IMPLIKASI DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL DI MASA MENDATANG

       Pengertian

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ” Hand Out Aspek Legal & Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri).

2.2       Masalah-Masalah “Etik Keperawatan” di Indonesia

1)      Dasar-dasar moral makin memudar

Etik profesi kedokteran dan keperawatan seharusnya diajarkan kepada generasi muda sedini mungkin dengan contoh-contoh dari generasi yang lebih tua dan contoh-contoh yang ada di masyarakat. Dengan demikian maka para perawat dari generasi yang muda lebih memahami mana perilaku yang etik dan tidak etik.

2)      Dasar dan sendi-sendi agama

Landasan moral dan etik yang paling kuat dan mendasar adalah agama. Hal tersebut akan melanda Indonesia karena dalam era komunikasi dan transportasi modern saat ini, informasi, budaya dan perilaku hidup global dengan mudah dilihat dan disaksikan serta ditiru oleh para generasi muda kita, maka agama merupakan landasan yang harus dipertahankan dalam masalah etik keperawatan.

3)      Perkembangan ilmu, penelitian dan teknologi kedokteran serta keperawatan berkembang pesat.

3

Sehingga nilai-nilai etik yang lama kadang tidak mungkin dapat diterapkan pada masa sekarang. Nilai etik dan moral dianggap menghambat kemajuan ilmu dan teknologi, mereka mengagung-agungkan ilmu dan teknologi untuk menguasai manusia lain dan semesta alam.

4)      Dokter dan perawat tidak mungkin menguasai semua kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran dan keperawatan yang berkembang pesat. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peminatan khusus, spesialisasi atau sub spesialisasi dan penggunaan alat khusus yang canggih, sehingga seorang dokter atau perawat lupa bahwa seorang klien adalah manusia yang secara jasmani-rohani-sosio-ekonomi dan kultural yang merupakan satu kesatuan. Klien dianggap sebagai obyek yang terdiri dari bagian yang terpisah.

5)      Globalisasi yang ditandai dengan persaingan dan perang ekonomi segala bidang

Rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan telah berubah orientasinya, dari kegiatan sosial menjadi kegiatan sosio-ekonomi, dan kemudian akan mengarah ke kegiatan bisnis dalam industri kesehatan.

Industri farmasi, laboratorium medik dan industri peralatan kedokteran secara efektif dan efisien memanfaatkan mitranya yang potensial untuk menjual jasa dan produknya kepada klien.

6)      Berbagai kemajuan dan perkembangan masyarakat sebagai pengguna jasa kesehatan

a)      Kesadaran masyarakat dan klien mengenai hak-haknya di bidang kedokteran dan pelayanan kesehatan makin meningkat, sehingga mereka lebih peka dan lebih kritis untuk menuntut haknya.

b)      Tingkat kesejahteraan dan ekonomi masyarakat yang meningkat, memungkinkan mereka menuntut perawatan yang lebih baik.

c)      Kesenjangan ekonomi yang melebar, ada perawatan bagi mereka yang ekonomi lemah dan ada pelayanan bagi mereka yang mampu. Mereka yang tidak mampu, menuntut haknya untuk mendapatkan pelayanan dan perawatan yang sama dengan mereka yang mampu.

d)     Teknologi komunikasi dan informasi makin canggih, teknologi banyak menggantikan tenaga manusia, sehingga masyarakat dapat menggunakan jasa “internet” dan “telemedicine” yang memungkinkan klien menjadi lebih tahu tentang penyakitnya dari pada dokter atau perawatnya.

7)      Perubahan-perubahan yang terjadi di dalam masyarakat perawat sendiri :

a)            Kurangnya tenaga perawat, akan menimbulkan kompetisi para pengguna jaa keperawatan, baik kompetisi yang sehat maupun yang tidak sehat, hubungan antar sejawat mengendor.

b)            Masuknya perawat asing dan perawat lulusan luar negeri yang mempunyai latar belakang pendidikan dan budaya yang berbeda, akan menambah ketatnya kompetisi antar perawat.

8)      Asuransi kesehatan makin dirasakan sebagai kebutuhan, baik oleh pemberi jasa keperawatan maupun oleh masyarakat. Hubungan langsung dokter atau perawat tetap – klien berubah menjadi hubungan dokter atau perawat – perusahaan asuransi – klien. Hubungan dokter atau perawat – perusahaan asuransi merupakan hubungan bisnis, demikian pula hubungan antara klien dengan perusahaan asuransi. Dengan demikian meskipun tidak langsung hubungan antara dokter dan klien menjadi hubungan bisnis.

9)      Meningkatnya kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh dan membela hak-haknya dalam perawatan kesehatan. Setiap tindakan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter atau perawat meskipun kecil tetap mempunyai resiko timbulnya efek samping atau komplikasi. Resiko yang terjadi seringkali dianggap suatu kelalaian yang dapat dituntut secara pidana maupun perdata sebagai malpraktik oleh klien dan pengacaranya.

2.3       Format Jenis Catatan

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :

1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan

4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

2.4       Indikator Malpractice-Negligence

Perawat profesional di masa mendatang di hadapan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya setiap intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien, harus dihindarkan terjadinya kesalahan-kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan proses keperawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar. Karena kesalahan sekecil apapun yang dilakukan oleh seorang perawat profesional akan berdampak terhadap “citra keperawatan” secara keseluruhan dan dimintai pertanggung jawaban dan tanggung gugat oleh konsumen (klien). Indikator malpractice-negligence dalam praktik keperawatan profesional meliputi:

1)      Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.

2)      Perawat tidak melaksanakan tugas yang diemban.

3)      Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan kepada klien.

4)      Perlukaan atau kecacatan disebabkan oleh tindakan “negligence” perawat: baik negligence comission (kesalahan dalam melakukan tindakan) maupun ommision (lupa atau lalai).

·         E = Education

Dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan di masa depan, perawat harus mempunyai komitmen yang tinggi terhadap profesi dengan jalan secara terus menerus menambah ilmu melalui pendidikan formal atau informal, sampai pada suatu keahlian tertentu.

Pengembangan pelayanan keperawatan yang paling efektif harus didasarkan pada hasil temuan-temuan ilmiah yang dapat diuji ke- “sahih”annya. Keadaan tersebut menuntut perawat untuk dapat melakukan penelitian-penelitian keperawatan. Oleh karena itu bekal yang paling utama untuk mempersiapkan di masa mendatang adalah penguasaan tentang metodologi penelitian keperawatan. Implikasinya bahwa setiap jenjang pendidikan tinggi keperawatan (DIII/S1) lulusannya harus melaksanakan riset keperawatan. Disini dituntut oleh semua pihak, khususnya pengelola pendidikan tinggi keperawatan mampu membekali riset keperawatan kepada mahasiswanya, sebagai tanggung jawab moral dan profesional.

Sedangkan karakteristik “Nurse Millenium” yang diharapkan adalah :

C = Career                               Specialist – Education – Management

A = Activity                            Understanding – Value – Integration

R = Role                                  Recognition – Respect – Partnership

E = Enhancement                    Extension – Independence – Reward

Keterangan

·         C = Career

Dimasa depan perawat dalam memberikan asuhan kepada klien, harus mempunyai dasar pendidikan dan keahlian yang memadai, karena dengan keahlian dan dasar pendidikan yang tinggi sebagai indkator jaminan kualitas layanan kepada konsumen dan menghindarkan dari kesalahan-kesalahan yang fatal. Perawat juga dituntut untuk menguasai tentang konsep manajemen secara keseluruhan, khususnya manajemen keperawatan. Di masa depan, bukanlah sesuatu yang aneh apabila seorang perawat menduduki jabatan sebagak “top manager” di sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, misalnya sebagai direktur Rumah Sakit, Kepala Dinas Kesehatan, dan bahkan sebagai Menteri Kesehatan. Untuk mencapai karier tersebut, maka perawat harus terus bekerja keras. Seperti pepatah mengatakan “Journey of thousand miles, can be begun with a single step” dan “mimpi akan menjadi indah kalau kita mengejarnya, tetapi akan sia-sia kalau kita hanya mengharapkannya”.

·         A = Activity

Perawat harus memahami tentang semua tindakan yang dilakukan, baik dari segi keilmuan maupun etik dan moral keperawatan. Hal ini sesuai dengan tuntutan masa depan akan pelaksanaan pelayanan keperawatan yang profesional.

·         R = Role

Dalam melaksanakan perannya di masa depan, perawat dituntut mampu bekerjasama dengan profesi lain. Oleh karena itu perawat harus dapat membedakan peran yang dimaksudkan.

·         E = Enhancement

Prinsip utama asuhan keperawatan adalah pengembangan diri secara terus menerus sering dengan perkembangan jaman yang dinamis, berubah setiap saat. Perawat dituntut untuk menunjukkan independensi dalam memberikan asuhan dan tumbuhnya rasa percaya diri yang tinggi. Hal ini bisa ditempuh dengan mempersiapkan dan membekali diri yang baik yang berhubungan dengan penghargaan, memang dipandang kurang layak standar pemberian gaji bagi perawat di pelayanan, khususnya yang berhubungan dengan insentif layanan bagi perawat yang bekerja di instansi pemerintah. Maka di masa depan perlu diperjuangkan dan ditata tentang sistem pemberian penghargaan khususnya berupa jasa pelayanan.

2.5       Implikasi Legal Dan Etis Dalam Dokumentasi

Dokumentasi proses keperawatan bila dlihat dari kegiatannya banyak membuang waktu hanya untuk pencatatan dan penulisan. Tetapi dalam pelaksanaan tidak demikian bila dokumentasi memenuhi syarat standar dokumentasi yang benar. Ditunjukkan dalam penelitian bahwa setiap shift perawat membutuhkan waktu kurang lebih 35 – 140 menit untuk kegiatan dokumentasi. Ini sangat berat dilaksanakan bila pasien yang ada jumlahnya besar sehingga kemungkinan penanganan masalah pasien terabaikan. Di negara dengan profesi sudah maju, tidak menerapkan sistem kalsik lagi. Bahkan titik beratnya mengacu pada dokumentasi yang maju dengan menggunakan sistem komputer sesuai ketentuan yang ada.

Pelaksanaan penerapan dokumentasi perawatan saat ini masih belum dapat diterima dikalangan tim medis atau tim kesehatan lainnya. Dalam kesehariannya, seorang dokter mencari informasi data pasien dari perawat melalui oral atau lisan. Hal ini sangat perlu bila sewaktu-waktu ada masalah lain yang berkaitan dengan aspek legal. Dan untuk menghindari masalah ini dibuat sistem dokumentasi yang efektif serta adanya penerapan secara langsung di klinik.

2.6       Implikasi Hukum dalam Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat dijadikan bukti dalam persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut dapat memberikan catatan secara singkat tentang perawatan kesehatan pasien. Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka sangat diperlukan aturan pencatatan sebagai berikut :

1.      Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang kemungkinan melibatkan para perawat. Unsur ini penting dari semua gugatan hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang menggugat perawat.

2.      Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, dengan jalan

-          Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk keperawatan lebih lanjut.

-          Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap giliran jaga.

-          Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien terutama kemunduran atau hasil yang diharapkan.

3.      Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan.

4.      Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. Data yang relevan harus mencangkup riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa perawatan, rencana dan intervensi perawatan, serta evaluasinya.

5.      Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti : pasca operasi, pasien yang memerlukan perawatan intensif dan pasien yang mengalami infeksi berat. Hal ini berguna untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau gugatan kepada perawat karena kelalaiannya.

Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan dengan aspek pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukum terhadap status atau kondisi pasien. Artinya, gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Misalnya: peristiwa kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kebakaran atau trauma dan penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk beracun. Di samping itu, gugatan tidak hanya menyangkut gangguan fisik. Korban kejahatan dan korban akibat kelalaian petugas kesehatan pun dapat diajukan ke pengadilan baik itu perdata atau pidana, tergantung kondisi penggugat.

Contoh tuntutan pidana :

Tuntutan pidana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada pemeriksaan dalam alat kelamin (genetalia) dapat diajukan sebagai bukti dalam persidangan.
Contoh tuntutan perdata :

Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan kompor di rumahnya kemudian menggugat pabrik kompor. Catatan di ruang gawat darurat tentang luka bakar tersebut diakui sebagai bukti selama persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka bakar.

Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

-          Legal (sah). Disahkan secara hukum.

-          Kesalahan. Kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang.

-          Kelalaian. Kegagalan menjalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang melampaui batas standar perawatan yang ditetapkan oleh hukum).

-          Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar perawatan yang harus dijalankan oleh seorang profesional.

-          Standar perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus dipatuhi oleh seorang perawat profesional.

-          Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar.

-          Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.

-          Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang.

-          Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukkan sejumlah uang sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita penggugat.

-          Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

2.7       Isu Legal Dan Standar Praktik

Dalam praktiknya, dokumentasi ini belum dilaksanakan secara penuh, untuk memenuhi beberapa standar profesi yang telah ditetapkan. Menurut ANA, dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan, standar dokumentasi mencakup data pengkajian yang relevan, diagnosa, tujuan yang terukur, rencana keperawatan, rspons klien, perbaikan diagnosa dari hasil dan rencana keperawatan. Sedang menurut JCAHO standar yang dipakai meliputi : standar pengkajian awal, pengkajian ulang, diagnosa keperawatan klien dan kebutuhan, rencana intervensi, asuhan keperawatan yang dilakukan, respons pasien terhadap tindakan dan kemampuan untuk mengelola serta berkesinambungan terhadap kebutuhan keperawatan.

Sebagai wujud kelegalan catatan perawatan maka dalam penulisannya terus memenuhi syarat yaitu dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan menggunakan cairan penghapus. Komentar atau kriteria tentang klien maupun tim kesehatan lainnya, betulkan segera bila ada kesalahan. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat ruangan kosong pada catatan perawatan, tulis dengan tinta jelas. Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu klarifikasi. Catat apa yang dikerjakan sendiri, hindari kalimat umum seperti keadaan tidak berubah, bertambah baik. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam atau tanggal) dan akhiri dengan tanda tangan.

Kriteria tersebut di atas digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar. Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum bisa dianggap sempurna dan fungsi sebagai aspek legal belum bisa dijadikan ukuran. Di samping itu, ada beberapa situasi yang bisa memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan, yaitu :

-          Kesalahan administrasi pengobatan.

-          Kelemahan dalam supervisi diagnosa secara adekuat dan penggunaan alat.

-          Kelalaian dalam mengangkut/mencek benda asing setelah operasi.

-          Mengakibatkan klien mengancam luka

-          Pemberhentian obat oleh perawat.

-          Tidak memperhatikan teknik anti septik yang diharuskan.

-          Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Kecerobohan perawat juga menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam dokumentasi, mengingat dapat memudahkan dijadikan tuntutan atau tuduhan. Tetapi, tidak semua kecerobohan akan mudah dituntut, melainkan sebelumnya diidentifikasi lebih dahulu sejauh mana kecerobohan tersebut. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan dikenakan, yaitu:

1)      Melalaikan suatu tugas. Perawat adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi sebagai pendidik, pelaksana, pengelola dan peneliti dalam memberikan pelayanan keperawatan pada individu, keluarga dan masyarakat. Tuntutan dapat dijatuhkan bila peran di atas tidak dijalankan dengan sepenuhnya (lalai) karena telah menunjukkan suatu kecerobohan dalam tugas. Contohnya “perawat lupa melakukan pemantauan cairan tiap 6 jam sehingga pasien mengalami syok dan akhirnya meninggal”.

2)      Tidak memenuhi standar praktik keperawatan. Standar keperawatan telah ditentukan oleh organisasi keperawatan atau dewan keperawatan. Mereka menata aturan atau batasan bagi praktek keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan baik praktik keperawatan individu, kelompok, maupun rumah sakit yang bertujuan memberikan batasan pada profesi perawat tentang ruang lingkup praktik keperawatan. Contohnya : “pasien meninggal setelah diberi obat oleh perawat tanpa minta resep dari dokter”.

3)      Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera. Seseorang dikatakan ceroboh bila dalam menjalankan tindakan dapat menyebabkan kerusakan pada sistem dalam tubuh seperti adanya luka dan lain sebagainya. Contohnya “pasien mengalami luka pada rektum akibat tindakan pengeluaran feses secara manual oleh perawat”.

4)      Kerugian yang aktual (hasil lalai). Perawat dalam menjalankan perannya pada pelaksanaan tindakan, selalu berusaha memberikan kenyamanan dan rasa aman pada klien. Sangat memungkinkan dalam tindakannya tersebut berakibat merugikan secara nyata. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan kecerobohan yang memungkinkan tuduhan atau dapat dijatuhkan tuntutan. Contohnya : “pasien mengalami infeksi pada luka pasca operasi akibat kelalaian perawat yang tidak merawat luka secara teratur.

2.8       Implikasi Etik Dokumentasi

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu diperhatikan yaitu :

1.      Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya, asuhan keperawatan pasien ditunjukkan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan ini sangat kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan pada pasien, penentuan kematian, instruksi resusistasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang menghadapi kematian. Proses dokumentasi ini akan menjawab pernyataan secara jelas. Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. Menurut Curtin dan Flaherty terdapat enam model petunjuk dalam pemecahan masalah.

a.       Informasi dan latar belakang situasi.

b.      Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi.

c.       Identifikasi kebenaran, pekerjaan, otoritas dan kewibawaan.

d.      Meluruskan rencana dan tindakan.

e.       Menyamakan fakta ke dalam lingkungan sosial yang legal.

f.       Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuatan keputusan.

2.      Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain: mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal masuk, data rahasia seperti data klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi, pengobatan, percakapan pasien dengan perawat.

3.      Moral perjanjian. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian adalah etik perizinan, mencangkup:

a.       Perizinan yang tak langsung; saat pengambilan darah untuk tes, pasien langsung memberikan tangan.

b.      Perizinan langsung; pasien dengan kemauannya sendiri datang ke rumah sakit.

c.       Perizinan yang perlu pemberitahuan; pasien perlu membuat keputusan rasional sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi, maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dahulu.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan yaitu :

1.      Surat perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat, yang mencantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas, dan beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah penyakit alergi.

2.      Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta harus disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain.

3.      Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan yang telah diberikan, media apa yang digunakan dan tanggal serta waktu surat persetujuan ditandatangani.

Perizinan atau persetujuan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam pencatatan informasi mempunyai kewajiban moral, yaitu :

1.      Mengetahui kegunaan dari perizinan.

2.      Mengetahui masalah perizinan mengenai informasi.

3.      Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan. Dalam hal ini, berkaitan dengan perlindungan hak asasi manusia.

4.      Mengakui akan keadaan yang diperlukan antara perawat dengan pasien terhadap kebutuhan.

5.      Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlukan serta didapat sebagai perlindungan pasien.

2.9       Pedoman Pendokumentasian

1. Pengobatan

a). Catat waktu,rute,dosis dan respon

b). Catat obat dan respon klien

c). Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan

d). Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.

2. Dokter

a). Dokumantasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat dihubungi.Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.

b). Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan klien untuk memastikan identitas klien.

c). Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.

3. Isu formal dalam pencatatan

a). Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.

b). Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi anda.

c). Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan

d). Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif

e). Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

2.10     Manajemen Resiko

Tujuan manajemem resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000). Departemen manajemen resiko memutuskan apakah akan menginvestigasi insiden labih lanjut.

Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti apa perawat di anggap sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di cegah dan apakah ada peralatan yang harus disesuaikan. Perawat yang yakin mereka akan di pecat atau meraka akan dituntut harus mendapatkan nasihat hukum bahkan jika departemen manajemen resiko memebebaskan perawat dari tanggung jawab ,klien atau keluarga klien dapat mengajukan tuntutan. Namun penuntut harus membuktikan bahwa insiden terjadi karena parawatan yang layak tidak dilakukan bahkan jika standar parawatan yang baik tidak terpenuhi , penuntut harus membuktikan bahwa insiden merupakan akibat lanhsung dari kegagalan dalam memenuhi strandar perawatan yang baik dan bahwa insiden tersebur menyebabkan cidera fisik, emosi atau finansial.