i. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
1.
Nama :
2.
alamat :
3.
umur :
4.
jenis
kelamin :
5.
tingkat
pendidikan :
B.
Riwayat
keperawatan
a.
Keluhan Utama :
Nyeri
b.
Lokasi nyeri
·
Tanyakan daerah-daerah yang mengalami nyeri
(supervisial/cutanius atau viseral)
·
Dokumentasikan lokasi nyeriagunakan
anatomi landmark dan istilah deskriptif. Pernyataan “nyeri berlokasi di perut
kuadran kanan atas” lebih spesifik daripada “klien mengatakan nyeri perut”.
c. Tingkat keparahan (intensitas) nyeri
·
Indiktor
à apa yang diungkapkan klien
·
Cara
mengukur :
o
Scala
deskriptif verbal (VDS) berupa sebuah garis dengan tiga sampai lima kata
deskriptor dengan jarak sama disepanjang garis. Deskriptor diatur dari tidak
ada nyeri sampai nyeri tak tertahankan.
o
Skala
angka (NRS) mungkin digunakan sebagai ganti kata descriptor. Dalam hal ini
klien menilai nyeri pada suatu skala 0-10. Skala pengukuran ini untuk menilai
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi pembebasan nyeri.
o
Face rating
scale ( Wong & Baker 1988) : Dengan menggunakan skala mimik wajah. Skala
ini terdiri dari enam gambar wajah karton yg berkisar antara wajah senyum, Makin
bertambah wajah sedikit bahagia, sampai pada akhirnya wajah berlinang air mata
(nyeri hebat). Digunakan pada buta huruf, kesulitan verbal, lansia, kesulian
memberikan nilai dan anak-anak.
d. Kualitas
·
Yang sering klien menggambarkan nyeri seperti rasa
tertusuk, disayat pisau, terbakar.
·
Pengkajian akan lebih akurat jika pasien dapat
menggambarkan sensasi dengan diberi pertanyaan terbuka. Contoh “ceritakan
seperti apa nyeri yang anda rasakan…?” ketika pasien tidak dapat menggambarkan
nyerinya, perawat dapat membantu dengan terminologi deskriptif nyeri.
e. Karakteristik nyeri
- Kapan nyeri dimulai….? berapa lama
nyeri berlangsung…? apakah nyeri terjadi pada waktu tertentu setiap hari…?
berapa sering nyeri berulang…?
f.
Pola nyeri
·
Perawat harus menanyakan aktifitas yang
menyebabkan nyeri, seperti pergerakan fisik, minum kopi, saat BAK.
·
Perawat juga harus meminta untuk menunjukan aksi
yang menyebabkan respon nyeri yang hebat, seperti batuk, berubah posisi.
·
Kapan,
lama, interval, kontinu / hilang timbul.
f. Faktor - faktor yang mempengaruhi nyeri
·
Hal
ini berguna untuk mengetahui apakah klien mempunyai cara yang efektif untuk
membebaskan nyeri, seperti mengubah posisi, melaksanakan ritual keagamaan, lompatan,
mengayun-ayun, menggosok, makan, meditasi, kompres panas atau dingin.
g.
Gejala yang menyertai
·
Gejala yang sering menyertai dengan nyeri
(muntah, sakit kepala, pusing,keinginan untuk BAK,kontipasi dan gelisah.
·
Beberapa tipe nyeri dapat diperkirakan
gejala-gejala yang menyertainya.Ex: gejala nyeri rectum yang berat sering
disebabkan oleh konstipasi.Nyeri inflamasi kandung kemih atau batu ginjal
sering menyebabkan mual dan muntah.
h. Faktor presipitasi
·
Pencetus
timbulnya nyeri ( lingkungan, fisik, emosi).
i.
Efek
nyeri pada kien
a. Tanda dan gejala fisik
a. Tanda dan gejala fisik
STIMULASI SIMPATIS
(ringan s.d moderat) à supervisial
|
STIMULASI PARASIMPATIS
(organ viseral)
|
|
|
b. Psikologi
·
Suara
(Merintih, Menangis, Menarik napas, Mendengkur)
·
Ekpresi
wajah ( Meringis, Menggigitkan gigi, Dahi berkerut, Menutup / membuka
mata atau mulut, Menggigit
bibir)
·
Pergerakan
tubuh (Kegelisahan, Mondar – mandir, Gerakan menggosok,Melindungi
·
bagian
tubuh, Imobilisasi, Otot tegang,
·
Interaksi
sosial (Menghindari percakapan, Terfokus aktifitas untuk $ nyeri,
·
Menghilangkan
kontak social, Disorentasi waktu)
c. Aktifitas sehari- hari
·
Kurang berpartisipasi dalam aktifitas rutin
·
Mengganggu tidur
·
Sering terbangun malam hari & sulit tidur
lagi
·
Mengganggu personal higiene
·
Merusak
kemampuan hubungan sex secara normal
·
Gangguan kemampuan untuk bekerja
·
Gangguan terhadap aktivitas sosial
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas b.d nyeri yg tidak berkurang,
pengalaman tidak mampu kontrol dan antisipasi nyeri.
