepat sembuh dari pada orang tua.

·         Pada orang tua lebih sering terjadi penyakit kronis, ex: penyakit pembuluh darah perifer (aliran darah menurun).

·         Penurunan fungsi liver: gangguan sintesis factor pembeku darah.

·         Factor-faktor yang menghambat penyembuhan luka pada orang tua:

-          Perubahan vascular (aterosklerosis dan atrofi kapiler pada kulit) sehingga aliran darah ke luka menurun.

-          Jaringan kolagen berkurang fleksibilitasnya.

-          Penurunan system imun: pembentukan antibody dan monosit menurun sehingga luka lama sembuh.

-          Asupan nutrisi kurang sehingga sel darah merah dan leukosit menurun menyebabkan suplai oksigen menurun, pembentukan epitel dan kolagen lama.

-          Jaringan scar tidak elastis.

2.   Nutrisi

·         Penyembuhan luka memerlukan diit tinggi protein, karbohidrat, lemak, vitamin A dan C, mineral (Fe, Zn, Mg).

·         Pada klien mal nutrisi harus memperbaiki status nutrisinya sebelum dilakukan tindakan operasi.

·         Pada klien obesitas beresiko untuk terjadi infeksi dan penyembuhan luka yang lambat, karena jaringan lemak biasanya memiliki suplai oksigen yang inadekuat.

3.   Pola Hidup

·         Exercise teratur à sirkulasi adekuat à luka lebih cepat sembuh.

·         Merokok à HbO2 menurun à suplai oksigen menurun à luka lama sembuh.

·         Merokok dapat juga menyebabkan agregrasi trombosit meningkat, pembentukan bekuan darah menurun saehingga menyebabkan luka lebih lama sembuh.

4.   Pengobatan

·         Obat antiinflamasi (steroid dan aspirin), heparin dan agen anti neoplastik berpengaruh terhadap penyembuhan luka.

·         Penggunaan antibiotic yang lama à kemungkinan terjadi luka infeksi lebih besar.

5.   Infeksi

·         Luka infeksi lama untuk pulih.

·         Bakteri baik yang berasal dari dalam tubuh atau lingkungan menyebabkan luka terinfeksi.

·         Klien dengan AIDS à fingsi fibroblast, sintesis kolagen, kerja fagosit menurun à luka lama sembuh dan resiko terjadi infeksi tinggi.

       VI.      Komplikasi Penyembuhan Luka

1.      Hemoragic/ perdarahan

·         Pengeluaran darah adalah normal pada intra operatif dan post operatif.

·         Hemoragic (perdarahan persisten) à abnormal

·         Disebabkan oleh kegagalan pembekuan darah, ligasi terlalu dalam, erosi pembuluh darah.

·         Ditandai dengan :

-       Distensi area luka.

-       Drainase sangueneous.

-       Shock hipovolemik.

-       Hematoma.

Hemoragic merupakan keadaan emergensi, perawat harus melakukan penekanan steril pada area yang berdarah dan memonitor vital sign.

2.      Infeksi

·         Infeksi dapat terjadi pada saat, selama atau sesudah injury.

·         Infeksi sering terjadi pada 2-11 hari post injury.

·         Pembedahan pada intestinal beresiko infeksi karena mikroorganisme yang ada pada saluran tersebut.

3.      Dehiscence dengan kemungkinan evisceration

·         Dehiscence adalah ruptur total atau parsial dari luka, sering terjadi pada luka abdomen.

·         Evisceration adalah penonjolan internal viscera ke luka insisi.

·         Dipengaruhi oleh factor : obesitas, nutrisi yang buruk, multiple trauma, kegagalan penyatuan, batuk hebat, vomitus dan dehidrasi.

·         Te rjadi 4-5 hari post operatif sebelum pengeluaran dan penumpukan kolagen di luka.

·         Bila ini terjadi maka luka harus cepat ditekan dengan perban steril dan diberi normal saline.

·         Dokter menilai keadaan luka dan menyiapkan operasi perbaikan.

Asuhan keperawatan

1.      Pengkajian

a.      Luka terbuka (untreated wounds)

Biasanya dikaji sesaat setelah injury (ex: pada saat kecelakaan atau di ruang UGD).

·         Kaji kondisi klien, tentukan apakah jalan napas bersih, pernapasan adekuat, adanya denyut arterei radialis.

·         Kaji ukuran dan derajat luka, bila hebat, suruh orang untuk memanggil ambulan atau bila di ruang UGD informasikan ke dokter.

·         Inspeksi terhadap perdarahan.

·         Inspeksi luka terhadap adanya benda asing.

·         Kaji adanya fraktur, perdarahan internal, trauma medulla spinalis, trauma kepala.

·         Jika luka terkontaminasi dengan materi lain, tanyakan apakah klien sudah mendapatkan injeksi TT. Tetanus antitoksin perlu diberikan pada klien yang belum pernah mendapatkan atau yang sudah lebih dari 5 tahun.

b.      Luka tertutup (treated wounds)

Biasanya untuk menentukan kemajuan penyembuhan, luka dapat diinspeksi selama membalut luka atau memperhatikan keluhan lain seperti nyeri bila luka sudah dibalut.

Perawat mengkaji dengan teknik inspeksi, palpasi, penciuman, mencatat keadaan luka dan pengeluaran, bengkak, bau, nyeri.

·         Keadaan luka : inspeksi warna dan daerah sekitarnya dan penutupan luka.

·         Ukuran luka : catat ukuran dan lokasi. Untuk luka dengan penyembuhan sekunder, ukur panjang, lebar dan dalam (cm).

·         Drainase : observasi lokasi, warna, konsistensi, bau, derajat, kondisi balutan.

·         Bengkak : dengan sarung tangan steril, palpasi tepi luka terhadap tekanan atau tegangan jaringan.

·         Nyeri : kaji adanya nyeri post operasi severe sampai moderate pada hari ke 3-5.

·         Nyeri severe yang persisten dan mendadak mengindikasikan perdarahan internal atau infeksi.

·         Drain/ selang : inspeksi keamanan dan penempatan drain, jumlah dan karakteristik drainase.

Data laboratorium

Data laboratorium dapat mendukung pengkajian fisik dalam menentukan proses penyembuhan luka.

·         Penurunan kadar leukosit menyebabkan penyembuhan luka terlambat dan meningkatnya leukosit kemungkinan infeksi.

·         Factor pembekuan darah : waktu pembekuan darah yang lama menyebabkan perdarahan yang hebat dan lamanya absorbsi bekuan darah, hiperkoagulabilitas status yang diperlukan untuk penyembuhan luka.

·         Kultur luka : untuk melihat adanya infeksi dan antibiotic yang sensitive terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.

2.      Diagnosa keperawatan

1.   Resiko infeksi b.d kerusakan integitas kulit.

2.   Nyeri b.d infeksi pada luka operasi, pembengkakan sendi sekunder terhadap trauma lutut.

3.   Resiko kerusakan integritas kulit b.d terpaparnya secret (dari luka vistula), perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, kerusakan mobilitas fisik.

4.   Gangguan body image b.d perubahan struktur tubuh (ex: scar akibat luka baker), perubahan fungsi tubuh.

5.   Cemas b.d deficit pengetahuan (perawatan luka insisi dan drain).

3.      Perencanaan

Focus intervensi adalah :

1.      Meningkatkan penyembuhan luka.

2.      Mencegah infeksi.

3.      Meningkatkan kesehatan dan koping.

4.      Mencegah komplikasi dan injury yang lebih lama.

5.      Contoh kriteri evaluasi:

6.      Mempertahankan TTV normal.

7.      Menunjukan penyembuhan luka yang cepat (penurunan inflamasi, drainase dan tak adanya pus).

8.      Melakukan ADL tanpa nyeri.

9.      Mempertahankan diit yang adekuat.

10.  Mendemonstrasikan perawatan luka seperti yang diinstruksikan.

4.      Implementasi

·         Pencegahan infeksi terdiri dari: membersihkan luka, membalut luka dan menopang luka.

·         Ada 2 aspek yang penting untuk mengontrol infeksi pada luka, yaitu:

·         Mencegah masuknya mikroorganisme pada luka.

·         Mencegah transmisi kuman pathogen dari darah klien ke yang lain.

Pencegahan umum:

1.      Memakai sarung tangan ketuka menyentuh darah dan cairan tubuh, membrane mukosa.

2.      Membersihkan tangan ketika melepas sarung tangan jika terkontaminasi dengan darah/ cairan tubuh.

3.      Hindari menyentuh klien secara langsung pada saat perawat memiliki luka.

4.      Memakai sarung tangan, masker dan pelindung mata yang cocok.

Perawatan luka

1.      Mencuci tangan sebelum dan setelah merawat luka.

2.      Menyentuh/ membuka luka hanya dengan sarung tangan/ alat yang steril.

3.      Ganti balutan bila kotor/ basah.

4.      Ambil specimen pada luka yang dicurigai ada infeksi dan bawa ke lab.

Membersihkan luka

1.      Gunakan cairan fisiologis untuk membersihkan luka ex: RL, NaCl

2.      Jika mungkin, hangatkan terlebih dahulu sesuai dengan temperature tubuh (suhu terlalu rendah memperlambat luka sembuh)

3.      Jika luka terkontaminasi benda asing, bakteri atau jaringan nekrotik à bersihkan luka setiap ganti balutan.

4.      Jika luka bersih, sedikit eksudat maka hindari pembersihan luka berulang.

5.      Gunakan gauze persegi, hindari penggunaan balutan  dari benang atau yang berserat.

6.      Pada luka superficial noninfeksi lebih baik dilakukan irigasi dengan larutan fisiologis daripada mekanik.

7.      Membersihkan luka bertujuan untuk mengangkat debris.

8.      Antiseptic yang sering digunakan adalah povidone-iodine betad H2O2 3%, alcohol 70%.

Prinsip umum membersihkan luka antara lain :

1.      Membersihkan luka dari bersih ke kotor.

2.      Membersihkan luka dari dalam luka ke luar. Untuk menghindari perpindahan organisme dari sekitar kulit ke luka.

Membalut luka

Tujuannya:

1.      Melindungi luka dari cidera mekanik

2.      Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme.

3.      Mempertahankan kelembaban luka

4.      Menyerap drainase dan debris luka.

5.      Mencegah perdarahan.

6.      Imobilisasi sisi luka untuk fasilitasi penyembuhan dan mencegah cidera.

7.      Memberikan kenyamanan.

Prosedur membersihkan dan membalut luka:

1.      Sebelum mengganti balutan, tentukan tujuan spesifik:

2.      Meningkatkan penyembuhan luka melalui penyembuhan primer

3.      Mencegah infeksi

4.      Mengkaji proses penyembuhan

5.      Melindungi luka dari trauma mekanik.

Alat:

            Peralatan steril

1.      Pinset anatomis

2.      Pinset cirurgis

3.      Gunting nekrotomi

4.      Kapas lidi

5.      Kasa steril

6.      Mangkok kecil

7.      Duk bolong steril

Peralatan non steril

1.      Pinset anatomis

2.      Pinset cirurgis

3.      Gunting perban

4.      Plester

5.      Kapas alcohol

6.      Kasa pembalut

7.      Obat luka

8.      Bengkok

9.      Pengalas

10.  Kantung sampah

Pelaksanaan:

1.      Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.

2.      Cuci tangan.

3.      Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan, pasang pengalas.

4.      Membuka perban dengan kapas alcohol dan pinset bersih. Buang balutan luka pada kantung sampah. Pinset yang sudah tidak steril diletakkan di bengkok disinfektan.

5.      Observasi luka, apakah ada infeksi. Jaringan yang mati diangkat.

6.      Pakai handskun steril.

7.      Pasang duk bolong.

8.      Kompres luka dengan NaCl 0,9%.

9.      Luka diberi obat, tutup dengan kasa steril dengan menggunakan pinset steril.

10.  Luka dibalut atau diplester.

11.  Bereskan alat dan pasien.

12.  Mendokumentasikan tindakkan.

Tugas Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah

PERAWATAN LUKA

Disusun oleh:

Kelompok IV

 

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA IV KMB

2009

Daftar Pustaka

F. Smith, Sandra dkk,Clinical Nursing Skills, edisi 5

Bruner & Suddarth. 2001. KMB Vol 3. EGC: Jakarta

Modul standar praktik klinik KDM I & II Poltekkes Tanjungkarang Jurusan Keperawatan.