ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistim pernafasan merupakan bagian dari keperawatan medical bedah yang menerapkan prinsip asuhan yang komprehensif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan . Proses keperawatan ini menggunakan langkah – langkah mulai dari pengkajian ,diagnosa keperawatan , intervensi , implementasi dan evaluasi, sehingga memungkinkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dapat optimal

PENGKAJIAN

Pengkajiann Umum Sistim Pernafasan

Proses pengkajian  keperawatan harus dilakukann sangat individual ( sesuai  dengan masalah dan kebutuhan klien saat ini ). Dalam menelaaah status pernafasan klien perawat dapat melakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk memaksimalkan data ynag dikumpulkan tanpa harus menambah distress pernafasan klien . Karena tubuh tergantung pada sistim pernafasan mengandung aspek penting dalam mengevaluasi kesehatan klien. Sistim pernafasan terutama berfungsi untuk mempertahanankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru – paru dan jaringan serta untuk mengatur keseimbangan asam basa , setiap perubahan dalam sistim ini akan memepengaruhi sistim lain dalam tubuh . Pada penyakit pernafasan perubahan status pulmonal terjadi secara lambat, sehingga memungkinkan klien dapat beradaptasi terhadap hipoksia. Namun perubahan  seperti pneumotoraks aspirasi, hipoksia yang terjadi secara mendadak dan tubuh tidak mempunyai waktu untuk beradaptasi, sehinggga bisa menimbulkan kematian.

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan diawali dengan mengumpulkan data tentang biografi, yang mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan situasi kehidupan klien. Data demografi biasanya dicatat pada formulir pengkajian yang ada rumah sakit atau klinik. Perhatikan usia biologik klien dan bandingkan dengan penampilannya.Apakah klien tampak sesuai dengan usianya, kelainan seperti kanker paru, dan penyakit paru kronis, klien tampak lebih tua dari usianya. Riwayat pernafasan mengandung informasi tentang kondisi klien saat ini dan masalah – masalah pernafasan sebelumnya. Wawancarai klien dan keluarga dan fokus kan pada manifestasi klinik tentang keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini , riwayat kesehatan terdahulu, riwayat keluarga, riwayat psikososial. Berikan pertanyaan dengan sederhana , menggunakan kalimat pendek yang mudah dipahami. Bilamana diperlukan ulangi pertanyaan untuk memperjelas pertanyaan yang sudah dimengerti . Kumpulkan riwayat pernafasan yang lengkap sesuai denga kondisi klien.

Gejala saat ini

Keluhan saat ini

Keluhan utama

Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan untuk mengkaji pemahaman klien tentang kondisi kesehatannya saat ini . Keluhan umum penyakit pernafasan mencakup dipsnea , batuk, pembentukan sputum, hemoptisis, mengi  dan nyeri dada. Fokuskan pada manifestasi dan prioritaskan pertanyaan untuk mendapatkan suatu analisis gejala.

Dispnea

Dispnea adalah kesulitan bernafas dan merupakan persepsif subjektif kesulitan bernafas, yan mencakup komponen fisisologis dan kognitif. Dipsnea sering menjadi salah satu manifestasi klinis dialami klien dengan gangguan pulmonal dan jantung. Dipsnea yang berkaitan dengan penyakit pernafasan terjadi akibat perubahan patologi yang menyebabkan tekanan pada jalan nafas. Penurunan kompliens paru, dan perubahan sistim vaskuler pulmonal atau melemahnya otot pernafasan. Bedakan dipsnea dengan gejala lain seperti takipnea yaitu frekwensi pernfasan lebih dari normal yang mungkin terjadi dengan dipsnea atau tanpa dipsnea. Hyperventilasi mengacu pada ventilasi yang lebih besar dari jumlah yang dibutuhkan untuk mempertahankan eliminasi normal karbondioksida hiperventilasi diidentifikasi dengan mengamati tekanan parsial karbondiosida, arteri, Pa CO2 yang kurang dari 40 mmhg,

Klien dengan keluhan dipsnea sebagai gejala utama biasanya mempunyai salah satu dari kondisi: penyakit kardiovaskuler, emboli pulmonal, penyakit paru intertitial, gangguan pada dinding, otot dada, penyakit paru obstruktif atau ansietas.

Batuk

Batuk adalah reflek protektif yang disebabakan oleh iritasi pada percabangan trakeobronkial. Kemamapuan batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan jalan nafas bagian bawah. Dan pada orang dewasa batuk pada pagi hari untuk membrsihkan trakea dan faring dari sekresi yang telah menumpuk selama tidur. Batuk juga merupakan gejala umum dari penyakit gangguan sistim pernafasan

Pada penderita penyakit kronis sulit mengetahui awitan terjadinya batuk. Klien biasanya tidak menyadari kapan batuknya timbul . Identifikasi dengan klien kapan batuknya timbul dan penyebabnya .Hal –hal yang perlu dikaji adalah aktifitas, posisi tubuh, iritan, dilingkungan ( rumah / tempat kerja ), vokalisasi ( bicara normal, berteriak, bernyanyi, atau berbisisk ) cuaca, ansietas, infeksi.

Stimulasi yang khas yang menyebabkan batuk adalah mekanik, kimiawi, inflamasi. Menghirup asap, debu, atau benda asing merupakan penyebab batuk yang paling umum. Batuk dapat di desripsikan berdasarkan waktu ( berdasarkan kwalitas ( produktif nonproduktif , kering basah , batuk keras menggogong , serak, batuk pendek ).

Informasi tentang obat – obat atau tindakkan apa yang telah dilakukan klien untuk mengatasi batuknya ( mis antitusif, kodein, inhaler ,istirahat, berdiri ) penting untuk didapatkan.

Pembentukan Sputum

Sputum secara spontan dikeluarkan keatas menuju faring oleh silia paru. Sputum  terdiri atas lendir, debris selular , mikroorganisme ,darah, pus, dari paru dikeluarkan dengan membatukkan atau membersihkan tenggorokkan.

Pembentukan sputum yang disetai batuk merupakan hal yang tidak normal. Tanyakan klien tentang warna sputum, ( jernih, kuning, hijau, kemerahan, atau mengandung darah, bau, kwalitas, ( berair,berserabut, berbusa, kental ).  kwantitas (sendok teh, sendok makan, cangkir )Warna dari sputum merupakan gambaran klinis penting ,sputum yang bewarna kuning menandakkan adanya infeksi, sputum bewarana hijau mengambarkan adanya pus yang tergenang, yang umumnya ditemukan pada klien dengan bronkiektasi.Karakteristik dan konsistensi sputum penting juga untuk dicatat.

Hemoptisis

Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum bercampur darah. Sumber perdarahan dapat berasal dari saluran nafas bagian atas ataupun bawah dan bisa juga berasal dari parenkim paru. Penyebab pulmonal dari hemoptisis adalah bronkitis, bronkiektasi, tuberkulosa pulmonal, fibrosis kistik, granuloma nekrotik jalan nafas bagian atas, embolisme pulmonal, pneumonia, kanker paru, abses paru. Abnormalitas kardiovaskuler, anti koogulan, obat-obatan imunosupresif dapat menyebabkan perdarahan parenkim paru.

Klien biasanya menganggap hemoptisis sebagai kelainan paru yang serius dan sering akan tampak gelisah dan takut. Lakukan pengkajian tentang awitan durasi, jumlah dan warna, ( misalnya merah terang, berbusa ). Kenali perbedaan hemoptisis dengan hematemisis. Pada hemoptisis biasanya darah yang keluar berbusa ph basa sementara pada hematemisis darah yang dikeluarkan tidak berbusa dan asam ( Scanlon,1995 )

Mengi

Bunyi mengi dihasilkan ketika udara mengalir melalui jalan nafas   yang sebagian tersumbat atau menyempit pada saat inpirasi atau ekspirasi. Mengi terdengar hanya menggunakan stateskop. Klien mungkin tidak mengeluh tentang mengi tapi mengeluh tentang nafas yang sesak atau tidak nyaman pada dada. Minta klien untuk mengidentifikasi kapan mengi terasa dan apakah hilang dengan sendirinya atau dengan menggunkan obat- obatan seperti bronkodilator. Mengi dapat disebabkan oleh oedem pada mukosa, sekresi dalam jalan nafas, kolaps jalan nafas akibat kehilangan elastisitas jaringan dan benda asing sebagian tumor yang menyumbat aliran udara.

