ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI

I PENGKAJIAN

A.   Data demografi.

·                                 Nama                           :

·                                 Alamat                                    :

·                                 Umur                           :

·                                 Jenis Kelamin              :

·                                 Tingkat pendidikan     :

     

B.   Riwayat Keperawatan:

·         Kaji gejala atau keluhan utama : Nyeri, kelemahan otot, kelelahan.  à kaji lebih dalam meliputi : mulainya kapan, frekuensi,  durasinya, lokasinya, dicetuskan oleh apa, bertambah oleh apa.

·         Kaji riwayat kesehatan klien :

a. Riwayat ggn sistemik : trauma kepala, peningkatan TIK

b. Kardiovaskuler : Gagal jantung, infark miokard, penyakit jantung kongenital.

c. Múskuloskeletal : Osteoporosis, fraktur dan arthritis

d. Pernafasan : PPOM, Dispneu, Orthopnea, Pneumonia.

·         Pemakaian obat : sedatif, hipnotik, depresan SSP, laksatif.

C.   Pengkajian Fisik

·                                 Mengkaji skelet tubuh : adanya deformitas dan kesejajaran.

-          Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.

-          Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.

-          Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

·                                 Mengkaji tulang belakang

-          Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)

-          Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)

-          Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)

·         Mengkaji system persendian

-          Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif

-          Deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi

·                                 Mengkaji system otot

-          Kemampuan mengubah posisi,

-          Kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.

-          Lingkar ekstremitas untuk memantau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.

·                                 Mengkaji cara berjalan : Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak

-          Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain.

-          Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis. cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).

·                                 Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

-          Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema.

-          Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut nadi, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.

·                                 Mengkaji fungsional klien

A. KATZ Indeks

Termasuk katagori yang mana: Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah,dan mandi.
- Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
- Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
- Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & satu fungsi yang lain.
- Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

B. Indeks ADL BARTHEL (BAI)

NO	FUNGSI	SKOR	KETERANGAN
1	Mengendalikan rangsang pembuangan tinja	0 1 2	Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar). Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu). Terkendali teratur.
2	Mengendalikan rangsang berkemih	0 1 2	Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam) Mandiri
3	Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)	0 1	Butuh pertolongan orang lain Mandiri
4	Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)	0 1 2	Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain. Mandiri
5	Makan	0 1 2	Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri
6	Berubah sikap dari berbaring ke duduk	0 1 2 3	Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bias duduk Bantuan minimal 1 orang. Mandiri
7	Berpindah/ berjalan	0 1 2 3	Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda. Berjalan dengan bantuan 1 orang. Mandiri
8	Memakai baju	0 1 2	Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: memakai baju) Mandiri.
9	Naik turun tangga	0 1 2	Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10	Mandi	0 1	Tergantung orang lain Mandiri

·         TOTAL SKOR :
20        : Mandiri                                5-8       : Ketergantungan berat         
12-19   : Ketergantungan ringan        0-4       : Ketergantungan total                               9-11         : Ketergantungan sedang

·         Toleransi terhadap aktivitas.

Diukur : sebelum mulai aktivitas, Selama aktivitas, segera setelah aktivitas berhenti tiga menit. Ukuran untuk menilai toleransi aktivitas: Denyut jantung (frek, irama dan kekuatannya), pernafasan (frek, kedalaman, irama), tekanan darah dan nyeri dada.

·         Pemeriksaan Penunjang

-          Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.

-          CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.

-          MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.

·         Pemeriksaan Laboratorium:

Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

II. DIAGNOSA keperawatan

A.     Sistem muskuloskeletal:

1. Potencial cidera (jatuh ketika ambulasi) berhubungan dengan

-          terbatasnya ketahanan tubuh

-          penurunan kekuatan otot

-          kekakuan dan nyeri sendi

-          hipotensi ortostatik

2. Kerusakan / ggn mobilisasi fisik (individu mempunyai keterbatasan  pada kemampuan pada pergerakan fisik secara independen) berhubungan dengan

-          penurunan rentang gerak

-          tirah baring

-          penurunan kekuatan otot

-          nyeri atau tidak nyaman.

Karakteristik :

-          tidak mampu bergerak di bed dan lingkungan, tidak mampu pindah atau ambulasi.

-          Keterbatasan pada pergerakan sendi

-          Penurunan kekuatan dan kontrol otot adanya pergerakan yang dibatasi.

B.      Sistem Kardiovaskuler

·         Intoleransi aktivitas b.d bedrest jangka panjang, kelemahan secara umum, ketidaksesuaian antara kebutuhan dan suplai oksigen.

·         Perubahan perfusi jeringan berhubungan dengan

-          ggn aliran darah balik vena

-          edema

C.      Sistem pernafasan

·         Pola nafas tidak efektif b.d

- penurunan ekspansi paru

- atropi otot dada

- pemberian agen depresan (analgesik, sedatif)

·         Ggn pertukaran gas yang berhubungan dengan

-          pola nafas tidak efektif

-          penuurunan perkembangan paru

-          penumpukan sekresi paru.

