DOKUMENTASI KEPERAWATAN SECARA KOMPUTERISASI

2.1. Pengertian

           Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan system computer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses kelaboratorium radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, Seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.

           Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap,(Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

             Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesionalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/), perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangnya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.

2.2. Manfaat Dokumentasi Keperawatan secara Komputerisasi

           Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).

Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :

- Penghematanbiayadaripenggunaankertasuntukpencatatan

- Tidakperlugudang yang besardalampenyimpananarsip

- Penyimpanan data (Record )pasienmenjadilebih lama

- HER yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggungjawabkan

- Membantudalammencariinformasi yang cepatsehinggadapatmembantudalampengambilankeputusan yang cepatjuga.

- Meningkatkan produktivitas bekerja

- Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui

b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan

c. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi

2.3. Kelemahan Dokumentasi Keperawatan secara Komputerisasi

·         Data privacy tidak tersimpan dengan baik

·         Sering terjadi kesalahan dalam mengentri data

·         Sering terjadi kebocoran password

·         Terdapat resiko hukum

2.4. Langkah-langkah Dokumentasi secara Komputerisasi

a.      Pengkajian Keperawatan

Dalam penerapan Standar Nursing Language (SNL) berbasis TI (Teknologi Informasi) yang ada dalam sistem ini, pengkajian perawatan menggunakan 13 Divisi dari Doengoes. Tersedia pengkajian data tertutup maupun terbuka. Pada pengkajian data tertutup, perawat tinggal memilih data yang tersedia. Setelah data dipilih secara lengkap, komputerakan secara automatis menganalisa data yang telah dipilih perawat, dan memunculkan masalah sesuai data yang dipilih.

Komputer telah membantu melakukan analisis data yang dimasukanoleh perawat saat melakukan pengkajian kepada pasien. Dengan menggunakan sistem “pakar”maka perawat sedikit terkurangi bebannya dalam melakukan analisis data untuk dijadikan diagnose perawatan. Masalah yang munculpun menjadi semakin riil dan akurat, karena masalah yang dimunculkan oleh computer merupakan analisa baku.

b.      DiagnosaKeperawatan

Diagnosa Keperawatan dihasilkan dari analisa yang dilakukan oleh komputer, berdasarkan data-data yang dimasukan saat pengkajian perawatan. Komputerkan secara automatis menganalisa data yang ada dan memunculkan masalah keperawatan.

Perawat tinggal memilih etiologi yang ada disesuaikan dengan kondisi pasien. Sehingga di sinilah, peran perawat tidak bias digantkan oleh komputer, karena judgment terakhir tetap di tangan perawat. Apakah masalah yang dimunculkan oleh komputer diterima atau tidak oleh perawat.

c.       TujuanKeperawatan

Tujuan Keperawatan dalam SI Keperawatan RSU Banyumas menggunakan Nursing Outcome Clasification( NOC ). Perawat tinggal memilih Label dari NOC yang telah tersedia pada masing-masing Diagnosa Keperawatan yang ada, serta menentukan batas waktu (dalam hari) masalah diperkirakan dapat terselesaikan.

d.      IntervensiKeperawatan

Intervensi Keperawatan dalam SI Keperawatan RSU Banyumas menggunakan Nursing Intervention Clasification( NIC ) dan sama dengan membuat tujuan, perawat tinggal memilih Label NIC yang tersedia pada masing-masing Diagnosa Keperawatan.

e.       ImplementasiKeperawatan

Implementasi Keperawatan dalam SI Keperawatan menggunakan Label NIC dan aktifitas dalam NIC. Perawat tinggal mengetikkan aktifitas-aktifitas perawatan yang telah dilakukan, menambahkan jam pelaksanaan dan menuliskan pelaksana dari aktifitas tersebut.

Yang istimewa dalam sistem ini adalah implementasi yang diinputkan oleh perawat dalam dokumen asuhan keperawatan langsung diintegrasikan dengan Billing System Rumah Sakit, sehingga tidak ada double entry dalam keuangan pasien.Masing-masing tindakan perawat telah memiliki harga sendiri sendiri yang telah disahkan oleh rumah sakit, dan perawat tinggal mendokumentasikan dalam SI Keperawatan.

f.       Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan dalam SI Keperawatan RSU Banyumas, menggunakan Kriteria, Skala dan Target. Setelah perawat menentukan kriteria, skala dan target padaharipertama, makapadahariberikutnyatinggalmemilihskala yang sesuai dengan kondisi pasien.

Skala ini antara a – f, disesuaikan dengan kondisi pasien pada saat itu.