Nyeri dada

Nyeri dada mungkin disebabkan oleh gangguan pulmonal, jantung. Lakukan analisis yang lengkap dari nyeri dada. Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal dapat berasal dari dinding dada , pleural parietalis, pleural viseral, parenkim paru

Informasi tentang lokasi, durasi, intensitas nyeri, penting untuk dikumpulkan dan memberi petunjuk untuk penyebab dari nyeri dada. Batuk dan pleuritis dapat menyebabkan nyeri dada, nyeri dada yang pleuritik biasanya bersifat tajam, menusuk dan sifatnya mendadak, tetapi dapat juga bertahap . Nyeri dada yang disebabkan oleh inflmasi biasanya terlokalisasi dengan baik dan meningkat bila adanya gerakan dinding dada seperti batuk, bersin dan nafas dalam.

Pasien yang mengalami nyeri dada akan mempunyai pola pernafasan yang cepat dan dangkal, takut melakukan gerakan.Tindakan menekan pada bagian yang nyeri biasanya bermanfaat. Nyeri retrosternal ( di belakang sternum ) biasanya rasa terbakar , konstan, sakit. Nyeri juga dapat berasal dari tulang dan kartilago thoraks.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat kesehatan masa lalu memberi informasi mengenai klien dan keluarganya . Kaji klien terhadap kondisi klinis seperti batuk ,dipsnea, pembentukan sputum dan mengi, karena kondisi ini memberi petunjuk tentang masalah baru. Selain mengumpulkan data tentang masa kanak kanak dan imunisasi , tanyakan kepada klien tentang kejadian tbc, influensa, asma, pneumonia dan frekwensi infeksi nafas atas setelah infeksi saluran nafas bawah , kaji faktor – fakator pada waktu bayi yang mempengaruhi seperti  fibrosis kistik, kelahiran prematur, masalah ini berkaitan dengan kelainan penyakit pulmonal obstruktif, restriktif.Tanyakan kepada klien apakah pernah dirawat di rumah sakit, tanyakan kapan waktu terjadi, dan tindakan medis yang didapat kapan waktunya .Dapatkan informasi tentang cidera mulut hidung, tenggorok atau dada sebelumnya ( seperti trauma tumpul, fraktur iga, trauma thoraks ). Dan informasi penting tentang obat-obatan bebas yang pernah dikonsumsi.

Tanyakan kepada klien tentang riwayat keluarga apakah pernah menderita penyakit pernafasan seperti asma, fibrosis kistik, tbc, kanker, alergi dan PPOK, Sebutkan kapan keluarga meninggal yang disebabkan oleh kelainan pulmonal. Tperti pembedahan, penggunaan ventilator dan perawatan inhalasi atau pemberian oksigen.Tanyakan  juga  pemeriksaan diagnotik yang pernah dilakukan seperti rongent dan anyakan kepada klien apakah ada anggota keluarga yang merokok, karena perokok pasif    sering mengalami gangguan pernafasan yang lebih buruk.

Riwayat Psikososial

Dapatkan informasi tentang aspek – aspek psikososial klien yang mencakup pekerjaan , letak georafis, kebiasan olah raga, nutrisi. Identifikasi semua agent lingkungan yang memungkinkan mempngaruhi klien, lingkungan kerja dan dan kebiasaan.

Tanyakan tentang kondisi kehidupan klien , jumlah yang tinggal satu rumah, kaji terhadap bahaya kondisi lingkungan yang sumpek, serta sirkulasi yang buruk. Kumpulkan riwayat merokok sudah berapa lama, dan berapa jumlah rokok yang dikonsumsi, tanyakan juga tentang penggunaaan alkohol, Gerakan siliaris paru diperlambat oleh alkohol sehingga akan mengurangi klirens lendir, dari paru paru. Tanyakan apakah toleransi aktifitas klien menurun atau stabil , minta klien untuk mengambarkan cara berjalan, pekerjaan rumah yang ringan yang dapat ditoleransi oleh klien atau sebaliknya. Mempertahan diet yang bergizi untuk klien dengan penyakit pernafasan yang kronis.Penyakit kronis mengakibatkann  penurunan kapasitas paru sehingga paru bekerja lebih berat. Penambahan beban kerja membutukan kalori dan gizi yang tinggi dan bila tidak terpenuhi akan menyebakan penurunan berat badan. Klien menjadi anoreksia sekunder akibat medikasi dan keletihan. Kaji masukan gizi selama 24 jam terakhir, minta klien untuk mengingat pola masukan nutrisi selama satu minggu terakhir.

Pengkajian Fisik

Pengkajian fisik dilakukan setelah pengumpulan riwayat kesahatan, Gunakan tehnik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Keberhasilan pemeriksaan mengharuskan perawat menguasai landmarks toraks posterior , lateral, anterior. Gunakan lanmarks ini untuk mengetahui letak organ dibawah toraks, terutama lobus  paru, jantung dan pembuluh darah besar. Bandingakn sisi yang satu dengan yang lainnya. Palpasi, perkusi, auskultasi dilakukan dari depan kebelakang atau dari sisi toraks ke sisi toraks yang lain, sehingga didapatkan hasil yang kontinu dengan menjadikan bagian sisi yang lain sebagai perbandingan. Kondisi dan warna kulit diperhatikan selama pemeriksaan ( pucat, biru, merah ). Kaji tingkat kesadaran klien dan orientasikan klien selama pemeriksaan klien untuk menentukan kecukupan pertukaran gas.

INSPEKSI

Perhatikan manifestasi distress pernafasan saat ini  posisi yang nyaman , takipnea, mengap- mengap, sianosis mulut terbuka, pernafasan cuping hidung, dipsnea, warna kulit dan bibir, pengguanaan otot-otot bantu pernafasan. Perhatikan rasio inspirasi – ekspirasi, karena lamanya ekspirasi normal 2 kali dibandingkan dengan inspirasi normal. Amati pola bicara berapa banyak kata yang diucapakan sebelum mengambil nafas berikutnya klien yang sesak nafas mungkin hanya mampu mengucapkan kalimat dua atau tiga kalimat sebelum mengambil nafas.

Kunci dari setiap teknik pemeriksaan adalah dilakukan secara sistimatis mulai dari kepala sampai kaki. Perhatikan pengembangan cuping hidung, pada waktu bernafas bibir  dimonyong- monyongkan, atau sianosis membran mukosa. catat adanya penggunaan otot aksesori pernafasan seperti fleksi sternokledoimastoid. Amati penampilan klien seperti pola pernafasan, konfigurasi toraks, Dengan mengamati penampilan klien secara umum  frekwensi, dan pola nafas, adanya karakter pembentukan sputum dan batuk

.

PALPASI

Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur diatas atau dibawah permukaaan tubuh. Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada Palpasi dada dan medula spinalis adalah teknik skerening umum untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas seperti inflamasi. Perlahan letakan ibu jari tangan yang akan mempalpasi pada satu sisi trakea dan jari-jari lainya pada sisi sebelahnya, Gerakan trakea dengan lembut pada  kesisi lainnya sepenjang trakea untuk mendapatkan krepitus, atau deviasi trakea, trakea akan mudah digerakan dan akan kembali pada posisnya , massa dada , guiter, cedera dada akut dapat merubah posisi trakea. Palpasi dinding dada dengan menggunakan bagian tumit atau ulnar tangan anda, abnormalitas yang ditemukan selama inspeksi lebih lanjut diselidiki  dengan palpasi. Palpasi diiringi dengan inspeksi efektif untuk mengkaji apakah gerakan , ekskursi toraks selama inspirasi dan ekspirasi, amplitudo simetris atau sama. Selama palpasi kaji adanya krepitus, defek atau nyeri tekan pada dinding dada, tonus otot, edema, taktil fremitus, vibrasi gerakan udara melalui dinding dada ketika klien berbicara.

Untuk mengevaluasi ekskursi torak klien diminta untuk duduk tegak, tangan pemeriksa diletaka n pada didnding dada klien posterior pada bagian punggung. Ibu jari tangan pemeriksa salaing berhadapan satu sam lain pada kedua sisi tulang belakang, dan jari- jari menghadap keatas seperti kupu kupu . Saat klien menarik nafas tangan pemeriksa bergerak keatas dan keluar secara simetris. Adanya gerakan asimetrik dapat menunjukan proses penyakit pada region tersebut.

Palpasi dinding dada posterior saat klien mengucapkan tujuh puluh tuju yang menghasilan vibrasi yang relatif keras. Vibrasi di tranmisikan dari laring melallui jalan nafas dan dapat dipalpasi pada dinding dada. Intensitas vibrasi dibandingkan dengan terhadap kesimetrisannya. Vibrasi terkuat teraba diatas area yang terdapat konsilidasi paru, misalnya pada pneumonia, .Penurunan fremitus biasanya berkaitan dengan abnormalitas yang menggerakan paru lebih jauh dari dinding dada seperti pleural efusi dan pneumotoraks

PERKUSI

Perkusi adalah tehnik yang menghasilkan bunyi dengan mengetuk dinding dada dengan tangan. Pengetukan dinding dada antaa iga akan menghasilkan berbagai bunyi yang sesuai dengan sifat akustiknya resonan hiperresonan, pekak, datar, timpani. Bunyi resonan terdengar diatas paru yang normal, bunyi hiperresonans terdengar dengan adanya peningkatan udara dirongga paru, spasium pleural. Bunyi ini akan ditemukan pada empisema pneumotoraks. Bunyi pekak atas jaringan paru yang padat seperti pada tumor dan konsilidasi, bunyi ini biasanya terdengar pada jantung dan hepar. Bunyi datar akan terdengar pada jaringan yang tidak mengandung udara. Bunyi timpani biasanya terdengar diatas lambung, usus besar. Perkusi dimulai pada apeks dan diteruskan sampai dasar beralih kearah posterior lateral, dan kemudian kearah anterior. Dada posterior akan lebih baik diperkusi pada posisi klien tegak dan tangan disilangkan didepan dada untuk memisahkan skapula.

Perkusi juga dilakukan untuk mengkaji ekskursi difragma . minta klien untuk menghirup napas dalam dan menahannya ketika memperkusi kearah bawah bidang posterior dan dengarkan bunyi perkusi yang berubah dari resonan ke pekak. Tandai area ini dengan pena.Proses ini di ulang setelah klien menghembuskan nafas., tandai lagi area ini. Kaji kedua sisi kanan dan kiri . Jarak antara dua tanda seharusnya 3 smapai 6 cm .Jarak lebih pendek ditemukan pada wanita dan lebih panjang pada pria, tanda pada sebelah kiri akan sedikit lebih tinggi karena adanay hepar . Klien dengan kenaikan difragma yang berhubungan dengan proses patologis mempunyai penurunan ekskursi diafragma. Jika klien mempunyai penyakit pada lobus bawah misalnya konsolidsi atau cairan pleural, akan terdengar bunyi perkusi pekak. Bila ditemukan abnormalitas lain perlu dilakukan pemeriksan diagnostik menyeluruh.

AUSKULTASI

Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dengan stateskop . Dengan mendengarkan paru paru ketika klien benafas melalui mulut, pemeriksa mampu mengkaji bunyi nafas, bunyi tambahan dan karakter suara yang diucapkan atau dibisikan.Dengarkan semua lapangan paru dan dengarkan pada keadaan tanpa pakaian. Jangan dengarkan bunyi paru klien pada waktu berpakaian, selimut, gaun atau kaus. Karena yang terdengar adalah bunyi gerakan pakaian dibawah stateskop. Status patensi jalan nafas dapat dikaji dengan mengauskultasi suara yang di transmisikan melalui dinding dada. Untuk dapat mendengarkan bunyi nafas diseluruh lapang paru perawat harus meminta klien untuk bernafas lambat, sedang sampai nafas dalam Bunyi nafas dikaji selam inspirasi dan ekspirasi. Lama masa inspirasi dan ekspirasi , puncaknya dikaji . Umumnya bunyi nafas tidak terdengar pada lobus kiri atas. Intensitas dan karakter bunyi nafas mendekati simetris bila dibandingkan pada kedua paru. Bunyi nafas normal disebut sebagai vesikuler, bronkial dan bronkovesikuler

Perubahan dalam bunyi nafas yang mungkin mengambarkan keadaan patologis termasuk penurunan atau tidak terdengar bunyi nafas. Peningkatan bunyi nafas dan bunyi nafas yang saling mendahului atau yang dikenal dengan bunyi adventiosa . Peningkatan bunyi nafas akan terdengar pada kondisi atelektasis dan pneumonia  yang meningkatkan densitas  jarigan paru. Penurunan atau tidak terdengar terjadi bila transmisi gelombang  bunyi jaringan paru atau dinding dada berkurang.

Kondisi yang menurunkan transmisi bunyi termasuk hiperinflasi paru, terdapatnya udara atau cairan dalam ronggga pleural , nafas lambat, peningkatan ketebalan dinding dada. Bunyi nafas tambahan dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologis yang menyebabkan berlebihan lendir dan cairan, inflamasi jaringan, spasme bronkus atau obstruksi jalan nafas.

Temuan Pada Pemeriksaan Inspeksi Paru

INSPEKSI	NORMAL	ABNORMAL
Penampilan umum Trakea Frekuensi Pola Penafasan Konfigurasi toraks	Pernafasan tenang duduk/ bangun bersandar tanpa kesulitan Kulit tampak kering Bidang kuku merah muda Membran mukosa merah muda dan lembab Sianosis dan pucat dikaji dengan menetapkan nnilai dasar sebelumnya Bagian tengah leher 12 sampai 22 kali Upaya inspirasi menimal, pasif ekspirasi tenang Pria : pernafasan diafragma Wanita : Penafasan toraks Tampak simetris	Bibir monyong ketika menghirup nafas .Tampak gelisah Condong kedepan dengan tangan atau siku diatas lutut Kulit berkeringat, sedikit pucat agak kemerahan Sianosis : kulit tampak kebiruan Sianosis sentral akibat penurunan oksigen darah Sianosis periper akibat vasokonstriksi setempat atau penurunan curah jantung Kuku tabuh : pembesaran falang terminal, tanpa nyeri yang bekaitan dengan hipoksia jarigan Deviasi trakea pergesren tempat baik lateral, anterior dan posterior Distensi vena jugolaris Batuk kuat atau lemah, kering atau basah, produktif, non produktif Pembentukan sputum : jumlah warna, bau konsistensi Takipnea, frekkuensi > dari 22 kali / menit Bradipnea frekuensi  < dari 10 kali /menit Hipernea : Peningkatan kedalaman pernafasan Pernafasan dengan otot aksesoris Apnea : tidak ada pernafasan total Biot : irama teratur dengan periode apnea Cheyenes stokes : nafas dalam dan dangkal bersiklus diikuti dengan periode apnea Kusmaul : Pernafasan cepat dalam danteratur Paradok : bagian dinding dada bergerak kedalam selama inhalasi dan keluar selama ekshlasi Stridor : Bunyi yang terdengar keras dan jelas tidak nyaring selama inhalasi dan ekshalasi Ekspansi dada tidak sa ma Perkembangan muskulo asimetris

Temuan Pada Pemeriksaan Inpeksi  Paru

INSPEKSI	NORMAL	ABNORMAL
Konfigurasi toraks	Diameter antero posterior ( AP ) lebih kecil dari diameter tranversal Tulang belakang lurus Skapula pada bidang horizontal yang sama	Dada tong : Diameter AP lebih besar dari tranversal Kifosis : fleksi ekstensif tulang belakang Skoliosis : peningkatan lengkung lateral Letak skapula asimetris

Temuan Pada Pemeriksaan Palpasi Paru

PALPASI	NORMAL	ABNORMAL
Kulit dan dinding dada Fremitus Espkspansi dada lateral	Kulit tidak nyeri tekan hangat dan kerig Tulang iga dan belakang tak nyeri tekan Simetris vibrasi ringan teraba pada dinding dada selama bersuara Ekspansi simetris 3- 8 cm	Kulit lembab atau terlalu kering Krepitus berbunyi tajam ketika kulit dipalpasi yang disebabkan oleh kebocoran udara dari paru paru ke jaringan subkutan Nyeri tekan setempat Peningatan fremitus akaiabt vibrasi melalui media padat, seperti pada tumor paru Penurunan fremitus akibat vibrasi melalui peningkatan ruang dalam dada pada pneumotoraks atau obesitas Fremitus asimetris merupakan hal yang tidak normal Ekpansi kurang dari 3 cm nyeri atau asimetris

Temuan Pada Perkusi Paru

PERKUSI	NORMAL	ABNORMAL
Bidang Paru Gerakan dan posisi diafragma	Bunyi resonan tingkat kenyaringan rendah mengaung, mudah terdengar, kualitas sama pada kedua sisi Letak diafragma pada vetebra toraks ke 10 Setiap hemidiafragma bergerak 3 – 6 cm	Hiperresonan akan terdengar pada pengumpulan udara atau pneumotoraks Pekak atau datar : terjadi akibat penurunan udara didalam paru ( tumor/ cairan ) . penurunan atau tanpa tanpa gerakan pada kedua hemodifragma Posisi tinggi : distensi lambung atau kerusakan saraf  frenikus  . penurunan atau tanpa tanpa gerakan pada kedua hemodifragma

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : Penurunan ekspansi paru, adanya sekresi paru, pemasukan oksigen yang tidak adekuat
2. Ketidakefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : gangguan batuk, nyeri insisi, penurunan tingkat kesadaran
3. Ketidakefetifan pola nafas berhubungan dengan : imobilisasi, depresi ventilasi, penggunaan narkotik, kerusakan neuromuskuler, obstruksi jalan nafas
4. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan :irama jantung yang tidak teratur, denyut jantung yang cepat
5. Resiko infeksi yang behubungan dengan : sekresi paru yang statis
6. Intoleransi aktfitas yang behubungan dengan : kelemahan, asupan nutrisi yang tidak adekuat, keletihan.

PERENCANAAN

Klien yang mengalami kerusakan oksigenisasi  membutuhkan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenisasi aktual dan pontensial klien. Perawat mengidentifikasi hasil akhir khusus dari asuhan yang diberikan. Rencana tersebut meliputi satu atau lebih sasaran yang berpusat pada klien berikut

1.      Klien mempertahan kepatenan jalan nafas

2.      Klien mempertahankan dan mempertahankan dan meningkan ekspansi paru

3.      Klien mampu mengeluarkan eksresi paru

4.      Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas

5.      Oksigenisasi jaringan dipertahankan atau ditingkatkan

6.      Fungsi kardiopulmonar klien diperbaiki dan dipertahankan

IMPLEMENTASI

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan memepertahankan oksigenisasi tercakup dalam domain keperawatan pemberian dan pemantauan intervensi dan program yang terapeutik. Hal ini meliputi tindakan keperawatan mandiri seperti perilaku peningkatan kesehatan dan pencegahan , pengaturan posisi, tehnik batuk, dan intervensi kalaborasi seperti terapi oksigen , tehnik inflasi paru, hidrasi , fisioterapi dada, dan obat – obatan.

Contoh: Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Gangguan Pertukaran Gas

TUJUAN	KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
Gangguan pertukaran gas	-          Adannya perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat -          GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan	-          Kaji frekwensi kedalam pernafasan ,Catat penggunaan otot aksesori, nafas bibir, ketidak mampuan bicara -          Tingikan kepala tempat tidur, bantu klien memilih posisi yang nyaman untuk bernapas dalam, perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan. -          Dorong mengeluarkan seputum, pengisapan lendir. -          Auskultasi bunyi napas,catat area penurun aliran udara dan bunyi tambahan. -          Palpasi permitus. -          Awasi tingkat kesadaran/setatus mental selidiki perubahan. -          Evaluasi tingkat toleransi aktifitas, berikan lingkungan tenang, batasi aktifitas dorong untuk istirahat dan tidur, mungkinkan pasien aktifitas secara bertahap sesuaikan tingkattoleransi       klien. -          Awasi tanda vital dan irama jantung -          Awasi dan gambarkan GDA -          Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan hasil GDA -          Berikan penekan SSP misalnya anti ansietas, sedatif, narkotik, dengan hati-hati. -          Bantu intubasi.  pertahankan ventilasi mekanik dan pindahkan ke ICU	-          Berguna dalam evaluasi derajat stress pernafasan , kronisnya proses penyakit -          Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispnea dan kerja nafas -          Sianosis mungkin perifer terlihat pada kuku atau sentral  mengidentifikasi beratnya hipoksemia -          Kental, tebal, dan banyaknya asekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas jalan napas kecil. -          Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi, adanya mengi mengedintifikasikan sepasme bronkus /teratahanya sekret, krekels basah menyebar menunjukan cairan keintersetiel -          Penurunan getaran fibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. -          Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum dari hipoksia, GDA memburuk disertai bingung/samnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia. -          Selama distrespernapasan berat, pasien secara total tidak mampu melaksanakan aktifitas sehari-hari. -          Tackhikardi, disritmia, dan perubahan tekanan darah dapat menunjukan efek hipoksemia. -          PaCO2 biasanya  meningkat ( bronkitis dan empisema, PaO2 secara umum menurun, sehingga hipoksemia terjadi dengan derajat lebih kecil atau lebih besar. -          Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia. -          Digunakan untuk mengontrol ansietas atau gelisah yang meningkatkan konsumsi oksigen.eksaserbasi dispneu -          Terjadinya/ kegagalan napas yang akan datang memerlukan upaya tindakan penyelamatan hidup.

Referensi

Patricia A. Potter, Fundamentals of Nursing four edition,1993 mosbi