·         Bersihan jalan nafas tidak efektif

-          stasis sekresi paru

-          ketidaktepatan posisi tubuh.

D.     Sistem Metabolik dan Nutrisi

·         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

o   intake tidak adekuat

o   katabolisme masa otot

·         Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan  ketidakseimbangan antara intake dengan energi yang dikeluarkan.

E.      Sistem Perkemihan

Resiko infeksi perkemihan berhubungan dengan stasis urin, obstruksi aliran urin

F.       Eliminasi Feses

Konstipasi berhubungan dengan  penurunan aktivitas fisik, kurangnya terjaga privasi, diet yang tidak adekuat.

G.     Sistem Integumen

·         Gangguan integritas kulit berhubungan dengan

- Keterbatasan mobilisasi

- Tekanan permukan kulit

- Gaya gesek  pada permukaan kulit..

III.                 PERENCANAAN

A.                             Sistem Muskuloskeletal

-    Mempertahankan fungsi muskuloskeltal normal

-          rom normal pada semua sendi

-          kekuatan dan masa otot normal

-          berpartisipasi aktif dalam aktivitas dl.

Intervensi :

-          buat jadwal latihan ROM aktiv, pasiv dan isotonik.

-          Anjurkan aktif untk berpartisipasi aktivitas selfcare

-          Posisi bodyaligment yang baik.

-          ambulasi klien jika mampu atau Bantu berdiri di sisi tt.

B.                              Sistem kardiovaskuler

Ggn kardiovaskuler minimal, ditandai dengan: vital sign standaraliran balik vena adekuat (tidak ada edema,  nyeri, peradangan, distensi vena, perubahn kulit)

      intervensi :

-          monitor vital sign

-          ajarkan klien bagaimana dan kapan boleh valsava maneuver.

-          Pakai stoking jika mungkin

-          Tinggikan kaki kurang lebih 20 menit setiap hari.

-          Kaji kulit pada area tertekan

-          Lihat dan Tambahkan juga intervensi pada system musculoskeletal

 

C.                              Sistem pernafasan

Mempertahankan fungsi pernafasan normal ditandai dengan bunyi nafas bersih selama auskultasi, ekspansi dada normal, tidak ada nyeri dada, demam, pergerakan otot dada emboli dan atelektasis.

Intervensi:

-          kaji bunyi nafas dan ekspansi dada setiap 8 jam

-          ajarkan klien nafas dalam dan batuk efektif

-          rubah posisi setiap 2 jam, ambulasi jika mungkin dan  dan tempatkan di kursi.

-          Latihan nafas diagfragma abdominal.

D.                             Sistem Nutrisi dan Cairan

Mempertahankan pola nutrisi dan cairan adekuat BB normal, turgor kulit adekuat, I & O seimbang, nilai serum protein normal

Intervensi:

-          monitor BB, turgor jeringan, I & O cairan, nilai serum protein.

-          Idem eliminasi

E.                              Pola eliminasi

Pola eliminasi normal ditandai output urin tidak kurang 1500 ml, Bj urin 1 – 1,025 urin asam. Tidak ada tanda retensi / infeksi urin.

Feses berbentuk dan lunak, Bab tidak lebih 2 – 3 hari.

Intervensi:

-          Monitor warna, BJ Jumlah keasaman urin, warna dan karakteristik feses, frekuensi defekasi.

-          Diet : peningkatan protein, kalori, serat.

-          Suplemen vitamin dan mineral

-          Suplemen parentral dan enteral

-          Ambulasi dini dan latihan rom

IV.     EVALUASI

Dilakukan dengan cara mengumpukan data ualang estela dilakukan implementasi dan data tersebut dibandingkan dengan tujuan.

1.      Kerusakan mobilasasi, fisik berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tenang

tehnik-tehnik meningkatkan fungsi ekstremitas bawah dan atas.

Batasan karakteristik :

·         Mampu untuk bergerak untuk maksud tertentu dalam lingkunganya seperti mobilisasi ditempat tidur, ambulasi.

·         Keterbatasan menggerakkna sendi-sendi

·         Adanya keterbatasan aktivitas

·         Malas untuk bergerak.

Rencana intervensi

1. Kaji faktor penyebab (trama, prosedur pembedahan, penyakit-penyakit yang menimbulkan kecacatan.
2. Tingkatkan gerakan dan mobilitas secara optimal

a. meningkatkan mobilisasi ekstremitas.

-  Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) frekuensi tergantung kondisi individu.

• pada ekstremitas sehat minmal 4 kali/hari jika mungkin.
• Lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit àlakukan secara berlahan untuk mencegah terjafinya regangan pada sendi.
• Selama latihan perhatikan toleransi nyeri.
• Untuk ROM pasif posisi telentang paling efektif. Bila mampu secara aktif dapat dilakukan dengan duduk.
• Lakukan setiap hari dan coba menggabungkan dengan aktvitas lain.

-          topang ekstremitas untuk mencegah atau mengurangi bengkak.

-          obati nyeri jika diperlukan, khususnya sebelu aktivitas.

-          gunakan kompres dingin untuk mengurangi nyeri, peradangan dan bengkak.

-          motivasi klien untuk melakukan latihan bagi sendi.

      b.  Posisikan klien pada posisi fisiologis untuk mencegah komplikasi.

-          gunakan papan kaki

-          Hindari duduk atau berbaring dalam posisi sama pada waktu yang lama

-          Ubah posisi setiap 2 – 4 jam

-          Gunakan bantal kecil /tidak sama sekali bila klien dalam posisi semi fowler.

c.       pertahankan posisi tubuh yang benar bila menggunakan alat-alat mekanik.

Ø  Traksi

-          kaji posisi yang benar antara traksi dan tulang.

-          Observasi jumlah beban dan posisi yang benar.

-          Biarkan beban tergantung dengan bebas (tanpa selimut atau sprei).

-          Kaji perubahan sirkulasi : periksa kualitas nadi, suhu kulit, warna ekstremitas, dan CR (bak bila < 2 detik)

-          Kaji adanya perubahan sirkulasi (kesemutan, nyeri, rasa mati)

-          Kaji adanya perubahan mobilisasi (kemampuan untuk fleksi, ekstensi)

-          Kaji tanda iritasi kulit ( kemerahan, lecet, pucat)

-          Kaji daerah pen skeletal traksi dari kelonggaran, peradangan, ulserasi, dan pengeluaran cairan.

-          Bersihkan tempat penusukan pen.

Gips

-          Kaji ketepatan balutan (jangan terlalu longgar dan kencang).

-          Kaji sirkulasi daerah yang terbalut setiap 2 jam sekali. (warna dan suhu kulit, kualitas nadi, CR)

-          Kaji perubahan sensasi pada ekstremitas setiap 2 jam (kesemutan, nyeri)

-          Kaji gerakan-gerakan sendi

-          Kaji adanya iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri pada balutan)

-          Hindari adanay benda yang tajam masuk dalam balutan.

-          Latih sendi yang ada dibawah dan atas balutan jika memungkinkan (jari kaki dan tangan setiap 2 jam)

-          Bantu dalam melakukan latihan yang disarankan dan latihan isometrik terhadap otot yang ditutup gips.

-          Pertahankan ekstremitas dalam keadaan ditinggikan setelah pemasangan gips untuk mengurangi bengkak.

d.      Berikan mobilisasi secara bertahap.

-          bantu klien untuk duduk secara berlahan

-          biarkan klien untuk menjuntaikan kaki pada tepi tt untuk beberapa menit sebelum berdiri.

-          Selama 15 menit, 3 x sehari merupakan waktu klien untuk turun dari tempat tidur.

-          Tingkatkan ke ambulasi, dengan atau tanpa bantuan alat.

-          Jika tidak mampu untuk berjalan, bantu klien untuk pindah dari tempat tidur ke kursi atau kursi roda.

-          Motivasi klien untuk ambulai, minimal 3 kali sehari bila klien belum siap.

-          Naikkan jarak yang harus ditempuh secara bertahap.

3. Berikan penyuluhan kesehatan

-          ajarkan metode untuk pindah dari tempat tidur ke kursi roda atau posisi berdiri

-          ajarkan ambulasi dengan peralatan yang ada.

-          Ajarkan menaiki tangga jika memngkinkan.

-          Observasi komplikasi mobilisasi (Plebitis, luka tekan, infeksi setelah pembedahan, penurunan neurovaskuler).

  

2.  Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi. Ditandai dengan

Rencana intervensi :

1. kaji tingkat immobilisasi klien
2. tingkatkan latihan gerak sendi
3. tingkatkan sirkulasi yang optimal jika berada di tempat tidur.

-          buat jadwal perubahan posisi ( 30 sampai dengan 2 jam)

-          gunakan bantal atau busa pada bagian tubuh yang beresio tinggi

-          pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan gesekan

-          batasi  posisi semi fowler hanya 30 menit sekali.

4. ganjal kaki dengan papan kaki untuk mencegah terjadinya footdrop
5. tingkatkan sirkulasi dalam posisi duduk

-    batasi waktu duduk untuk ndividu yang beresiko terhadap ulkus.

-    Instruksikan individuuntuk mengangkat sendiri dengan menggunakan tangan kursi roda setiap 10 menit jika mungkin, atau bangkit dari tempat duduk setiap 1 jam.

-    Jangan naikkan kaki jika tidak dtpang, untuk mengurangi tekanan disekitar iskhium tuberosa.

6. Berikan penyuluhan penyuluhan tentang : tehnik pencegahan terjadinya ggn integritas kulit, Alat-alat penghilang tekanan untuk immobilisasi permanen.