2. Nyeri akut b/d
§ Injuri / trauma
§
Penurunan
suplai darah kejaringan
§
Proses
normal pada kelahiran
3. Nyeri
kronis b/d
§
jaringan
parut
§
Kontrol
nyeri yang tidak adekuat
4. Keputusasaan
b/d nyeri kanker
5. Koping individu tidak efektif b/d nyeri
kronik, nyeri yg sering kambuh, support sistem tidak adekuat.
6. Kerusakan
mobilitas fisik b/d nyeri muskuloskeletal, nyeri pembedahan.
7. Resiko injuri b/d penurunan persepsi nyeri
8. Kurang pengetahuan (cara mengontrol nyeri)
s.d tidak menerima informasi ttg cara mengontrol nyeri.
9. Gangguan pola tidur B.d meningkatnya
intensitas nyeri (derajat) pada malam hari
10. Bersihan jalan nafas tidak efektif B.d
·
Nyeri
dada saat batuk
·
Nyeri
post oprasi insisi dada
III. PERENCANAAN
Tujuan
Tujuan tergantung dari diagnosa yg
teridentifikasi, namun secara umum :
1.
Menyatakan perasaan bahagia dan nyaman
2.
Memelihara kemampuan perawatan diri
3.
Memelihara
kelayakan fungsi fisik dan psikis
4.
Menghilangkan faktor – faktor yang menimbulkan nyeri
5.
Menggunakan
terapis yang diberikan rumah secara aman
Rencana Intervensi
A. Non Farmakologi
1. Intervensi fisik
Tujuan
–
Memberikan
kenyamanan
–
Memperbaiki
disfungsi fisik
–
Berhubungan
dengan respon fisiologis
–
Menurunkan
ketakutan karena pembatasan gerak
Yang termasuk dalam pemberian intervensi fisik
a. Stimulasi
Kulit
ü
Merupakan pengalihan fokus perhatian individu
melalui stimulus taktile
ü
Yang termasuk jenis stimulasi kulit masase, kompres
hangat/dingin, accupressure
ü
Dilakukan di area nyeri, bagian distal, proximal
atau pada sisi yang berlawanan daerah nyeri
b. Imobilisasi
Ø Pembatasan
gerak pada bagian tubuh yang nyeri
Ø Efek
samping : dapat terjadi kontraktur, atropi otot, masalah kardiovaskuler
Ø Pemenuhan kebutuhan ADL – nya harus
dibantu
2. Intervensi Cognitif –
Behafior
à Yang paling sering dilakukan distraksi dan relaksasi
a. Distraksi
ü
Tehnik ini mengalihkan perhatian klien dari rasa
nyeri dengan berfokus pada apa yang disenangi pasien
ü
Macam – macam terapi distraksi
a.
Visual distraction à membaca, menonton TV,
guide imagery
b.
Auditory distraction à mendengar musik,
cerita lucu
c.
Tactile distraction à memegang, menekan,
memanjat, bernapas ritmik
dan lambat).
d.
Intelectual distraction à bermain puzzel, kartu,
melaksanakan hobi
(menulis
cerita)
3. Relaksasi
a. meditasi
b. Yoga
c. Bernafas ritmik dan lambat.
1.
Irama lambat
A
Tarik nafas dalam lewat hidung & keluarkan
lewat mulut
A
Intruksikan untuk nafas exstra jika diperlukan
2. Pernafasan “ He
– Who “
A
Mengambil nafas dalam
A
Tarik nafas dan menyebut “ he “
A
Hembuskan nafas dan menyebut “ who “
A
Frekuensi
dapat ditingkatkan jika nyeri meningkat ( jangan > 40x/ mnt )
3. Pernafasan
denyut jantung
A Bernafas
lambat dan dalam
A Menghitung
nadi pergelangan
A Tarik
nafas pada hitungan denyut nadi ke-2 & keluarkan pada denyut nadi ke-3
B.
Farmakologi
Kolaborasi Pemberian obat penurunan rasa nyeri
(analgsik)
IV. evaluasi
Dilakukan dengan cara mengumpulkan data ulang setelah melakukan
implementasi dan data tersebut dibandingkan dengan tujuan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar